从“顽痰”辨治糖尿病腹泻验案一则

关婷婷 杨晓晖

1 病例摘要

患者，男，54岁，2018年1月9号初诊。患者诉1年前因劳累出现腹泻，无腹痛，日行十余次，质稀，不分昼夜。现见腹泻、腹胀甚，晨起即泻，日行十余次，质稀，无腹痛。双下肢、胁肋部疼痛。舌质暗红，苔白腻，脉细涩。患者既往糖尿病4年余，规律口服降糖药，平素血糖控制在空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖4～8 mmol/L，近期偶有低血糖出现；发现糖尿病周围神经病变1年，规律口服营养神经药物。吸烟30余年，饮酒30余年，戒酒4年余。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病腹泻；中医诊断：消渴病泄泻，辨证属顽痰困脾、肾虚血瘀，治应健脾豁痰袪湿为主，佐以补肾活血。处方：胆南星12 g、姜黄12 g、半夏10 g、白芥子12 g、赤芍30 g、桑寄生12 g、木瓜12 g、狗脊10 g、苏木12 g、鸡血藤15 g、苍术12 g、茯苓15 g，7剂，每日1剂，水煎分早晚两次服用。嘱其暂停口服降糖药，规律监测血糖。

2018年1月18日二诊：停服降糖药后监测：餐前血糖波动于4.8～5.8 mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.2～9.8 mmol/L。患者述上次就诊后停用口服降糖药，未再出现低血糖反应。腹胀、腹泻稍有好转，偶有早餐后胃胀。大便质稀，4～5次/日，夜尿1～2次。处方：上方去姜黄，加肉豆蔻9 g、白扁豆12 g、马鞭草15 g、柴胡10 g、生麦芽12 g，14剂，每日1剂，水煎分早晚两次服用。

2018年2月1日三诊：血糖监测：餐前血糖波动于5.6～5.8 mmol/L，餐后2小时血糖波动于5.9～10 mmol/L。患者诉腹泻好转，隔3日腹泻一次，质稀，3～4次/日。饥饿感明显，食后胃脘部胀痛，嗳气，口中有异味。肠鸣，偶有腹痛。双下肢肌肉灼热痛，午后尤甚。夜尿2次/日。处方：上方去生麦芽、马鞭草、狗脊、胆南星，加络石藤15 g、姜黄10 g、大豆黄卷12 g、补骨脂12 g，21剂，每日1剂，水煎分早晚两次服用。

2018年2月22日四诊：血糖监测：餐前血糖波动于5.4～7.0 mmol/L，餐后2小时血糖波动于5.8～6.4 mmol/L。患者诉近几日未见腹泻，有乏力困倦感，双下肢刺痛麻木，双手部偶有疼痛，胁肋部隐痛，脾气急躁。夜尿2～3次，大便质稀，2次/日。处方：上方去半夏、苍术、木瓜、络石藤、姜黄，加牛膝15 g、蜈蚣2条、绵萆薢15 g、马鞭草20 g、桑叶12 g，21剂，每日1剂，水煎分早晚两次服用。

2018年3月15日五诊：血糖监测：餐前血糖波动于5.4～6.9 mmol/L，餐后2小时血糖波动于6.9～8.7 mmol/L。患者诉乏力困倦感较前好转，双下肢刺痛，右胁部隐痛，脾气急躁，盗汗。夜尿2次，大便质稀，2～3次/日。处方：上方去蜈蚣、绵萆薢、马鞭草、桑叶，加入旋覆花10 g包煎、全蝎10 g、桑枝12 g、马齿苋30 g，21剂，每日1剂，水煎分早晚两次服用。

2018年4月12日六诊：血糖监测：餐前血糖波动于5.1～7.6 mmol/L，餐后2小时血糖波动于6.0～8.9 mmol/L。患者诉近来已无腹泻、腹胀，大便成形，1～2次/日。双下肢刺痛、右胁肋部隐痛、乏力困倦感较前好转。仍有盗汗，双目畏光。可乘长达十余小时长途客车来京就诊，无需频繁如厕。处方：上方去白芥子、马齿苋，加入山萸肉12 g、熟地黄15 g，28剂，每日1剂，水煎分早晚两次服用。随访至今，患者病情稳定，腹泻未再复发。

2 分析与讨论

2.1 对糖尿病腹泻的认识

糖尿病腹泻是常见的糖尿病自主神经病变，以排便次数增多、粪质溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状，在糖尿病患者中的发病率为16.5%～20.0%[1]。糖尿病腹泻在临床上虽然常见，但患者往往病机错综复杂，病情迁延难愈。

糖尿病腹泻以长期慢性腹泻为主，目前认为其发病机制可能与内脏植物神经病变引起的肠道蠕动加快，以及电解质失衡、肠道激素分泌失调、胆汁酸吸收障碍、肠道菌群紊乱等相关[2]，发病机制尚未完全阐明。本病具有病情顽固、发病间歇和持续时间长等特点，每日腹泻数次到数十余次不等，其腹泻之频繁给患者身心带来了极大的痛苦和生活的不便，且易致血糖控制的不稳定[3-4]。西医学对本病的治疗在积极控制血糖基础上，辅以减缓肠道蠕动药物等对症处理[5]。国医大师吕仁和教授认为糖尿病腹泻核心病机是脾胃升降失司，论治分为三期九度，即虚损期、虚劳期、虚衰期，每期又分为早、中、晚三度论治。早期以肝气郁滞为主，中期以脾失运化、痰湿内生为主，晚期以肝胃湿热、气机逆乱为主[6-7]，治疗时多采用旋覆代赭汤加减。

