基于专家共识对不同分级脑卒中吞咽障碍患者家庭营养护理管理新模式应用研究

戴肖婷，韦金华，刘文伟

（广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁 530021）

0 引言

吞咽障碍是某类症状的总称，是口腔、食管、咽喉联合发生病变，导致患者吞咽功能失常的一类综合疾病。吞咽障碍常发生于脑卒中后，严重影响患者的正常生活，阻碍营养摄取，导致患者消瘦且情绪不佳。导致热吞咽障碍的因素较多，帕金森、黏膜病、卒中等均会导致吞咽障碍，当吞咽障碍发生后，要立即给予患者吞咽训练，同时做好营养护理管理工作。但吞咽障碍程度不同，需要的营养护理及训练方案也存在差异，因此要在护理管理前对患者吞咽障碍程度进行分级，根据患者情况实施针对性的吞咽训练。在障碍分级中，常用到蛙田饮水试验，通过对患者饮水量、有无呛咳等反应的记录，评估患者障碍级别，进而实施护理。为深入分析卒中后吞咽障碍的分级及营养护理管理，本研究对相关内容进行如下综述。

1 国内外背景

临床脑卒中发病率和致死率均较高，是神经内科常见病之一。当前在全世界致死因素中，脑血管疾病死亡率居于第二位，并且在中国目前已经成为首位致死因素[1]。据全球疾病负担报告显示，2010年共有170万人因中风死于脑卒中[2]。约51%急性脑卒中患者经历过吞咽障碍[3]，其不仅影响脑卒中患者的营养状态，对心理也造成影响。在脑卒中吞咽障碍患者中，出现营养不良情况者占比在20%～65%，同时在疾病逐渐发展过程中，发生营养不良情况的风险也会显著增加，对疾病预后产生不利影响，阻碍患者机体康复[4]。

2 脑卒中吞咽障碍患者营养管理现状

目前，卒中管理的重要项目是对吞咽障碍情况实施全面、科学的管理。美国心脏学会（American Heart Association，AHA）建议卒中患者在入院后24 h内实施系统的误吸评估[5]。其中，标准吞咽功能评估（SSA）量表能够在床旁对患者吞咽功能实施评估，并且操作方式简便，该量表可对误吸进行风险评估。功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）能够对患者经口摄食情况进行判断，具有操作简便特点，医护人员学习难度低，掌握程度好。该量表一方面能够判断患者临床表现严重情况，另一方面还可对疾病发展以及干预效果进行判断[6]。

当前，在康复医学方面，我国对吞咽功能评估已经形成多种评定方式，但是在营养管理体系方面，还未能形成同吞咽功能分级相对应的体系，进而阻碍对于吞咽障碍的多学科协作[7]。因此，2018年由《中国循证医学杂志》编辑委员会联合《Journal of Evidence-Based Medicine》编辑委员会发布的《老年患者家庭营养中国专家共识》[8]能满足对脑卒中吞咽障碍患者的分级饮食管理。

目前，在我院神经内科，对脑卒中伴有吞咽障碍患者的营养管理中仍存在诸多欠缺，护士只关注筛查出的营养不良高风险人群进行干预，未能关注出院后的营养状况。对脑卒中患者大多数停留在吞咽障碍的护理管理上。患者及其家属在护理和营养知识掌握方面较为欠缺，也在一定程度上限制对患者顺利开展家庭营养治疗。科室建立以专科护士为主导的营养干预小组（以下称之为营养小组），能更好地服务于临床。

3 脑卒中吞咽障碍患者康复训练及营养干预效果分析

目前，临床上有不少学者对研究脑卒中伴吞咽功能障碍患者常给予早期的误吸风险识别、积极的康复训练及营养辅助治疗方面，都取得了很好的临床效果。陈莉等[9]研究发现，开展家庭肠内营养干预，利用营养小组落实相关干预措施，能够有效纠正患者营养不良情况，指导患者合理补充营养，确保在病情恢复过程中能够获得充足营养，提升患者对医护人员的信任感以及满意度。程懿等[10]在2017年发表关于日本吞咽障碍老人实施家庭营养管理的新方式，其中表明在中国，老年人通常采用居家养老形式，对于在年龄逐渐增长过程所出现的吞咽进食功能异常，或是由于疾病所导致的吞咽障碍情况，在日本对于上述情况主要采取家庭营养管理方式，进而使老年人能够获得良好的居家照护，树立并落实以预防为主要目的的居家养老新保健意识，期待能够显著降低居家吞咽障碍患者疾病出现率，降低家庭在医疗方面的支出，延长其生存时间。构建多学科小组，能够将患者医院内所获得的营养支持延续至医院外，从而实施全面的营养干预。通过早期对患者实施吞咽功能判断，并建立健全吞咽障碍营养干预体系，能够为我国老年人开展居家营养方式提供依据。

