肾移植患者经外周静脉滴注即复宁所致静脉炎的集束化护理策略

唐章军，颜巧珊，丰玲玲，叶丽玉

(中山大学附属第一医院器官移植二区，广东 广州 510080)

0 引言

即复宁(通用名：兔抗人胸腺免疫球蛋白)，广泛用于预防和治疗器官排斥反应[1]。该药经外周静脉使用，对外周血管具有一定的刺激，经静脉注射后易损伤血管壁和内皮细胞，进而导致机械性和外周血栓性静脉炎发生。根据美国静脉输液护理学会制定的静脉炎标准分级(INS2016 版)，共为5 级[2]：无症状为0 级；穿刺部位发红伴有或不伴有轻度疼痛为1 级；穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿2 级；穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状静脉为3 级；穿刺部位疼痛伴有发红肿胀，条索状物形成，可触摸到条索状静脉超过 2.54 cm，脓液流出为 4 级。

现将2020 年6 月至2020 年11 月共12 例收治于我区的肾移植患者经外周静脉滴注即复宁冲击治疗急、慢性排斥反应而发生静脉炎的相关护理报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年6 月至2020 年11 月因肾移植术后发生排斥反应收入我区的患者，男性7 例，女性5 例，年龄4～56 岁，平均32.6 岁。根据病情所需予行即复宁冲击治疗，药物剂量25mg 或50mg/每日，连续用药2～5 日，平均用药天数3.5 日。在静脉滴注即复宁过程中观察到7例患者先后不同程度发生静脉炎，1～3级。

1.2 方法

对12 例经外周静脉滴注即复宁的患者进行全面病情评估及心理状态评估并采取集束化护理策略对潜在或业已发生的静脉炎进行全程管理。

1.3 结果

5 例患者未出现明显静脉炎症状，分级为0 级，观察到5 例患者发生1 级静脉炎，1 例患者发生2 级静脉炎，1 例患者发生3 级静脉炎。所有发生静脉炎的患者经针对性治疗1～4 天均恢复正常。

2 集束化护理策略

2.1 责任护士管理

护士长及高级责任护理组长为主要技术指导及质量控制人员，对本科室护士进行即复宁用药培训，静脉留置针穿刺及静脉炎预防护理相关知识指导，确保管床责任护士在充分掌握以上知识后方可执行经外周静脉滴注本药，强化护士的用药安全意识和风险责任意识等[3]。

2.2 病情评估及血管选择

我科患者通常存在以下疾病特征：在行肾移植前皆已发展到慢性肾功能不全尿毒症期，病程数月到数十年不等，长期贫血，低蛋白血症，毒素堆积、钙磷代谢异常等所致皮肤状况异常等。选择静脉穿刺存在难点：患者营养状况不佳或出现不同程度水肿；皮肤色素沉着干扰判断；长期用药导致血管硬化、变细；血液透析患者造瘘侧上肢禁止血管穿刺。因此，在选择静脉时应规避以上情形，尽量选择上肢走行直、弹性好、管径粗的血管进行穿刺注射，可选手背静脉、桡静脉、肘静脉血管等[4]，减少前臂皮肤菲薄处及关节处血管穿刺，避免下肢静脉穿刺。使用静脉留置针输液，杜绝使用钢针输注即复宁。在观察到的案例中，1 例经前臂皮肤菲薄处血管穿刺患者在滴注药物早期1～2h即可出现皮肤发红及明显疼痛感等静脉炎症状；而选择粗、直血管滴注可延迟至用药6h 后才发生相关症状并能更快地恢复正常。

2.3 输液过程控制

使用本药需要严格控制速度，我科常规使用精密输液器接输液调速器，配置好的100mL 药液设定在4 到6h 内输注完毕。在滴注药物过程中应规律巡视，每30min 到1h 巡视滴注速度及药液余量。在观察到的案例中，发现1 例患者因留置针在近关节处因弯曲手肘而导致药液滴注不畅；1 例患者因输液早期发生静脉炎而延长滴注时间。严密观察患者穿刺部位是否出现红肿、疼痛等现象，注意穿刺口有无药液外渗，及时发现并采取合理措施处理异常。药液滴注过程持续时间较长，不同班次护士严格做好交接班。若条件允许，建议使用静脉输液泵控制滴速，因其相较于调速器受外界干扰少，能更精准地控制输液速度，较好地维持血药浓度。

