维持性血液透析高磷血症患者的临床治疗研究进展

金君辉

（江阴市南闸医院 肾内科血液透析中心，江苏 无锡 214400）

0 引言

伴随着我国医学技术的不断进步，当前针对临床行维持性血液透析高磷血症患者有了更好了效果与影响。高磷血症疾病治疗有助于发挥慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常的管理效果，对患者更是需要充分整合综合性预防与治疗的手段，临床提倡患者减少磷摄入，合理应用磷结合剂等等。多年的临床实践发现，单一治疗手段无法对高磷血症患者发挥较好的疗效，需联合应用多种手段治疗。另外还要注重饮食干预的辅助性作用。

1 健康教育

在维持性血液透析高磷血症患者的治疗中，有效的健康教育是前提与基础，多年的实践证实健康教育对维持性血液透析高磷血症患者的辅助性治疗效果明显。医护人员详细告知患者发生高磷血症的病因、疾病机制，在此基础上正确患者更高的配合度，从而主动去学习控制饮食的方法。通常情况下，医护人员应在患者第一次血液透析时就向其详述关于健康教育的内容，尤其强调哪些是高磷食物和如何通过烹饪有效去磷，从而达到降低患者血磷的目标。为了更好地掌控患者控制血磷和疾病恢复的进展情况，医护人员还应为患者创建个性化的档案，制定专人管理和监督，与患者进行定期交流，询问饮食种类和自我管理情况，确保及时采取有针对性的措施。另外，让患者了解服用降磷药物的注意事项也是非常重要的健康教育内容，以发放宣传资料的形式要求患者回家后认真反思自己的饮食，坚持定期监测血磷与血钙等指标改善情况，结合血生化监测结果再予以个性化的指导，在提高患者依从性与配合度的基础上改善治疗效果。

2 减少患者饮食中磷的摄取

在自然环境或矿物质中，均含有磷，该物质在人维持生理活动的过程中发挥了非常重要的作用，调节人的身体能量代谢、生物高分子、酸性碱基等。人体的正常骨骼和牙齿均含有85%左右的磷，细胞中则含有14.9%的磷，还有一小部分在人体的血浆中，而细胞内的磷主要是有机磷，包括核算、三磷酸蛋白、膜磷脂等组成成分。但人摄取磷往往通过日常饮食，而排泄磷则要从肾脏。具体针对行维持性血液透析的患者，在为其进行早期治疗的时候必须保证体内磷的稳定性，采用纤维细胞生长因子23以确保患者体内的磷元素通过尿液尽快排出，但针对代谢异常的高磷血症患者，只能通过少量粪便以及透析的方法将磷排出体内，而在进行血液透析治疗的患者中，正是因为透析与磷摄取、排出之间没能达到平衡，最终引发高磷血症。

如上所述，人主要通过日常饮食来吸收磷元素，所以进行维持性血液透析治疗的高磷血症患者更要注重饮食中磷的控制。研究发现[1]，肾脏病患者日常摄入磷量应该在800 g左右，如果放弃饮食控制的方法，那么很容易直接进食超过1000 mg以上的磷，即便为患者提供磷结合剂，最多也只能摄取300 mg磷。由此可见，医护人员必须充分重视对患者饮食指导和干预，确保患者饮食中磷的摄取与蛋白质的摄取保持平衡，这是由于蛋白质多的饮食中通常含磷量也多，所以把控蛋白质的摄取，一定程度上也能降低高磷血症的发病率。据相关资料记录[2]，患者控制好日常饮食中蛋白质的摄入，磷含量才能降低，患者的病死率也才能降低。不同形式的磷在人肠道中吸收情况也有差异性，比如无机磷有进90%的吸收率，如果从普通饮食中吸收磷大概为40%～60%之间。此外，相对动物蛋白，植物蛋白吸收比较低，所以患者饮食过程中必须结合磷的来源进行考虑，尽可能食用植物蛋白成分，减少摄取无机磷。

3 调整透析方式降低患者体内血磷指标

通常情况下，临床为高磷血症患者行维持性血液透析治疗主要发挥清除血磷的效果，需要花费很多时间才能达到标准，加重患者身体的负荷。而临床实践发现，对透析的处方、时间、频率上进行调整，有助于抑制高磷血症的发生。比如在患者夜间延长其维持性血液透析的时间，就能帮助患者降低血磷，或是应用夜间透析治疗术式，也能达到相近的效果。研究发现[3]，很多患者在血磷降到1.67 mmol/L时有四分之一都会停止降磷药剂的应用，长时间行透析或频繁进行透析对患者降低血磷，恢复应用磷结合剂频率有着一定的促进作用。但透析的方式会消耗大量的人力物力，因此这一方式需斟酌选择。