4 基于《老年患者家庭营养中国专家共识(2018版)》专家共识，构建脑卒中吞咽障碍不同分级患者家庭营养护理管理新模式

对于脑卒中患者，特别是有吞咽障碍情况的患者，需要对其机体营养状态进行有效评估。脑卒中后所导致的吞咽障碍是患者发生营养不良的重要危险因素。而吞咽障碍和机体营养不良也是脑卒中常见并发症，会使患者病死率明显升高，对其生活质量产生不利影响，增加住院时间以及治疗费用，加重患者家庭经济压力。在脑卒中患者中，吞咽障碍以及营养不良均较为常见，临床有研究表明上述两种情况一般同时存在，并且其严重程度同疾病死亡率和预后密切相关，吞咽障碍以及营养不良情况越严重，患者死亡率则越高，疾病预后则越差。在脑卒中治疗中，规范化营养支持尤为重要，同时其还是提升患者生活质量的关键措施。因此，本研究项目基于《老年患者家庭营养中国专家共识（2018版）》[8]专家共识对不同分级脑卒中吞咽障碍患者采用家庭营养护理管理新模式，包括专业团队的建立以及加强（机构护理人员、家属以及陪护）专业培训，开展营养教育；对患者进行营养风险筛查，运用SSA量表评价患者饮水状况，通过FOIS量表，构建同吞咽功能分级相对应的等级饮食计划。参考“家庭营养”构建管理新模式实践于临床，并将营养管理范围由住院延伸到家庭。研究内容详见如下：

4.1 以专科护士为主导，成立专科小组。小组共由8名护士组成，其中护长1名，1名吞咽专科护士、2名康复专科护士、1名老年专科护士。通过各点击破的方式全面、综合、及时有效地与医生、吞咽言语治疗师、营养师沟通，且专注于患者的个体情况，增强方案的实用性和效果。解读脑卒中诊治指南、安排脑卒中有关内容培训、制定全面的健康宣教方案等工作交由神经内科医师；专科护士负责患者入院24 h内的吞咽功能评估（SSA评分）、NRS2002营养风险初步筛查，以及动态评估，每隔1～2周需进行再筛查与再评价。对脑卒中吞咽障碍患者进行营养评估，较为有效地评估项目是体重减轻的程度或患者出现食欲不振的情况。此外，通过膳食调查、体格检查、营养缺乏病检查和生物化学检查等方法，获得相关指标参数。在营养状态评估方面，分别从实验室指标以及人体测量数据方面开展。其中在实验室指标中又包含白蛋白、总蛋白以及血红蛋白等；在人体学测量指标中又包含腓肠肌围、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、体质指数、体重以及身高。在实施全面评估后，需将结果同营养师、主管医师讨论，制定合理的营养干预计划，并开展营养护理措施。对患者及家属进行饮食指导，针对出院患者构建随访数据库，安排专人负责登记，对于出院患者健康宣教和吞咽障碍患者家庭营养管理情况实施密切监测。吞咽言语治疗师主要是对患者吞咽功能实施全面评估，分别从仪器评估以及床旁评估两方面执行，从而掌握患者是否存在吞咽障碍情况以及吞咽障碍严重程度、类型，掌握疾病病理生理情况，依据评估结果设计康复锻炼方案以及治疗方案，通过予以吞咽障碍患者有效地干预措施，有利于恢复其吞咽功能，并指导小组护士对吞咽障碍患者的护理，降低并发症出现率，降低误吸风险，改善疾病预后情况。加强对相关人士的知识培训，包括家属及陪护，加强可能因吞咽困难导致窒息的急救技术，如海姆立克急救法。加强营养知识的宣教。

4.2 开展营养教育。专科小组护理人员共同制作有关脑卒中吞咽障碍健康宣教内容的宣传材料，并制作相应宣教视频，每周开展一次集中宣教，对患者、家属或陪护进行集体健康及营养教育。教育形式和内容因人制宜，协助患者对自身疾病有正确认识。在营养教育方面，主要有:①饮食干预：针对就餐环境、时机、用具、姿势等进行干预；②要对食物质地进行合理调整；③在食物类型选择方面需告知其宜用和忌用食物。合理对患者进行营养知识宣教，尽可能减少营养不良等情况发生。

