基于成功老龄化视角的老年衰弱风险管控模式研究进展

晋聪聪，商临萍

1.山西医科大学护理学院，山西030000；2.山西医科大学第一医院

衰弱是一种由多种因素造成的老年人常见的临床综合征，其特征是力量、耐力和生理功能减弱，增加了病人不利后果的风险[1]。衰弱会增加老年人跌倒、失能、共患病、住院、急慢性疾病发作和死亡风险[2-4]。衰弱的发生还导致病人医疗成本负担加重，同时造成医疗资源有效利用率低下[5]。随着世界人口老龄化趋势加剧，与老年人相关的疾病与失能状态成为各国人民健康面临的重大威胁。研究数据表明，65岁以上老年人衰弱发生率为10%，85岁以上老年人衰弱发生率为25%～50%[6]，其中衰弱前期发生率为19%～53%[7]。衰弱是一个动态、可逆过程，早期有效风险防控可达到控制、延缓衰弱发生的目标[8]，以促进病人临床结局良性转归。

1 衰弱早期风险筛查

随着衰弱模型的不断发展，针对衰弱早期风险筛查的评估工具研究已基本成熟。目前临床上最常见的两种衰弱模型为衰弱表型模型和累积赤字模型[9-10]。基于衰弱模型下使用的衰弱风险评估工具多达77种，包括43个标准化评估工具和34个非标准化评估工具[11]，种类广泛，但缺乏特异性。Biganzoli等[12]研究中采 用Balducci衰 弱 标 准（BFC）、Fried衰 弱 标 准（FFC）、老年人衰弱调查问卷（VES-13）3种衰弱筛查工具评估老年肿瘤病人衰弱状况，结果显示现有衰弱评估工具间的一致性较差，对衰弱程度的测量仍缺乏一致意见，与相关研究结果[13]一致。Amici等[14]研究中将基于Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale（MCPS）的自我管理测试作为衰弱早期风险筛查工具，该量表的独特性在于允许识别并量化病人衰弱和失能风险，临床应用效果较好。Ge等[15]通过使用衰弱指数（FI）和衰弱-健康量表（FRAIL-NH）进行衰弱比较评估，旨在为中国养老机构老年衰弱病人提供标准的衰弱-非健康临界点，结果显示NH适用于养老机构病人整体衰弱率评估，而FI更适合个体层面的衰弱风险评估。

衰弱风险筛查工具是一种快速、廉价、易于投入临床使用的风险预测方式，早期风险筛查的有效实施可显著改善病人预后，但目前关于衰弱风险筛查工具的合理使用尚未规范、统一。研究显示，大多数用于老年全面综合评估的工具多为衰弱早期风险筛查工具，而非诊断工具[13,16-18]。不同评估工具使用时存在较大误差范围，集中关注衰弱现状的单一方面，缺乏恰当筛查时机指导，专业人员之间协调性差。

2 老年衰弱风险管控模式

2.1 以网络信息技术为依托的衰弱风险管控 5G信息时代发展的同时引领着医学科研活动领域的不断拓展，各类以信息化平台为依托的健康管理产品在临床应用中不断被病人及其家庭所认可。大数据背景下多学科资源与人才的充分利用在彰显科技对社会推动作用的同时，也为老年群体衰弱风险管理提供更有效保障。借助网络新媒介的强大优势，辅以技术支撑后构建的健康信息管理平台已呈现日益成熟的发展趋势，并在衰弱风险管控领域中不断得到发展及应用。

2.1.1 PERSSILAA系统 该系统是由Van Velsen等[19]开发的针对老年衰弱的独立生活和积极老龄化的个性化信息和通信技术支持服务系统，构建包括身体锻炼、认知功能训练、营养指导以及健康信息提供在内的衰弱早期风险筛查与管理的线上服务平台。该技术的使用可协助专业人员制定具有临床应用价值和成本效益分析的衰弱风险防控方案，提高衰弱管理效率[20-21]。Gwyther等[22]开展了对老年衰弱风险早期识别与管理中技术使用的定性研究，通过对利益相关者实施半结构化访谈，对衰弱风险管控技术使用相关主题进行了描述，并针对性分析其促进与障碍因素，结果证实信息技术在衰弱风险管控中具有突出应用价值。

2.1.2 移动健康项目[23]是一种以移动健康项目为基础的衰弱风险管控的可穿戴健康设备，以信息技术为依托在设计与使用环节上均充分考虑与满足病人穿戴时便携、经济和可用性需求。该设备的研发流程以识别衰弱病人需求为起始，通过信息化处理转化为可量化技术规范后利用加权评价制度衡量其需求重要性。调查显示病人认为穿戴设备具备充足可用内存储备、可负担性、电池续航时间长、精确测量等功能非常重要。研究认为技术支持下可穿戴设备的使用有望成为衰弱早期风险防控的便利工具，利于病人衰弱相关不良事件发生前实施最佳干预，可作为衰弱风险预测的有效手段。网络技术支撑下的移动信息管理平台凭借时效性强、灵敏度高、简化便捷的特点在衰弱管控领域中发展迅速，构建了医护患协作管理交流平台，可充分带动利益相关者共同参与。但由于现有医疗卫生人力资源不足，专业人员衰弱风险管控意识不足，病人依从性难以保障等所导致的指导受限是今后该模式的优化发展方向。

