新生儿重症监护病房治疗性体位的研究进展

夏幸阁，王一飞，赵丽洁，张碧瑜，黄文辉，刘燕辉，邓秋香，杨凤娟

由于器官发育不成熟，与足月儿相比，早产儿或低出生体重儿具有更高的认知和运动发育迟缓的风险[1]。胎儿的神经发育和自我安抚主要发生在妊娠后3个月[2]。提前出生使早产儿错失了宫内最佳的肌肉骨骼和神经系统发育时机，加上疾病因素和新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的各种不良刺激，早产儿非典型运动的风险增高。体位护理已被公认是NICU中早产儿个体化发育性护理的重要内容。治疗性体位是在保证发育的基础上，考虑到生理、神经感觉、睡眠、皮肤、体温、压力等诸多因素，是适应疾病治疗需要、促进疾病康复的体位[3]，对于NICU住院患儿，尤其是早产儿至关重要。本文对目前国内外NICU治疗性体位管理进行综述，旨在为NICU患儿护理提供参考，通过正确的体位管理，稳定患儿病情、改善患儿临床症状和结局的同时，预防早产儿非典型运动和姿势的发生，促进患儿健康。

1 NICU治疗性体位实践标准

美国新生儿护士协会从患儿、家庭、医护人员、环境4个方面提出了促进患儿治疗性体位的实践标准[3]。

1.1患儿 ①在做任何操作、评估、护理前先轻轻抚摸或轻唤患儿；②体位应该基于患儿的个体需求；③提供最少干扰的治疗性体位、保护并促进睡眠的持续性；④患儿清醒或被叫醒后，在帮助患儿平稳进入安静睡眠前，允许患儿有一定的安静清醒期。

1.2家庭 ①让家庭从患儿出生直至整个住院期间都能参与到对患儿有意义的护理过程中；②不断鼓励患儿家庭观察患儿的行为特点,并解释如何解读和应对患儿的交流信息。

1.3医护人员 ①将治疗性体位融入持续护理中，而不是为了调整体位再次打扰患儿；②处理敏感患儿或使用复杂医疗器械时，应有人同时给患儿实施治疗性体位并提供支持和医疗安全。

1.4环境 ①提供治疗性体位促进患儿神经肌肉和骨骼肌发育，生理学稳定，皮肤完整性，体温稳定和舒适放松；②提供治疗性体位使患儿不安最小化，安静睡眠最大化，并允许一定时期轻松舒适的觉醒状态；③允许鼓励患儿家庭个性化装饰患儿的床位空间，使患儿所处的环境更有家的感觉。

2 治疗性体位对NICU患儿的影响

2.1睡眠 胎儿的睡眠周期在25～30周形成，反映了早期脑发育阶段的生物钟，妊娠最后阶段的无打扰睡眠对婴儿脑和感觉系统发育非常重要[4]。在子宫内受保护的环境中，胎儿可以有无打扰的睡眠环境，但NICU早产儿受疾病、护理、治疗、手术、疼痛等多种不良环境刺激，无法保证持续睡眠，可能对其脑和感觉系统造成深远影响。早产儿体位是早产儿与外界环境的接触面，体位是否舒适对早产儿至关重要[5]。目前，体位已经被众多研究者推荐作为新生儿自最早的生存年龄直至整个NICU住院期间促进睡眠的重要手段[6-7]。因此，NICU医护人员应该为患儿提供最少干扰的治疗性体位、保护并促进睡眠的持续性，提供治疗性体位使患儿不安最小化，安静睡眠最大化，在患儿清醒或被叫醒后，帮助患儿平稳进入安静睡眠。

2.2躯体正常发育 NICU早产儿体位存在以下特点：平坦、伸展、头偏向一侧、不对称姿势、四肢外展外旋、主动伸展不能恢复屈曲正中线体位、颈部/躯干过度伸展，这些异常的身体轴线和休息姿势、不规则的运动模式是各种不良外源性刺激的来源，可能对患儿脆弱的、易受周围环境影响的突触、神经元连接的形成造成影响，从而造成扁平体位、不对称姿势、肌张力高、扁头畸形、斜颈畸形、上肢W下肢M姿势[3]。因此，NICU医护人员应该给患儿提供合理的治疗性体位促进患儿躯体正常发育。