4.3 运用标准吞咽功能评估量表（SSA）评价患者吞咽功能及饮水状况。临床上，当吞咽功能障碍患者在饮水时，极易发生误吸或呛咳情况。会导致其产生饮水恐惧感，有意识缩减饮水次数以及饮水量，使得机体水分摄入量不足，发生缺水情况。当机体出现脱水情况时，会因唾液分泌量下降以及脑功能降低而加重其吞咽障碍，对原发疾病等产生不利影响。尤其是脑梗死患者，当机体处于脱水状态时，会使得血浆黏稠度和血细胞比容升高，增加梗死程度。除非是患者存在显著禁忌证，否则需要及时发现并改善机体脱水情况。其中通过胃肠道进行补液是最为安全且有效地干预方式。一天中每人饮水量需保持在21～43 mL/kg。对每日液体出入量实施持续监测，了解其有无烦躁、眼窝凹陷、乏力、尿少以及口渴等症状。

4.4 强化营养同其他学科协作，建立合作模式。对于能够经口进食的患者，可通过对食物性状、进食姿势、进食速度等进行调整，从而顺利进食。对于无法经口进食的患者，当经口进食不安全时，实施经皮内镜胃造瘘以及X线引导下经皮胃造瘘术开展营养支持，均能获得良好效果。根据吞咽障碍不同阶段实施相应的饮食质地调整措施，通过对食物质地进行调整，从而满足患者当前吞咽以及咀嚼功能。饮食质地调整主要从食物形态、烹饪方式等方面开展。对4～6级（经口摄食功能评估量表分级）吞障障碍病人，饮食质地调整安全；3级比较安全；2级不一定安全。在脑卒中吞障患者从进食到吞咽全过程的护理管理中，护士加强关注营养的量、供给方式、食物性状、膳食合理配制等。通过FOIS量表，构建同吞咽功能分级相对应的饮食质地等级调整计划，并通过临床实践验证和评价效果。对吞咽功能实施初步分级，并及时开展家庭营养干预。不同吞咽功能分级营养管理。FOIS量表分级：

7级，不需要治疗，予简单营养教育。

6级，关注口腔清洁，指导食物选择，根据病情给予“吞咽操”[11]康复训练，简称“吞咽操”，其训练内容包括：口轮匝肌、舌运动、吞咽反射、咽喉运动、空吞咽等。进行营养教育+饮食质地调整。

5级，予“吞咽操”康复训练的同时，治疗师根据患者的吞障程度予康复训练，包括对吞咽器官开展肌肉力量训练，感官刺激、味觉刺激、冰刺激、触觉刺激。摄食训练、咳嗽训练。指导食物选择，饮食调整，吞咽时需要特殊准备和代偿。进行营养教育+饮食质地调整+训练饮食+可能肠内营养。

4级，康复训练，改变食物形状，进食单一质地的食物，经口进食＞管饲。通过容积粘度测试（V-VST）[12]评估患者摄食-吞咽功能，进行饮食调整，对于吞咽液体的浓稠度以及食团大小进行逐步增加，依据患者自身吞咽功能合理进行食物选择，进而保障患者能够从吞糊餐逐渐恢复到正常饮食，降低患者误吸的风险，保障其机体能够获得充分营养。营养教育+饮食质地调整+训练饮食+肠内营养。

3级，依赖管饲保证水分和营养，选择质地单一的食物或是液体，经口进食＜管饲，在安全指导下进行康复训练。间歇经口至食管管饲胃肠营养法（Intermittent Oro-Esophageal tube feeding，IOE），即依据患者自身饮食情况予以机体必需营养物质，在患者胃内插入营养管，利用营养管输注营养物质，并在输注结束将营养管拔除，利用频繁刺激，提升患者吞咽功能，并促使其能够与呼吸形成协调性，发挥一定防误吸作用，并且在进食前后还能够保持食管腔和咽部清洁，避免发生肺部感染。营养教育+饮食质地调整+训练饮食+肠内营养。

2级，长期管饲，最小量的尝试进食食物或液体。营养教育+肠内营养。

1级，不能经口进食，长期管饲或需要肠外营养，以维持生命为基本目的。营养教育+肠内营养+肠外营养+乐趣性进食。

综上所述，为降低误吸和营养不良的发生率，改善脑卒中吞咽障碍患者的生存质量和心理状态，恢复其吞咽功能。本项目基于《老年患者家庭营养中国专家共识（2018版）》专家共识对不同分级脑卒中吞咽障碍患者采用家庭营养护理管理新模式，参考“家庭营养”构建管理新模式实践于临床，并将营养管理范围由住院延伸到家庭。以此探讨基于《老年患者家庭营养中国专家共识（2018版）》专家共识对不同分级脑卒中吞咽障碍患者采用家庭营养护理管理新模式应用的护理效果，为临床专科护理管理模式提供新的依据。值得在临床推广并应用。