2.4 静脉炎干预措施

护士需要对已经发生静脉炎的患者采取适当的护理措施进行干预。对于不同级别静脉炎相应采取1 种或多种治疗措施应对[5-7]。0 级正常(未发生静脉炎)患者，建议常规在滴注药液前后予以喜辽妥外涂预防；1～3 级患者，所有患者均予喜辽妥外涂于患处，3～4 次/日，必要时可增加用药频次；2 例患者在红肿处加用新鲜土豆片外敷；1 例患者同时使用红外线照射治疗，经观察均恢复良好；本文发现1 案例，患者因使用喜辽妥后出现皮肤红疹、瘙痒等过敏反应症状，遂停用喜辽妥，改用50%硫酸镁湿敷，2～3 次/日，治疗4 日后恢复良好。建议每次在结束即复宁输液治疗后，患者无论是否发生静脉炎均予以拔出静脉留置针，下次用药前重新选择血管穿刺，此举措有助于避免静脉炎或将炎症局限于早期，减轻患者痛苦。

2.5 健康教育

鉴于即复宁药物本身的特殊性质，需要向患者及家属做好使用此种药物的相关知识宣教，告知患者每次输注此药均需要较长时间，勿擅自调节输液速度，切勿为了尽早完成治疗而调快滴数；合理安排进食、活动时间，如厕时注意保护输液通道；告知潜在并发症，如发生静脉炎教会患者外用药物治疗方法及皮肤保护方法。肾移植患者术前长期透析治疗、肾性贫血及疾病消耗等导致营养状况较差，肾移植后患者要恢复至正常需要较长时间，应加强优质蛋白质摄入，保证充足的热量供应，补充维生素及其他营养物质。观察用药效果，告知患者检查、检验结果手机自助查询方法或其他途径获取，实时掌握病情最新动态。患者通常都非常关注自身病情进展，患者因发生排斥反应，肌酐升高，在用药后如果病情能得到有效控制和好转，患者对使用药物的依从性会更高[8]，即使在第一次用药即出现发红、疼痛等静脉炎症状，如果治疗效果显著，患者也会有更强烈的意愿克服静脉输注药物出现的困难而完成治疗。

2.6 心理支持

由于患者皆是因肾移植后出现排斥反应而再度入院治疗，患者担心移植肾功能恶化，易出现焦虑、烦躁等不良情绪；药物滴注时间较长，用药过程中可能并发静脉炎等，增加患者的不便与痛苦；药物价格昂贵，患者经济负担较大；新冠肺炎疫情期间，医院管控严格，亲属探视减少等。上述情形皆给患者造成一定的心理负担，在给予治疗同时应该安慰、劝导及鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心[9]。本文1 案例因在用药后发生静脉炎出现疼痛而试图拒绝继续用药，护士在评估患者血管条件后认为可以继续用药，遂与患者进行进一步沟通，告知使用药物的必要性，并告知家属给予足够的支持，患者最终同意继续用药，完成所有治疗顺利出院。

3 结论

经外周静脉滴注即复宁较易并发静脉炎，如不采取相应措施会使炎症加重而给患者带来更大的负担，甚至延误治疗。通过对患者进行全面病情评估、心理状态评估，护士采取针对性的集束化护理策略可有效预防和缓解经外周静脉滴注即复宁所致静脉炎，从而使患者顺利完成治疗。

4 讨论

对于肾移植术后发生急性排斥反应，使用即复宁冲击治疗可有效遏制病情进展。肾移植手术患者早期通常会使用即复宁进行免疫诱导治疗，但此期患者常规留置有中心静脉通路(CVC)进行输液治疗，从CVC 使用此药并无静脉炎发生风险。而因发生排斥反应再次返院治疗的患者基本无留置CVC，无论从患者病情还是经济方面考虑，仅为输注即复宁而置入CVC 并非合理选择。因此经外周静脉滴注即复宁极大地增加了发生静脉炎的风险。本文案例中出现1 例患者自身血管条件极差，在结束经外周静脉滴注即复宁治疗后因需要继续使用其他药物行大量输液而置入CVC。

虽然经外周静脉滴注即复宁的部分患者仍不可避免地发生了静脉炎，但在采取针对性的集束化护理措施后能有效地减轻静脉炎的程度，延缓进程，其中多数患者仅有轻微发红和轻度疼痛，在1～2日内即恢复正常。这表明，运用集束化护理策略，在护理此类病人时具广泛的护理价值与临床意义，能有效缓解和预防经外周静脉滴注即复宁所致静脉炎，减轻患者痛苦，提高护理质量及患者满意度。

基于护士专业水平，做好恰当病情评估、血管选择及药物输注过程控制是预防静脉炎关键所在，同时，在使用药物前必须掌握相关并发症的护理对策。