要高度警惕一些常用处方药不利于心力衰竭的治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。在发达国家的成年人群中，约1%～2%患有心衰，在70岁及以上的人群中患病率升高到≥10%。心衰是一种进展性疾病，随着疾病的发展，临床症状会不断加重，甚至影响生命。一旦患上慢性心衰，其危害甚至超过了部分癌症（5年生存率）。心脏瓣膜病、高血压、冠心病、心律失常为心力衰竭常见病因。在我国冠心病、瓣膜病与高血压占到心衰病因的3/4左右。由于心力衰竭患者常合并多种疾病，需要多种药物进行治疗。然而，药物之间的相互作用以及药物的副作用，可能会诱发心力衰竭或加剧心力衰竭恶化，因此，在心力衰竭治疗过程中要高度警惕一些常用的处方药对心力衰竭本身的不良作用。

病例

孙女士，67岁，自从退休后就发现有高血压、糖尿病，刚开始由于血压在140～150/80～90mmHg，空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖10～12mmol/L，但无任何症状，故未服用任何药物。3年后的一天因感到头晕、乏力而到医院做脑MRI，显示腔隙性脑梗塞，血压180/110mmHg，随机血糖16mmol/L，糖化血红蛋白9%，低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇均高，查尿微量蛋白稍高于正常值，这才开始服药。服用拜新同、二甲双胍、吡格列酮、阿司匹林、立普妥、血塞通治疗，血脂、血糖及血压控制满意。4年后的一天，因一些琐碎事情与家人发生争执后感到心前区剧痛，大汗，急呼120，经检查示急性前壁心肌梗死，立即送至某三级医院放置支架两个。在医院住院期间查血脂、血糖、血压均达标。仍一直服用拜新同、二甲双胍、吡格列酮、阿司匹林、波利维、立普妥治疗。从前年开始，孙女士活动后感到心悸、气短、胸闷、下肢水肿，到医院检查诊断心力衰竭并收入院治疗。做心脏超声心动图左房左室大，二尖瓣轻度-中度关闭不全、射血分数36%。心电图示窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死，无束支传导阻滞，心率106次/分。尿常规可见尿蛋白二个加号。在上述药物基础上给予地高辛、博苏、速尿、安体舒通、消心痛、万爽力治疗。经治疗，心悸、气短、胸闷、下肢水肿明显好转。出院后一直服用上述药物，也未作任何剂量调整。今年年初，患者活动后感到心悸、心慌，到医院做心电图示窦性心律，频繁室性早搏，陈旧性前壁心肌梗死，无束支传导阻滞。做24小时动态心电图示5258个室性早搏。医生给予心律平治疗，心悸、胸闷、气短症状好转。复查24小时动态心电图室性早搏512个，心律平从150mg/d减至100mg/d。近2个月患者感到胸闷、气短、恶心、纳呆比前明显，找笔者看病。经检查发现患者心率慢，52次/分（不齐），心脏大，双肺底少许湿性啰音，肝肋下3cm，腹水征阴性，下肢水肿。心电图示窦性心律、陈旧性前壁心肌梗死、二度一型房室传导阻滞。考虑地高辛中毒收入院。入院后经检查符合地高辛中毒伴低钾，经治疗好转，动员患者安置心脏除颤起搏器，其未同意。但患者出院三周后突然死于家中，据其儿子讲，患者早上吃完饭看电视还好好的，突然感觉心慌、胸闷，等家人拿硝酸甘油准备给她服用，但患者已神志不清，面部发青地倒下了。等120来已无心跳及呼吸。

教训

细致分析该患者诊治全过程，笔者认为有如下经验教训值得吸取。

（1）临床上高血压与糖尿病二者的共患率较高，我国研究表明在心血管内科高血压合并糖尿病的患者达32.63%，而内分泌科两病的共患率则高达59%。由于二者易伴随多个心血管危险因素，因此，我国高血压合并2型糖尿病患者血压控制共识指出：估计50%的高血压伴糖尿病患者会发生心血管事件，故对于二病临床应着重关注。该患者退休后发现存在高血压及糖尿病，三年后因腔隙性脑梗死才不得不服药治疗高血压及糖尿病，当时就已经发现尿中有微量蛋白，微量白蛋白尿是肾病最早而且是可逆性标志，及早干预微量蛋白尿，可降低高血压伴糖尿病患者心、肾风险。

ACEI或ARB在高血压、糖尿病肾病中有控制血压且有改善糖、脂代谢、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗高血压、糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗高血压、糖尿病肾病的一线药物。各学科权威指南均推荐将ARB作为糖尿病患者高血压和蛋白尿管理的首选用药之一。2015年JAMA荟萃分析显示：相比其他降压药，ARB显著降低高血压、糖尿病患者心衰和死亡风险。因此，该患者抗高血压治疗不应该应用拜新同而应该服用ARB。遗憾的是该患者二次住院直至临终也未应用ARB。

（2）不该应用不利于心力衰竭治疗的药物。该患者不仅有高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死，而且还有心力衰竭，属于射血分数下降的心衰（HFrEF），任何导致心脏负性肌力作用的药物均不能够应用，如拜新同、吡格列酮、心律平均属于禁忌，这些药物均可诱发或加剧心力衰竭发生。

（未完待续）