2.3骨骼肌发育 早产儿肌张力低、运动无支撑，主动运动不能在有弹性的阻力下完成，部分NICU包裹过紧使早产儿运动受限，这些均可造成早产儿骨密度低，骨脆性增加而发生早期骨折[8]。Sweeney等[9]研究表明，健康足月儿的骨骼肌和神经回路发育与早产儿有显著差异，从而提出NICU体位管理应该给早产儿提供包裹但不能限制其自主运动，应该允许早产儿在有弹性的阻力下运动，促进骨骼肌正常发育。

2.4体温 早产儿因皮肤薄、皮下脂肪少、体表面积大、体位过伸、对冷空气敏感等原因易造成热量过多丢失，从而导致低体温，因此维持正常体温是新生儿护理的首要工作。给予早产儿体位支持，如包裹可以减少传导，屈曲体位可以减少对流、辐射和蒸发，减少随机活动和激惹，保存能量和降低氧耗以维持体温、生理稳定性和生长[3]。

2.5心率、呼吸 据文献报道，俯卧位可改善胸腹同步性、稳定胸壁，从而减少早产儿呼吸暂停的发生[10-11]。Jenni等[12]报道，俯卧位头部抬高15°可减少早产儿低氧血症事件。有研究发现，头部、胸部和骨盆的三阶梯体位能够改善呼吸暂停、心动过缓和氧饱和度下降[13-14]。虽然系统评价的结果显示目前没有足够的证据证明体位对早产儿呼吸暂停、心动过缓和血氧饱和度的影响，但认为体位对心肺呼吸参数没有影响也是没有根据的[15]。

2.6热量消耗 患儿的葡萄糖和氧耗随着其不安、随机活动和激惹而增加，而舒适的治疗性体位可以让患儿安静下来，生命体征平稳，使用非药物方法控制疼痛如体位管理来减少不必要或过度镇静，同时促进镇静药物的减停[3,16]。研究还表明，双手包裹可以让患儿安静下来，被推荐为疼痛护理的重要非药物措施[17]。

2.7压力 Jarus等[18]报道，俯卧位的早产儿有更多的接近反应(与实现自我调节相关的行为，如抱脚、手对嘴、抓握、吮吸)；仰卧位早产儿有更多的退缩反应(与自我调节失败相关的行为，如打嗝、咳嗽、四肢伸展、手指张开)。有研究者发现，仰卧位早产儿清醒状态和应激行为更频繁，对于暴露在各种环境压力下的早产儿，俯卧位对改善睡眠和减轻压力更为有利[19]。Grenier等[20]研究发现，与仰卧位和侧卧位相比，俯卧位早产儿应激行为和运动自我调节行为最少，这可能与俯卧位患儿有更好的自主控制能力有关。

2.8胃食管反流 研究表明俯卧位可以降低胃食管反流的发生频率和严重程度[21-22]。虽然在右侧卧位时胃排空更快，但是在该体位，食管下括约肌松弛、胃近端扩张，胃食管反流发生率更高[23]。Omari等[24]研究发现，在喂奶后的30～60 min使用右侧卧位，然后更换至左侧卧位或俯卧位，可以明显减少胃食管反流发作次数，然而，这违反了早产儿最小干预的原则。因此，俯卧位目前被认为是减少胃食管反流的潜在的更好的措施[25-26]。

2.9颅内出血 2016年加拿大新生儿协作网调查发现，胎龄<25周、25～26周、27～28周早产儿颅内出血的发生率分别是22.0%、13.9%、5.3%，发生时期多为出生后2～3 d[27]。研究表明，新生儿头偏向一侧可阻塞同侧的颈静脉回流并增加颅内压[28]和脑血容量[29]。还有研究表明，仰卧头部正中位、床头抬高30°，可降低颅内压，促进颅内静脉回流[30]。虽然Meta分析结果显示目前没有足够的证据证明头部正中位对早产儿颅内出血的影响，但该措施已被国内外学者认为是预防早产儿脑室内出血的“潜在更好的实践”[31-32]。

3 体位的临床实践

3.1早产儿的理想体位 应使用体位辅助工具给早产儿提供舒适、柔软、安全、三维包裹的屈曲、正中位、轴线、可回弹的体位，弥补早产儿不成熟的神经运动、生理感觉系统，促进早产儿发育的同时，促进疾病康复[6-7]。无论早产儿处于仰卧位、侧卧位还是俯卧位，首先应保证身体轴线和肢体功能位[3,17]，从矢状面和冠状面看，早产儿头、躯干、臀部均应在同一轴线，肩部能轻微屈曲并向身体中线旋转，双手贴近躯干或面部，臀部与躯干在同一中轴线上(非外展或内收)，轻柔的屈曲<90°，腿与躯干成直线对称，膝盖弯曲，脚踝稍内翻或与躯干平行(不能外翻或外旋)[3,17]。

