先天性失氯性腹泻伴轮状病毒感染患儿1 例护理

郑 燕，陈晓春，耿 艳，屠 琼，袁 婷

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310020）

先天性失氯性腹泻是一种罕见的家族性常染色体隐性遗传病，致病基因主要参与肠道氯化物吸收，临床表现为新生儿期即出现水样便、低氯血症、低钠血症、低钾血症和代谢性碱中毒［1-3］。 目前，全球先天性失氯性腹泻患者约250 多例，其中约1/5 来自芬兰，其他国家如波兰、科威特也有较多该病例的报道［4］。 近年来，国内也可见个别散发病例［5-9］，该病若未及时诊治极易导致患者反复发生肠道感染，水电解质紊乱加重，影响患者生长发育［6］。 轮状病毒是全世界婴幼儿重症腹泻最重要的病原，我国婴幼儿腹泻发病高峰在秋冬季，故又名“婴幼儿秋季腹泻”，其中40%～60%以上由轮状病毒感染所致，临床典型症状包括呕吐、腹泻、发热［10］。先天性失氯性腹泻的患儿同时感染轮状病毒， 腹泻症状严重且不易被识别，可导致患儿发生严重的脱水、电解质紊乱、循环衰竭，甚至危及生命。 2020 年1 月，浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治1 例先天性失氯性腹泻伴轮状病毒感染患儿，经过积极的液体疗法、合理的饮食护理、皮肤护理、院感防控、心理护理等措施，患儿最终痊愈出院。 现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿女，2 岁4 个月，2 年前因反复腹泻在外院就诊，动脉血气分析提示低钾、低钠、低氯、代谢性碱中毒，疑是先天性失氯性腹泻，遂行基因检测并最终确诊， 遵医嘱予以口服氯化钾、 氯化钠等对症处理。 2020 年1 月6 日，患儿因“先天性失氯性腹泻2 年，加重伴发热半天”在我院内分泌科门诊就诊，以“轮状病毒性肠炎，先天性失氯性腹泻，中度脱水，肾功能损害，心肌损害”收治入院。

1.2 治疗及转归患儿入院时查体：神志清，精神差，口唇黏膜干燥，眼窝凹陷，哭时无泪，皮肤弹性欠佳，无发绀及三凹征，肢端欠温，毛细血管充盈时间为3 s。体质量12 kg， 身高87 cm， 体温38.5 ℃， 心率180 次/min，律齐，呼吸48 次/min，血压88/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 胃纳差，呕吐十余次胃内容物，非喷射性、量少，日解十余次黄色稀水便，量中等，尿量少，臀部、会阴部、腹股沟皮肤发红伴破损、疼痛。急诊动脉血气分析及血电解质检查结果显示：pH 7.599↑、K+2.6 mmol/L↓、Na+128 mmol/L↓、Cl-87 mmol/L↓、 乳酸3.5 mmol/L↑、HCO3-29.8 mmol/L↑、ABE 6.7 mmol/L↑；血常规检查： 白细胞21.79×109/L↑、 淋巴细胞百分比12.3%↓、中性粒细胞百分比83.5%↑、超敏C-反应蛋白1.14 mg/L； 血生化检查：GPT 157 U/L↑、 肌酐139 μmol/L↑、尿素17.15 mmol/L↑；心电图检查提示ST 段改变；大便轮状病毒检测阳性，隐血试验阳性。 入院后予以告病危，遵医嘱予以持续心电监护，特级护理，予以纠正水、电解质及酸碱失衡、护胃、护肝、营养心肌等药物治疗，每8 小时监测血糖1 次，记录24 h 出入量。入院第2 天，患儿脱水貌较入院时改善，无明显呕吐，复查动脉血气分析及血电解质检查：pH 7.519↑，K+3.0 mmol/L↓、Na+132 mmol/L↓、Cl-93 mmol/L↓、 乳酸2.4 mmol/L↓、HCO3-25.9 mmol/L、ABE 1.8 mmol/L，继续补液治疗， 并加用10%氯化钾、10%氯化钠口服补钾、补钠。 入院第3 天，患儿精神略差，体温正常，胃纳差好转，进食后无呕吐，脱水貌改善，日解黄色稀水便4～10 次，量中等，尿量中等，复查动脉血气分析及血电解质检查：pH 7.499↑、K+3.0 mmol/L↓、Na+138 mmol/L、Cl-97 mmol/L、 乳酸1.4 mmol/L、HCO3-22.9 mmol/L、ABE 0.8 mmol/L；血常规检查：白细胞6.41×109/L，淋巴细胞百分比38.7%，中性粒细胞百分比49.3%↓，超敏C-反应蛋白3 mg/L。 遵医嘱予以继续补液、营养心肌、护肝等对症处理。 入院第7 天，患儿一般情况好转，无呕吐、发热，每日大便4 次，为黄色稀糊便，尿量中等。 复查血生化、动脉血气分析及血电解质，指标均无异常，患儿痊愈出院。