4 应用磷结合剂进行治疗

长期临床实践发现[4]，每周为高磷血症患者进行三次维持性血液透析，再加上进行饮食上磷摄入的控制，还会有90%左右的患者无法达到血磷标准，所以这些患者需要应用磷结合剂控制磷。要降低体内磷含量，就要依靠磷结合剂和肠道磷，减少饮食的磷摄取。含铝磷结合剂短期对患者降低血磷的效果很好，临床上应用较多的是氢氧化铝，但因其容易被人体的肠道所吸收，在组织和骨骼中出现蓄积的问题，或是由此诱发骨病，产生毒性，因此有潜在危险需要避免且在目前我国应用越来越少。至今为止，临床通常会提供醋酸钙与碳酸钙含钙磷的结合剂，不但能减少患者日常饮食中磷的摄取量，还能及时为患者补充钙，目前这两种结合剂在临床上应用非常广泛。有研究显示，血液透析患者在不超过四周的短期中使用铝碳酸镁有助于降低血磷和钙磷的沉积，且能降低血磷39.3%，钙磷沉积降低40.1%，零钙负荷，因此应用价值较高。另外，非钙磷结合剂还有碳酸镧与司维拉姆，都有助于患者降低血磷，降低并发症发生率。其中含镧磷结合剂的主要应用药物就是碳酸镧，属于非钙、不被吸收的一种磷结合剂，一种稀土元素化合物，在磷结合剂等效剂量研究中，将碳酸钙和磷结合能力定义为1，醋酸钙、氢氧化铝、思维拉姆和元素镧对应结合计数分别为1.00、1.50、0.75和2.00，表明镧例子与磷的亲和力较大，能够结合人体肠道中97%以上的磷，这与铝元素产生的作用相似，与碳酸钙相比达到的效果接近2倍。除了能够帮助患者降低血磷，还能降低显微细胞生长因子23，对患者营养状态、全段甲状旁腺激素等产生的影响很小。碳酸镧也不会给患者胃肠功能产生较大的钙负担，即便应用骨化三醇等活性维生素D制剂，也不会诱发患者出现高钙血症的问题。有学者[5]对维持性血液透析患者应用碳酸镧治疗持续进行两年的调查研究，发现其效益较大，且有很高的耐受性，预防出现不良反应。而该方案唯一的弊端是该药物的价值较为昂贵，影响其广泛推广和应用。但在这些年的应用中发现，该药物的价格稍有下降，最主要是在2017年就将碳酸镧纳入国家医保的目录，这为其药性药效的发挥和推广提供了条件。新型磷结合剂如烟酰胺，就是烟酸的酰胺化形式，有助于帮助患者降低血磷的浓度，但它又与其他磷结合剂不同。磷结合剂是发挥物理作用来降低患者进食含有的磷和磷结合剂的结合，从而达到减少血磷吸收的效果，烟酰胺则主要发挥抑制患者肠道上皮细胞的作用，以达到转运磷酸根而发挥减少血磷吸收的作用。有学者[6]通过大鼠肾衰竭模型试验进行过研究，发现为大鼠腹腔注射烟酰胺后期对应的血清磷浓度以及磷吸收效果、患者肠道上皮的NaP-Ⅱb蛋白含量有显著的降低变化，而患者在应用磷治疗的前提下，再应用烟酰胺进行治疗，又能发挥更显著的降磷效果，并且还能帮助患者升高高密度脂蛋白水平。但这个过程中医疗人员要注意，鉴于患者使用安全性的考虑需求，必须密切监测患者血小板的变化情况。

5 其他药物的应用发展前景

截至今日，对于维持性血液透析治疗的高磷血症患者依旧无法保证很好的磷结合剂，但新型磷结合剂已在试验，比如考来替兰、柠檬酸铁等等，进入到试验阶段，还有一些药物获得批准即将应用于临床。但远期效果还没有切实的调查研究数据予以支持，且药性是否对患者身体有长期危害也不得而知，需要更多的实践来证实应用价值。比如考来替兰就是一种与降钾树脂阴离子交换树脂相似、功能与思维拉姆相似的药物，患者口服后不容易被肠道吸收，有一定的降低总胆固醇作用，但远期疗效还需要更多的实践加以证实。由此可见，相关医疗人员必须投入到临床实践工作当中，正确选择有效的治疗药物，确保患者最大程度恢复健康的水平，提高生活质量。

6 透析器械的使用分析

维持血液透析高磷血症患者治疗过程中需要应用透析设备来达到降低血磷指标含量的目的，这是非常明确的目标，而临床实践也发现，不同透析设备的选择对患者清除体内血磷效果的情况有所不同，甚至起到关键性的作用。

7 结论

在我国血液透析技术还处于不断发展，趋向成熟的阶段，针对维持性血液透析高磷血症患者应用磷结合剂治疗功效也有限，而从严格把控饮食降低磷的摄入量以及要做好患者健康宣教，认知疾病工作还处于不断努力的过程，所以广大医务人员的任务还较为艰巨。总之，维持性血液透析高磷血症患者需要从饮食、血液透析形式的调整、磷结合剂治疗等方向努力，同时强化对疾病知识的了解，预防不良反应的发生，才能改善患者的生活质量。