2.2 创新衰弱潜在生化标记物引导衰弱风险管控生物高通量技术的发展促进了生物标记研究的迅速开展[24]，衰弱风险评估与潜在生化标记物相关性研究逐步开展并取得成效。Ramakrishnan等[25]归纳衰弱发生发展与多种潜在生化标记物的相关性研究，进行衰弱发生机制相关的风险预测探索，研究显示将物理领域与生化标记研究相结合有望成为未来老年衰弱风险防控主要模式。Ikwuobe等[26]通过流行病学证据分析糖尿病发病风险预测的生物标记物，旨在为临床医生提供早期糖尿病饮食最佳方案制定的相关信息，结果显示开展生物标记物研究可实现衰弱早期风险精准评估，降低衰弱相关并发症发生率，降低其死亡率。生物标记物在疾病与健康状态的诊断、分类、治疗及预后风险监测中应用显著，是当前衰弱风险管控模式的创新，发展潜力较大。目前多种衰弱风险早期筛查工具已研究成熟，但关于衰弱发生途径、衰弱多因素来源及其病因机制等方面尚未深入研究，将成为该领域下一步的研究着眼点。

2.3 个案精细化衰弱风险管控

2.3.1 个体化衰弱综合风险管控 Veninšek等[27]旨在确定关于衰弱有效预防的风险管控措施，证据分析显示家庭运动训练、适当营养干预、补充维生素D、家庭理疗、全面持续的综合评估等为主的个体化管控模式对衰弱风险防控非常关键，并可作为衰弱临床管控综合模型的基础。Chinapaw等[28]指出运动干预为主的个案管理是唯一被证实能够持续改善肌肉减少症、身体功能状态、认知能力与情绪的主要预防方式。同样，美国运动医学学院(ACSM)在老年病人运动锻炼中的观点是针对衰弱病人的运动处方相比其他风险管控措施都更有效[29]。Theou等[30]指出长期（≥5个月）多成分训练干预，每周训练3次，每次持续40～45 min，相比其他项目而言更有益于衰弱预防。Cramm等[31]对32个社区70岁以上独居老年人横断面调查结果显示，自我衰弱风险监测对健康老龄化意义重大，衰弱病人自我健康管理效应对改善其生活质量有效，与Amici等[14]基于MCPS的衰弱风险自我管控测试结果一致。个案精细化管理可依据病人不同特征与需求为其制定个性化衰弱风险管控方案，是目前衰弱风险防控的一种有效模式。虽然该模式在我国已获得初步发展，但在标准流程指导与客观效果评价指标层面仍存在较大改善空间，如何借助现有资源配置充分实施对衰弱风险群体的一对一专业指导管理及病人充分参与衰弱相关决策是该模式持续发展亟待解决的重要问题。

2.3.2 慢性病合并衰弱多学科风险管控 Strain等[32]基于老年糖尿病病人衰弱管理国际指南建议下构建多领域协作的个性化血糖控制框架，开发以家庭为单位的衰弱风险管控模式，在专业人员培训教育下设立指导性衰弱防控与治疗目标。刘春香等[33]通过对老年慢性心力衰竭病人衰弱现况调查及影响因素分析，建议开发专门针对心力衰竭病人的衰弱风险评估及管控机制，实施精细管理。Matsuzawa等[34]针对血液透析合并衰弱的老年病人实施由专业透析人员管理的家庭步行计划，同时提出适用于老年衰弱病人的椅座运动方案，已有效运用于衰弱风险高危病人早期预防中。也有研究建议将运动锻炼与神经肌肉电刺激相结合可以更有效地改善病人身体状态[35]，实现衰弱风险防控精准化。Walker等[36]从急性心血管疾病衰弱病人的共病性和多药性角度分析，指出衰弱病人共病数量增加对其衰弱恶化加剧的不良影响，同时强调老年人处方筛选工具(STOPP)和提醒正确治疗的筛选工具(START)及比尔斯标准(Beers criteria)的两份清单对提高衰弱病人处方质量的重要性。Ellis等[37]指出衰弱风险具有动态性，应发挥多学科团队作用定期更新衰弱风险综合评估，并充分重视高危病人风险监测管理。

