中西医结合治疗抗CASPR2抗体阳性的自身免疫性脑炎临床体会

施远菊，薛红，李若照，赵琼，宋先红

（1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院 神经内科，贵州 贵阳 550001）

1 病例简介

汪某，男，71岁，3+月前因腹泻、发热，随后出现头痛、烦躁易怒、肢软乏力、多汗、入睡困难就诊于我院，当时予完善头颅MRI提示：双侧海马及右侧丘脑脑炎？行腰椎穿刺术：脑脊液无色透明，脑压230 mmHg，脑脊液生化：脑脊液氯化物：117.3 mmol/L，脑脊液葡萄糖：2.8 mmol/L，脑脊液蛋白1.08 g/L；脑脊液常规：细胞总数：4.0×106/L，有核细胞数2×106/L；脑脊液抗酸染色：阴性；脑脊液墨汁染色：未检出新型隐球菌；脑脊液自身免疫性脑炎系列抗体：抗CASPR2 抗体IgG∶1∶1阳性，余所检抗体均阴性；血清自身免疫性脑炎系列抗体：抗CASPR2 抗体IgG∶1∶10阳性。诊断为抗CASPR2抗体阳性的自身免疫性脑炎，予静注免疫球蛋白0.4 g/（kg.d）冲击治疗，连续5 d后改用甲波尼龙琥珀酸钠80 mgqd静滴，序贯减量，经治疗后患者腹泻、头痛、发热、烦躁易怒、肢软乏力、入睡困难症状明显好转出院，出院时仍有多汗症状，予出院后口服醋酸泼尼松片40 mgqd，门诊调节剂量。10+天前患者多汗症状加重，表现为全身持续性多汗、大汗，汗出湿衣，每日需多次更换衣物，时有阵发性心悸，患者为求进一步诊治，再次就诊于我院。症见：全身持续性多汗、大汗，汗出湿衣，恶风，时有阵发性心悸，情绪焦虑，精神紧张，体倦乏力，无发热、腹痛腹泻，精神纳眠差，二便调。患者既往有“高血压、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、带状疱疹”病史，否认药物、毒物接触史，否认家族遗传病史。查体：面色欠华，精神欠佳，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

诊治经过：入院查MRI提示：同2020.8.28比较，自免性脑炎治疗恢复后改变，患者颅内未见病灶增多，原有病灶已较前缩小改善，故考虑为脑炎恢复期症状未完全缓解，并出现发焦虑状态，为巩固疗效，入院后再次先后予甲波尼龙琥珀酸钠80 mgqd静滴，序贯减量，静注人免疫球蛋白（pH4）5 g qd静滴，甲波尼龙琥珀酸钠后减量为甲泼尼龙片40 mg口服，每日一次，同时予草酸艾司西肽普兰片10 mg口服，每日一次抗焦虑治疗。但患者多汗、大汗、阵发性心悸、也不能寐症状未有缓解，故予联合中医治疗。中医诊断为汗证，属肺气虚弱，治疗以益气固表为法，方用玉屏风散加减，处方：黄芪30 g，白术15 g，防风12 g，淡附片30 g，桂枝15 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，醋五味子20 g，龙骨40 g（先煎），煅牡蛎40 g（先煎），白芍（生）20 g，麦冬20 g，北沙参30 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g，水煎服，日1剂，为加强疗效，中药内服的同时予穴位贴敷，敷贴由五倍子10 g，郁金5 g共研细末用蜂蜜调制而成，贴于膻中穴，纱布固定，每日换药一次，1周后患者汗出明显减少，阵发性心悸明显好转，继续原方法治疗1周后，患者多汗、大汗、阵发性心悸、也不能寐症状已得到控制。一个月后门诊随访，患者已无异常汗出、阵发性心悸及夜间睡眠改善，无汗出更衣现象。

2 讨论

自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎[1]。根据分布范围可分为抗神经元细胞内抗原抗体和抗神经元表面抗原抗体[2]。有学者统计了700例神经元表面抗体相关脑炎患者，其中抗CASPR2抗体相关的AE仅约占3%。而目前对于该病的发病机制尚未十分清楚，可能是通过改变CASPR2相关的细胞-细胞相互作用而致病。CASPR2是神经元电压门控钾通道复合体自身抗体的主要靶抗原，广泛侵犯周围及中枢神经系统，故临床表现多样，主要表现为：认知障碍、记忆力减退、幻觉、神经性疼痛、肌肉抽搐、痉挛等。除此之外，还可影响自主神经系统出现心跳过快、多汗、性功能障碍等临床表现，而在自主神经功能障碍中以多汗最为常见[3-4]，该患者病程中最突出的症状是多汗、大汗、夜不能寐，需多次更衣，自主神经障碍的表现明显，且多汗的症状持续时间较长，与文献报道一致。该患者在此次就诊中还有阵发心悸的症状，查心电图及心脏相关检查无异常，考虑心悸症状与自主神经功能障碍有关。该病的诊断可参考中国自身免疫性脑炎诊治专家共识，现代医学对该病的治疗主要是以免疫调节治疗为主，结合相应的对症治疗。