2.2 从“痰”论治腹泻之实践

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治篇》云“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，首创“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，后世医家多有发挥，认为“痰饮”与脾胃关系紧密。赵荣莱教授[8]临床治验经验总结，慢性腹泻之病机不外乎为脾虚湿盛，久病累及脾肾之阳，本虚标实，虚实夹杂，以温化痰饮为法收效甚佳。胡翘武教授[9]认为腹泻多责之久稽湿浊，失于温化，悉变痰饮，留滞肠腑，治疗多以益肾温阳、逐痰化饮。刁本恕教授在辨治1例食道癌术后顽固性腹泻患者时，辨为阳气虚衰、水湿痰饮内盛之证，亦从温脾化饮之法治疗[10]。由此可见，慢性腹泻从痰论治已是不少的医家之共识。

2.3 从“顽痰”辨治糖尿病腹泻之思路

本例患者治疗顾及本虚的同时，应注重对邪实的治疗，同时强调“三因制宜”。此例患者生活于西北寒冷之地，多寒、多风，且多食肥甘厚腻之味，易生湿邪。“邪之所凑，其气必虚”，消渴本病控制不佳，脾脏受损，故又现腹泻变症。脾运失司，痰湿凝聚，日久迁延，顽痰固结，生热生瘀，痰浊凝结固于肠腑之中，故治疗应增强化痰之力，方能方随法效。

临床病证千变万化，虽有“肥人多痰湿”之说，但应结合患者饮食、居处等多方考量；其次，光怪陆离、经久难愈之病多可责于顽痰，辨证确切的前提下应以攻邪为先，邪气当下不下则易于内陷。此外，对于本虚标实之证勿急于补虚，当攻邪之余随证加减。故施治之要为消解胶结之顽痰，故以化痰祛湿之法贯穿始终。

首诊方中胆南星味苦性凉，善解风痰热滞；白芥子味辛性温，辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰之效，可散皮里膜外之寒痰。两药峻烈，相合通利顽痰之效更强，利气以通津液之路。半夏、苍术、茯苓共奏健脾燥湿化痰之效，相辅相成。木瓜祛湿通经，姜黄、赤芍、鸡血藤、苏木清热活血通络。病久及肾，桑寄生、狗脊补益肾之虚损。全方重在健脾豁痰袪湿为主，佐以少量补肾活血之品。

二诊时患者腹泻次数明显减少，提示痰湿渐去。但顽痰不易速去，故其大便仍质稀，每日4-5行，辨证仍以顽痰困脾为主证，增强化湿和胃之力，佐以调畅气机之品，恢复脾升胃降之职，以杜生痰之源。姜黄主心腹结积，下气、破血、止痛之力强，现痰湿胶结已不如前，腹胀腹泻较前缓解，恐其伤正，故方中去姜黄，加肉豆蔻、白扁豆、马鞭草、柴胡、生麦芽化湿和胃、清热解毒、活血散瘀、疏利肝气、调理气机。

三诊时患者腹泻较前明显好转，几日腹泻一次，痰湿病邪看似已去大半，但患者胃脘部偶有胀痛、嗳气、口中有异味，提示仍以湿滞气阻为主证。水湿注于肠间则发肠鸣，肌肉灼热、午后尤甚，有阴虚之嫌。治宜清化痰湿，兼补脾肾。患者腹胀为湿滞气阻而非食滞，故去生麦芽，加络石藤增强活血化瘀通达四末之效力。姜黄化瘀止痛，大豆黄卷祛湿不伤阴，补骨脂益肾健脾，全方共奏祛邪而不伤正、扶正而不助邪之效。

四诊时患者腹泻止，但乏力困倦、双下肢疼痛仍存，恐有湿邪藏匿，故以湿阻血瘀为主证，方药继以祛湿为主，加入蜈蚣增强活血化瘀、通经活络的作用。五诊时患者腹泻症状基本消失，但右胁部隐痛、性情急躁，故以肝气郁结、瘀血阻络为主证，去蜈蚣、绵萆薢、马鞭草，加入旋覆花、全蝎、马齿苋共奏疏肝理气、活血通络之效。六诊时，湿邪已去大半，为巩固疗效，以脾瘅期之脾肾虚衰、瘀血内阻为主证，故加入补益肝肾之山萸肉、熟地黄而收功。

3 思考与展望

中药降糖虽不及西药立竿见影之效，但对于糖尿病慢性并发症却大有用武之地。糖尿病腹泻顽固难治，病情复杂，病势缠绵，在传承吕老治验经验之中要敢于创新，以吕老消渴病泄泻三期九度中期之脾失运化、痰湿内生为基础，结合脾瘅之基本病机，因人、因地制宜，究病邪本质，把握“顽痰”之核心矛盾，治有主次、缓急之分，用药轻重有度，效果甚佳。故临证之时，当抓疾病之本质，用药当祛邪不伤正、扶正而不助邪，执简驭繁，方能起沉疴，愈痼疾。