2 护理

2.1 液体疗法

2.1.1 静脉通路的建立与维护患儿脱水明显， 静脉塌陷，肢端末梢循环差，四肢外周静脉穿刺困难，立即开放两条静脉通路，选择肘部大血管进行穿刺，由于该处为关节活动处，穿刺置管容易滑脱、打折、外渗，护士向患儿家属做好相关防护宣教， 并用输液专用夹板包裹纱布制动，避免肘部过度屈曲，保证输液顺畅。 护士每小时进行巡视，重点观察输液速度是否合理、输注部位有无红肿，预防输液并发症。

2.1.2 液体疗法方案轮状病毒性肠炎患儿往往表现为等渗性脱水、代谢性酸中毒、电解质紊乱，且该患儿有先天性失氯性腹泻，呕吐频繁，几乎未进食，动脉血气分析及血电解质检查结果提示代谢性碱中毒、低钾、低钠、低氯，科学、合理的液体疗法是患儿治疗的关键。患儿入院后立即予以生理盐水20 mL/kg 扩容，30～60 min内完成输注。 扩容治疗后进行第1 个24 h 补液计划，根据累计损失量、生理需要量和继续损失量，患儿第1个24 h 补液总量为2 000 mL， 其中1 000 mL 为累计损失量， 输注液体为5%葡萄糖氯化钠等张含钾液，8～12 h 内以10 mL/kg 的速度输入； 剩下1 000 mL 在12～16 h 以5 mL/kg 的速度输入，输注液体为1/5 张葡萄糖氯化钠含钾液。因患儿有心肌和肾功能损害，故持续予以心电监护，密切监测心率变化，输液过程中实时评估输液速度， 及时调整输液总量， 避免液体输注速度过快、量过大导致心功能不全。 正确记录24 h 出入量，观察尿液的色、质、量和频次，全身有无浮肿等情况，动态监测肾功能。 第2 个24 h 根据患儿脱水情况、饮食量及继续损失量计算补液总量， 继续予以1/5 张葡萄糖氯化钠含钾液及5%葡萄糖氯化钠含钾液行补液治疗。患儿无明显呕吐，加用10%氯化钾、10%氯化钠溶液口服，每日各20 mL。 补液第3 天，患儿体温正常，胃纳差好转，进食后无呕吐，脱水貌改善，解黄色稀便，每日4～10 次，量中等，尿量中等。 遵医嘱予以1/5 张葡萄糖氯化钠含钾液补充继续损失量。

2.1.3 液体疗法疗效观察及时评估补液效果， 包括患儿的神志、精神、生命体征、脱水貌、出入量等。 该患儿在补液24 h 后口唇黏膜略干燥，哭时有泪，眼窝略凹陷，尿量增多，皮肤弹性较前好转，无呕吐，血压、血糖均在正常范围。 补液第3 天，患儿体温正常，胃纳差好转，进食后无呕吐，脱水貌改善，尿量中等。

2.2 饮食护理合理的饮食搭配能保证患儿足够的热量、蛋白质、维生素及水分供应，饮食应注意餐具的消毒卫生，嘱咐患儿家属勤洗手，避免交叉感染。 患儿入院时呕吐频繁、胃纳差，遵医嘱予以暂时禁食，避免呕吐引起胃部刺激， 嘱患儿侧卧位， 呕吐时头偏向一侧，防止窒息。 有研究指出，去乳糖饮食对于轮状病毒腹泻的康复有积极的促进作用［11］。入院第2 天，患儿无呕吐，遵医嘱予以半流质饮食，稀饭100 g 加菜泥，每日3 次，无乳糖奶粉150 mL，每6 小时1 次。 入院第3 天，遵医嘱予以普食，热量4 180 kJ，蔬菜选择易消化的南瓜、冬瓜、胡萝卜，荤菜选择富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、猪肝等，限制粗纤维食物的摄入，予以无乳糖奶粉150 mL，每日2 次，并添加新鲜橙汁。 经过治疗和护理，患儿呕吐、腹泻逐渐减轻。

2.3 皮肤护理患儿长时间解稀水样便，对臀部皮肤不断刺激使得腹股沟、臀部及会阴处皮肤出现发红、破损、疼痛伴黄色渗出物，及时做好臀部皮肤护理对预防患儿皮肤感染十分重要。患儿入院后，护士给予精细的皮肤护理，3 d 后患儿臀部破损皮肤结痂愈合， 红臀面积缩小， 出院时破损皮肤已基本愈合， 未发生皮肤感染，具体措施如下。

