创伤性凝血病诊治最新研究进展

马华怡，黄强，黄渊，贝学柱，李霞，蒋雄莉，赖军华

（柳州市工人医院，广西 柳州 545000）

0 引言

急性创伤性凝血病的主要特征表现为血凝块强度的功能性显著降低，而凝血时间只会发生较小程度的变化。因此此类患者在创伤的早期阶段，凝血功能障碍并不会非常明显。但是创伤性凝血病的病情发展速度较快，很多患者在进入急诊室之后就会出现相应的“急性”凝血功能障碍，因出血导致死亡的比例非常高。因此创伤性凝血病的创伤院前阶段是出血产生的主要时期，特别是在部分环境比较恶劣的条件之下，患者产生并发症的可能性更高。

1 创伤性凝血病的发病研究

1.1 发病机制。如果正常人出现外伤之后，血管处于收缩状态让血小板相互聚集，纤维蛋白交联形成血栓就可以起到止血效果。而血管内皮细胞会分泌氧化碳和硫酸肝素等来抑制血小板，防止在血管内部形成血栓。不过当损伤程度比较严重时这种平衡会被破坏，人体出现明显低温状态或酸中毒现象，整个凝血系统的功能也会因此产生紊乱，诱发创伤性凝血病的出现。

1.2 低温状态。低温状态作为“死亡三联征”，与躯体的失血过多、躯体暴露在外有着直接联系。相关研究表明，当人体的温度降低至32℃时，不同程度的低体温会直接导致不同类型的凝血功能障碍，且血小板功能的聚集机制也会与凝血障碍之间密切相关，血小板和凝血相关酶同时出现异常也会导致类似情况的出现。另外低温状态之下腺苷二磷酸可以激活血小板，在血小板减少过程当中起到关键作用干扰血小板的正常功能[1]。

1.3 酸中毒。高乳酸状态会直接影响到凝血酶的作用并减少局部血栓的形成，也被认为是其对大脑的一种保护状态。机体在受到严重创伤时会在短时间内大量出血，组织在低灌注状态下产生大量乳酸，进而让H+聚集出现酸中毒现象，一方面抑制了正常的凝血酶功能，另一方面也让大面积出血状态无法有效控制。

1.4 血液问题与其它问题。血液问题主要表现在血液稀释。总体来看创伤性凝血病的发生机制非常复杂，除去以上提到的原因之外，还和组织损伤、炎症反应等有关，例如组织损伤，组织因子暴露在外加速了创伤性凝血病的出现；当机体出现炎症反应时本身的免疫系统和凝血系统也会导致凝血功能障碍。此类证据都证实了炎症反应与凝血障碍之间关系密切，血小板和前炎性因子活化出现的单核细胞聚集后影响血小板的止血功能[2]。

2 创伤性凝血病的诊疗方法

从相关研究来看，目前的研究中表明很多创伤患者在面临创伤性凝血病时会直接导致脓毒病或其它并发症的出现，死亡率非常高。但整体而言创伤性凝血病处于动态变化的趋势当中，且在凝血障碍阶段，诊断工作非常重要，如果能对患者的状态进行准确评估，就可以在不同的阶段采用不同的应对措施减少凝血功能障碍现象。

2.1 混凝实验。创伤性凝血病的诊断方法当中传统混凝实验是最为普遍接受的一种标准化方法，以传统的混凝实验来看，无论是APTT、纤维蛋白原浓度还是血小板技术分析，这些测试结果并不能完全准确地体现出凝血功能的动态变化过程，且不能反映出某些实体的功能活性。

2.2 粘弹性实验。与传统混凝实验不同的是，粘弹性实验更加偏向于一种全方位的凝血测试，可以体现出对整个凝血过程的评估，所以这些测试内容不仅可以对患者的低凝状态进行评估，还可以确定高凝与纤溶亢进情况。粘弹性实验的使用可以在某种程度上说明了患者凝血障碍程度的差异，进一步说明其组织损伤情况[3]。

2.3 创伤性凝血病临床诊断方法。创伤引起大面积出血后，凝血因子和血小板等凝血物质出现丢失，患者在低体温状态下或酸中毒状态下血小板与凝血因子都产生了功能障碍。即便液体输注，也会因血液稀释等因素产生不同程度的凝血功能障碍，主要表现为出血时间、凝血酶原时间和凝血活酶实验的延长[4]。在这一方面无论是人实验还是动物实验，尚无非常明确的指标来对疾病的发生进行诊断和预测，在今后的研究当中还应进行优化[5]。

3 创伤性凝血病治疗措施

3.1 体温恢复。低体温状态下会对凝血酶生成、血小板功能产生不良影响，所以对体温现象进行合理纠正是治疗创伤性凝血病的最好措施。除了基本的治疗措施之外，对于一些严重创伤患者，我们首要工作就是保障其体温，可以在初期用被褥、衣物进行覆盖减少热传导等过程产生的热量流失现象。特别是患者需要转移科室或手术室转运进行检查治疗时。因为手术室温度本身较低，这种环境对患者复温会产生不利影响[6]。如果要对患者进行手术，可以考虑适当地调整手术室温度，避免患者体温长时间处于较低的状态。

3.2 损害控制复苏。损害控制束缚方式主要源于外科理念，通过初期简化手术等方法让患者的病情在初期保持稳定后再进行手术，就可以在稳定控制凝血障碍的前提下再进行确定性手术，以便于提升患者的最终存活率[7]。以我们熟悉的低血压速度为例，其核心理念在于控制组织灌流的正常运作，并同时减少液体的进一步输入避免血液受到稀释，让患者的收缩压维持在70～90 mmHg范围当中。在止血工作结束后再将其血压恢复至正常状态[8]。通常来说在这一阶段还会配合相应的麻醉药物进行血管扩张。但需注意的是该治疗方法在某些场合并不完全使用。首先是对于老年患者而言，其生理功能本身处于下降趋势，采用此类方法可能会直接危及到患者的生命；另外对于一些脑部外伤、心脑血管疾病患者或其它血栓栓塞疾病患者来说，此类方法的应用风险也比较高[9]。

3.3 促凝物质应用。促凝物质应用主要通过血浆的补充来维持患者的纤维蛋白原浓度，在某些情况下凝血酶原复合物的应用也可以发挥作用，减少患者的死亡率。特别是对于一些创伤程度较大需要在短时间内大量输血的危重者而言，采取此类方法的效果会更加显著[10]。当然某些抗纤溶药物在很多基层医疗机构储备并未普及，所以患者的早期抗纤溶治疗也应考虑在内[11]。

4 结论

综上所述，为了提升患者的生存率，需要充分明确创伤性凝血病的发病机制，并且通过合理的诊断和治疗措施来进行系统化管控，保障患者生存率。在必要条件下还需要配合某些特殊治疗措施进行保障。