祖国医学中并没有“脑炎”的病名，且目前也尚未见有中西医结合治疗抗CASPR2抗体脑炎方面的报道。根据患者病程中突出的多汗、大汗症状，中医诊断为汗证，辨证为肺气虚弱。祖国医学早在几千年前就有对生理性和病理性汗出的论述，《素问·宣明五气》曰：“心为汗”，明确指出汗为心液，为心所主[5]。《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，天寒则腠理闭，气涩不行，水下留于膀胱，则为溺于与气”，阐明了生理性汗出与外界环境的关系。在病理性汗出方面，提出了多汗、寝汗、绝汗。而不同时期不同医家对汗证有不同的见解。张景岳[6]在《景岳全书·汗证》中认为：凡伤寒欲解，将汗之时，若是正气内盛，邪不能与之争，汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。汗证的病因病机复杂，多由邪客表虚，营卫不和，肺气亏虚，阴虚火旺，迫津外泄等所致。汗证的病位在卫表肌腠，其发生与肺、心、肾密切相关[7]。治疗以实者泄之，虚者补之，脱者固之，热者清之，寒者热之为原则。该患者年老，肺气亏虚，且基础疾病较多，有多年的肺心病、慢阻肺病史，病久体虚，肺气亏虚，肌表疏松，腠理不固则汗出，如明代王肯堂《证治·准绳自汗》中所说：“或肺气虚弱，不能宣行荣卫而津脱者”。治疗当以益气固表为主，选用玉屏风散加减，方中重用黄芪益气固表，白术健脾补气以实表，助黄芪培土生金[8]；佐以防风祛风走表而助黄芪固表之力，且黄芪得防风，固表而不留邪，防风得黄芪，祛邪而不伤正，取其补中寓疏，散中寓补之意；麻黄根、浮小麦、醋五味子、龙骨、煅牡蛎以止汗敛阴，且用龙骨、煅牡蛎亦有重镇安神助眠，五味子养心安神的作用；而腠理开阖失司、营卫不和是汗出的基本病机，本方中桂枝温经解肌，白芍敛阴和营，两药同用有调和营卫以加强固密腠理之功，患者有阵发性心悸，是为病久体虚，损伤心阳，心失所养所致，故本方中的桂枝亦有与炙甘草同用起到温补心阳的作用，龙骨和牡蛎不仅联合麻黄根、浮小麦、醋五味子起到止汗敛阴的作用，也有安神定悸之功；患者平素畏寒，故加淡附片助阳散寒；汗出伤阴耗液，使用麦冬、北沙参一则养阴，二则其生津之功可补充因大量汗出而耗伤的津液；佐以生姜、大枣和中，全方共奏益气固表兼敛阴止汗、安神定悸之功。同时为了加强疗效，尽早缓解患者因异常汗出带来的生活不便及情绪焦虑等不适，我们联合了中医外治的方法，予五倍子、郁金共研细末用蜂蜜调制用纱布固定贴于膻中穴，方中五倍子敛汗，郁金行气解郁，而膻中穴有治疗心痛、心悸的作用，两药共研细末贴于膻中穴不仅能止汗，对患者心悸、精神紧张亦起到了治疗作用。我们采用内服外敷的方法加强疗效，取得了不错的治疗效果[9]。此外，患者年老，肺脾亏虚，正气渐虚，抗邪无力，机体免疫力逐渐下降，故易发病，且脾为后天之本，水谷之海，气血生化之源，脾虚则血液、津液生化无源，影响汗液的产生排泄，只有在脾气强健的前提下，才能维持正常的生命活动，所以在本方中，我们重用了黄芪，不仅起到益气固表止汗的作用，黄芪性甘微温，归肺脾经，可补脾益肺，与臣药白术同用加强了健脾之功，本方标本同治，体现了祖国医学治病求本、整体观念的思想，同时现代药理学研究证实[10]黄芪有增强机体免疫力的作用，增强患者体质，从而更好地控制疾病。1个月后门诊随访，患者已无异常汗出，且阵发性心悸症状亦好转，精神紧张的症状明显减轻，恢复如常人。

病初患者临床表现为头痛、烦躁易怒、入睡困难、肢软乏力、多汗，是由CASPR2抗体侵犯其中枢神经系统、周围神经系统及自主神经系统所致，经系统免疫球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠及相应的对症治疗后，中枢及周围神经系统症状已经缓解，但自主神经系统症状持续存在，且呈不断加重的趋势，出院期间患者一直规律服用醋酸泼尼松片调节免疫，且入院后再次先后予甲波尼龙琥珀酸钠、静注人免疫球蛋白（pH4）静脉滴注治疗[11]，多汗症状未有减轻，免疫调节治疗对患者自主神经功能障碍改善不明显，患者因异常多汗、大汗、夜不能寐对生活及健康均造成了影响，且已经使其情绪焦虑、精神紧张，严重影响了日常生活，虽然该患第二次入院时焦虑症状明显，给予艾司西酞普兰口服，因考虑该类药物起效慢，需2～4周才能逐渐改善焦虑症状，且对植物神经症状如多汗、大汗不一定有效，故这时我们加用了中医治疗，结合患者舌苔脉象及病史特点，辨证施治，给患者使用中药内服联合中药穴位贴敷，采用内服外敷的方法治疗后，患者多汗、大汗、阵发性心悸、夜不能寐症状得到了控制，精神紧张症状亦明显好转[12]。患者经中西医结合治疗后取得了很好的疗效，这为我们在治疗抗CASPR2抗体阳性导致的自主神经功能障碍方面提供了一个治疗思路。

综上所述，中西医结合治疗抗CASPR2抗体阳性的自身免疫性脑炎显示出较好的疗效，尤其是自主神经功能损害方面临床疗效显著，解决了自主神经功能损害单纯西医西药疗效欠佳的问题，改善患者的临床症状。临床工作中遇到类似的病例我们应积极考虑加用中医中药的方法，但应做到辩证论治，具体问题具体分析，发挥祖国医学独特的作用，提高疗效，改善患者的生活质量。