2.4 多组分综合衰弱风险管控 健康老龄化要求在老龄化带来的损失与收益不断变化的环境中积极管理资源，医院承担着卫生医疗资源的重要配置功能。随着医院管理水平提高，组织内部资源也呈现逐步优化整合的良好态势，实施衰弱风险多学科多组分综合管控模式已成为必然趋势。Alvarez-Nebreda等[38]在遵循衰弱相关循证原则及寻求多学科领域专家建议下，针对高风险病人术前衰弱现况进行合理有效多组分综合干预，主要包括共享决策、多模式预适应计划、跨学科老年综合管理3方面，以期降低衰弱风险筛查成本，增加老年医学成本效益。共享决策是以护理人员与衰弱病人进行以护理目标交流为主的探讨，同时借助多学科协作帮助病人积极参与衰弱管控，明确自身意愿并做出科学决策[39]。多模式预适应计划主要培养病人综合预适应能力，以运动锻炼、营养和心理干预为主，是一种以改善病人临床结局与提高病人生活质量的预防策略[40]。在该计划实施前应充分了解病人此前基线功能状态、共病状况以及心理、认知能力等资料。有研究建议病人开展预适应能力训练的时间应至少为术前4周[41]，也有研究指出为促进预适应训练的有效性以及病人自身的依从性应开展持续68周的训练计划[42]。此外，老年全面综合评估（CGA）[43]为引导的多维跨学科诊断也是制定科学衰弱管控方案的重要依据。

2.5 医院-社区持续联动化衰弱风险管控模式

Lyndon[44]提出应将衰弱作为一种长期状况进行管理。进行初级卫生保健为基础的衰弱登记将慢性病模型系统应用于衰弱风险管控，并强调将衰弱风险管理纳入常规护理，从关注衰弱危机逐步转移到以预见性管理为主的新视野，形成更有效的衰弱管控证据总结。Sinclair等[45]主张升级衰弱风险评估程序，将病人生活质量与功能健康状态指标纳入常规风险管控程序，提倡医院-社区联合行动的发展策略，优化团队技能与服务建设，在优秀组织文化引导下切实改善老年人生活质量。医院-社区联动化衰弱管控是对现有不同类型医疗资源的有效整合，以医院管理为主导，协同社区可利用资源综合发展，在多元化医疗卫生服务体系建设中弥补传统医疗保健模式缺陷，更广泛地满足大众衰弱风险管控需求。目前，该模式在我国仍处于起步阶段，强化医院和社区间资源合理配置与服务协同性尚未解决，联动体系不完善，缺乏双赢的资源管理体制是该模式发展受限的主要障碍。

2.6 基于老年衰弱专科人才培养的风险管控模式

衰弱作为老龄化社会产物，其发生也逐渐普遍，各国依据国情推行了相关衰弱专科人才教育培训。Piau等[46]通过总结法国在支持护士对社区老年病人进行以家庭为单位的衰弱风险防控经验，以期大范围推广护士主导的衰弱风险管控模式。护士通过接受医疗组织提供的40 h老年衰弱风险评估、预防与管理方面培训，并与全科医生合作开发一线“个性化预防与护理计划”，并从医生处获得衰弱风险评估管理授权，在卫生组织提倡的全球衰弱风险筛查工具（GFST）辅助下实施衰弱家庭综合管控。由护士识别受试者衰弱状况发生与持续原因，并根据潜在原因和病人的优先顺序提出针对性管控措施，结果显示接受管控的病人衰弱发生延迟，其生活质量及健康素养均有提高。Sinclair等[45]认为有效的衰弱风险管控实施需要专科管控团队进行组织管理文化变革，强调组织正确导向作用对疾病风险管理的重要性。Pearce[47]强调认为衰弱病房设置与衰弱专科人才配备对衰弱延缓与控制的重要性。编写并开设针对医护人员的衰弱培训课程，弥补其当前在衰弱风险认知与行为上的不足，提倡护士在衰弱风险管理团队中领导、协调和监督作用的发挥。同时强调专业素养与沟通技巧，建议尽可能多地获取病人详细生活史信息，可帮助专业人员制定更科学的衰弱风险管控方案并提高病人依从性。目前，尚未检索到文献报道各类培训教育对衰弱风险管控的有效性，专业人员衰弱风险意识不足，在衰弱管控中存在明显的知识差距，需要进一步研究确定有效的教育策略，确立课程开发设计、培养体系和教育模式等标准，以形成有效的衰弱风险管控，实现卫生保健系统可持续化发展。

3 小结

老年衰弱风险管控模式的科学制定与有效运行对病人临床结局及生活质量具有重要影响，积极响应健康老龄化的同时，具有显著的社会经济效益。但目前国内关于衰弱风险管控的整体重视度偏低，且多集中于不可逆衰弱的干预治疗层面，忽视了早期衰弱风险常规筛查。医院疾病管理层面缺乏对各类资源的优化整合与配置，导致其现有利用率低下。就社区层面而言，取得进展的同时也存在不足，管理分散，缺乏专科保健人员指导，医院-社区联动发展受限。整合医院及社区资源并科学配置，充分组建并调动多学科领域协作团队的积极性，强化老年衰弱专业管控人才培养方案的有效实施，配备充足的专科团队是衰弱风险管理的重要构成；创新现有衰弱风险管控模式，开发衰弱自我管理指导模式，充分发挥医院-社区-家庭三方联动的积极健康管理效应；重视落实衰弱前风险筛查预防工作，调动社会有效资源，充分做好衰弱风险预测工作是衰弱防控的重要程序。实现上述内容的贯通与应用是未来老年衰弱管控架构发展优化的必然，也是各方联动化发展的重要支撑，是推动健康老龄化社会发展必不可少的重要环节。