3.2体位辅助工具 20世纪80年代，随着随访发现早产儿非典型运动增加，医护人员意识到早产儿发育的脆弱性和环境压力源对早产儿的影响，开始以模拟子宫内环境为目标，使用各种体位辅助工具[32-33]。卷毛巾、毛毯以及其他材料等制作成舒适、柔软、立体的类似于鸟巢的工具，为早产儿提供舒适、安全、有利于发育以及疾病适应的成长环境。然而，由于成本、文化、专业知识、技能、认知不同，不同NICU所使用的体位及体位辅助工具存在较大差异。

目前对各种体位辅助工具临床观察和比较已不止在神经运动发育方面，还包括生理功能和稳定、皮肤完整性、温度调节、骨密度、促进睡眠/脑的发育等潜在影响。美国新生儿护士协会提供的评价体位辅助工具的标准有以下几点[3]：①能提供三维包裹和支持；②婴儿可以触摸到体位辅助工具，工具可以给婴儿提供安全的包裹感并对患儿的活动做出反应；③婴儿积极的主动运动不受限制并在有弹性的体位辅助工具的作用下恢复屈曲体位；④婴儿处于舒适体位，骨突部位(枕部、肘部、膝关节、臀部、脚踝、脚)没有摩擦力、压力和剪切力；⑤婴儿可从治疗性体位中获益，包括减少不安或躁动、保存能量、降低给氧浓度、减少镇痛药量、延长睡眠、稳定情绪、体质量增长等；⑥体位辅助工具能够较好地适用和支持所有医疗管道和设施；⑦体位辅助工具能够较好地适用于患儿的所有医疗状况和异常。目前，很多体位辅助工具缺乏很好的弹性，不能帮助患儿恢复屈曲体位；另外，体位辅助工具在和患儿身体的密合度方面以及适应患儿管道方面仍有待改善。

3.3治疗性体位的临床实践现状 目前，医护人员体位管理方面的知识、技能、制度、流程有待加强；适应早产儿发展、操作简单、舒适的体位辅助工具有待研发和在临床推广。俯卧位有利于稳定患儿心率/呼吸、减轻压力、减少胃食管反流。虽然目前有关俯卧位的研究很多，但有关俯卧位具体实施方法的描述多为：头部抬高15°，四肢呈蛙状，头偏向一侧，两臂自然弯曲靠于身体两侧[34]；也有研究报道三阶梯式俯卧位[13-14]，但这种体位使患儿呈蛙状，肩关节和髋关节处于外旋外展位，可能导致上肢W姿势、下肢M姿势、斜颈、皮肤压红等[3,17]。虽然有研究描述头部和胸部使用枕头，但具体枕头大小和高度未描述[35]。沈婷[36]报告了一种头枕和腹枕高度比为1∶1.5的俯卧位工具，该工具在一定程度上可以维持颈部的生理屈曲位，但是早产儿的头部与身体纵轴的角度接近90°。笔者研制了一种“新生儿俯卧位通气枕”并获得实用新型专利，可以使患儿在俯卧时保持良好的功能位，预防早产儿非典型运动和姿势的发生[37]，但尚未取得临床应用数据。仰卧头部正中位可减少颅内出血，但目前NICU多采用毛巾等支撑或另外的器材达到头部正中位的目的[32]，使用毛巾等支撑可能会因为毛巾变形导致头部不能长时间维持正中位，使用另外的器材导致患儿床上用品多，不利于护理操作，也可能增加医院感染风险，希望后期研究可以有所突破。双手包裹可以让患儿安静下来，是疼痛护理的重要非药物措施，但是目前护士并没有认识到其重要性，加上护士人力不足、护理工作量大，不能很好地给有需要的患儿提供双手包裹。

4 小结

体位会影响NICU患儿及婴幼儿的神经、运动、肌肉骨骼、喂养等方面。不管是仰卧位、俯卧位或侧卧位，体位管理的目标都应该使患儿四肢轻度屈曲，保证头部、身体在纵轴和横轴方向的轴线，使患儿处于正中位，不仅要考虑到患儿发育，还应考虑到生理、神经感觉、睡眠、皮肤、体温、压力，同时还应满足治疗和疾病需要。有关体位辅助工具的研究仍需进一步深化，护理人员是体位的实施者，其体位相关知识、态度、技能会对早产儿产生影响，因此应加强护理人员体位管理的培训，使护理人员可以提供合理的治疗性体位，有利于患儿更好的结局。