2.3.1 改良尿不湿使用方法护士教会患儿家属改良尿不湿的使用方法，以保持臀部皮肤干燥。指导患儿家属选择透气性好的尿不湿，把尿不湿从前部边缘拆开，取出前半部分的棉絮，保留后半部分的棉絮。因患儿大便多、小便少，接触面主要为尿不湿后半部分的臀部区域，改良尿不湿使用方法可增加尿不湿前部的透气性，减少尿不湿与会阴部及腹股沟破溃皮肤的接触面积。嘱患儿家属及时更换尿不湿， 防止大便长时间刺激局部皮肤［12］。

2.3.2氧气疗法患儿每次便后予以温水冲洗，水温不超过40 ℃，冲洗完毕用氧气吹干臀部，氧流量10 L/min，避免使用毛巾擦洗或用纸巾擦拭， 以免进一步损害皮肤。有研究显示，创面局部氧气疗法有利于增加局部组织氧供，使细胞增生繁殖加快、修复能力增强，同时局部氧气疗法还可以使创面毛细血管扩张、 血流阻力降低、血流速度加快、组织通透性增强、渗出减少、肿胀减轻［13］。 此外，使用氧气吹干臀部，保持臀部的清洁干燥再用药，能更好地发挥药物的疗效［14］。

2.3.3 药物应用碘伏是一种广谱杀菌剂，性质温和，对创面无刺激，具有促进创面干燥和杀菌的作用，患儿易于接受。 莫匹罗星软膏是一种皮肤科较常用的局部外用抗生素，适用于革兰氏阳性球菌引起的皮肤感染。有研究指出，应用莫匹罗星软膏进行创面局部涂抹，可加快创面愈合［15］。该患儿臀部皮肤破损伴渗液，护士予以5%碘伏溶液涂抹患处，每日2 次，消毒待干后予以生理盐水冲洗干净，用氧气吹干局部皮肤，再在破损处用棉签轻轻涂抹莫匹罗星软膏， 并于每日早晚使用液体敷料喷洒于皮肤发红处。 患儿住院期间破损处皮肤未发生感染。

2.3.4 避免医源性损伤给患儿留取尿标本时避免使用接尿袋，使用改良接尿杯留取尿标本，以免引起会阴部皮肤的进一步损伤。取1 个一次性纸杯，在杯口对称位置各取一小孔，予以松紧带绑牢，取尿标本时将纸杯置于会阴部，松紧带绑于大腿根部，松紧适宜，患儿排尿后及时取下。在行B 超等需要进行镇静的检查时，尽量选择口服或静脉给药镇静，避免灌肠用药，以免加重腹泻以及增加对臀部皮肤的刺激。

2.4 感染防控轮状病毒在每年的秋冬季流行，主要通过粪-口途径传播，在腹泻住院儿童病原谱中的比例超过40%，传染性较强［16］。该患儿因长期腹泻导致抵抗力低下，为避免交叉感染，予以安排单人间。 告知患儿家属该疾病具有传染性，尽量避免患儿外出，勤洗手、戴好口罩，及时清理粪便等污染物。 做好床边消毒，护工使用0.05%含氯消毒剂拖地，每日2 次，紫外线灯照射消毒，每日1 次。医护人员治疗、护理操作集中进行，做好感染防控工作，避免发生院内交叉感染。

2.5 心理护理患儿病程长，喂养及家庭照护任务均较其他患儿艰巨。护士要理解并耐心开导患儿家属，让其参与到患儿的治疗和护理中来， 并适当地进行心理疏导，缓解其焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。

2.6 出院指导指导患儿家属出院后关注患儿饮食及大便情况，注意有无腹泻、脱水征象；监测患儿生长发育指标，如身高、体质量等；做好臀部皮肤护理，避免交叉感染。 如患儿再次出现大便次数增多、精神较差、有脱水症状，及时就医。

3 小结

纠正水电解质紊乱是治疗先天性失氯性腹泻的基础，及时治疗可以保证患儿正常生长发育。本例患儿在婴儿期通过基因检测诊断为先天性失氯性腹泻， 早期发现和治疗使得患儿目前生长发育状况较好， 此次住院主要为合并轮状病毒感染引起腹泻加重， 出现严重的脱水、电解质紊乱。患儿入院后，立即实施液体疗法，并采取恰当的饮食、皮肤、感染防控等措施，经过医护人员精心治疗和护理，患儿最终痊愈出院。