张继红教授运用消痞丸治疗肝胃不和型胃痞病的经验介绍

文宇航，张继红，许杰

(三峡大学中医医院&宜昌市中医医院脾胃病研究所，湖北 宜昌 443000)

0 引言

张继红，主任医师，湖北省中青年知名中医，宜昌市第八届优秀专家，三峡大学脾胃病研究所所长，湖北中医药大学及三峡大学兼职教授，硕士研究生导师，宜昌市中医医院脾胃病科主任，有30 余年的消化内科诊治丰富的临床工作经验，尤擅长中西医结合治疗功能性消化不良等消化系统疾病辨证论治与辨病论治。张师在汲取中医经典的基础上，结合自身多年脾胃病科临床经验，与科室成员合创的消痞丸在治疗肝胃不和型胃痞中疗效显著，笔者现就张师运用消痞丸治疗肝胃不和型胃痞病的经验介绍如下。

1 起源与认识

“痞”古通“否”，为《周易》六十四卦之一。否卦之义，天气不降，地气不升，天地不交，升降失调，痞塞不通之谓也。故《释名》曰：“痞，否也。气否结也。”另外，《说文》谓：“满，盈溢也。”“塞，隔也。”“隔，障也。”[1]。痞满在《内经》中称为“痞”“痞塞”和“痞隔”等，如《素问·五常政大论》说备化之纪……其病痞”,“卑监之纪……其病留满痞塞。”[2]，这是中医对痞满最早的认识。《丹溪心法·痞》中将“痞满”与“胀满”作了比较鉴别，认为二者类似而痞满轻、胀满重，所言“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形”[3]，朱丹溪对痞满的认识更近了一步。《景岳全书·杂证谟·痞满》明确提出 “痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也”“有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。”张景岳之辨痞满之虚实对后世医家影响颇深。独思静[4]在查阅大量文献后发现，明清之后，大量医家亦对“痞满”有深入研究，但大多是系统总结前人认识或在前人基础上进一步的研究，缺乏创新性认识。

2 病因病机

古人认为饮食不节、起居不常、寒邪为患是胃痞病常见的病因。如《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则瞋满闭塞”[2]。张仲景《伤寒论》(149 条)云：“但满而不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤”，说明痞满的辨证要点为满而不痛[5]。而在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。”，“伤寒大下后复发汗，心下痞”，他同时指出太阳病本应用汗法，但临证上许多医家却错误地用了下法，导致痞满的发生。张仲景对痞满的辨证要点及“误下致痞”的学术观点对后世医家影响巨大。《素问·痹论》则云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”，过食肥甘厚味所致的饮食不节引起食积内停，可伤于脾胃，使脾胃运化功能失司，脾升胃降之升降失常，而生痞满[6]。但是，张师认为：随着当今经济社会的飞速发展，人们的物质生物条件日益改善，生活节奏越来越快，精神压力逐渐增大，抑郁恼怒，情志不遂，导致肝气郁结，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，运化无力，胃腑失和，气机不和，最终形成中焦气机不利，脾胃升降失职而发生胃痞，此类患者比例在快速上升。《景岳全书·痞满》亦有“怒气暴伤，肝气未平而痞”之言。因此，张师认为，在当代胃痞病的发病率中，肝胃不和是非常重要的病因病机。

3 方药治疗

李东垣认为“脾胃为后天之本”，认为胃气盛则元气足，故治病应求本，补中气即是治本之要法，从而创立了流传至今的“补中益气汤”[6]，此为治疗痞满之“塞因塞用”之典范。刘嘉维等[7]总结《景岳全书》治疗痞满证常用药物主要有补虚药、理气药，当然还包括诸如温里药、化湿药、利水渗湿药、化痰止咳平喘药、解表药、消食药等等。张景岳将痞满病分为实痞、虚痞，治疗上多用温药及平药宣畅气机，消补兼施。朱英等[8]认为痞满之痰湿证多采用温中燥湿、醒脾化湿之法，常用方剂有二陈汤、平胃散等；痞满之肝胃不和证多采用解肝郁降胃气之吴茱萸配伍清胃泻热之黄连，诸如左金丸之类；虚痞常用四君子汤益气健脾、和中消痞以治疗气虚痞，用益胃汤滋养胃阴、和胃消痞以治疗阴虚痞；寒热错杂证之痞满常选用半夏泻心汤、乌梅丸等清胃化湿，温脾益气，从而达到驱邪与扶正兼顾。刘友桂[9]等研究表明，在治疗胃痞中最常用的“三法”为辛开苦降法、泻中寓补法、甘温扶土法，辛开苦降法常用泻心汤和枳实消痞丸类方；泻中寓补法常用旋覆代赭汤加减；甘温扶土法常用补中益气汤之类。王舒舒[10]等在搜集《中华医典》中《普济方》里治疗痞满的方剂中中药频次统计发现益气行气化痰药居多，前9 位中药以陈皮、白术、人参、木香、肉桂、茯苓、半夏、甘草、生姜为主，深涵六君子汤、二陈汤、小半夏加茯苓汤之意，行气与补气齐施，温中与化痰并用。而张师则在治疗胃痞病的过程中，认真研习《景岳全书》等相关经典著作,《景岳全书·古方八阵·散阵》卷五十六云：“若外邪来解而兼气逆肋痛者，宜柴胡疏肝散主之，……柴胡疏肝散治胁肋痛，寒热往来”，柴胡疏肝散为调肝理气名方，张师同时结合自身多年临床经验，与科室同事创作的消痞丸[11]在治疗肝胃不和型胃痞病中疗效显著。方药的组成如下：柴胡15g，枳实20g，木香20g，砂仁15g，佛手15g，郁金15g，香附15g，陈皮15g，白芍15g，旋覆花20g，代赭石15g，延胡索12g、鸡内金20g，海螵蛸20g，刺猬皮12g，甘松15g，蒲公英20g，三七12g，甘草10g。众多医家一致认为，四逆散乃疏肝理气之祖方[12]，后世的柴胡疏肝散乃其化裁而来，而消痞丸又是在后者的基础上再次化裁而出。消痞丸用柴胡为君药，主入肝经、胆经，擅于疏肝解郁、行气消痞。枳实、木香、砂仁、佛手行气导滞，调畅气机；郁金苦寒清泄，能行气解郁利胆；香附苦辛平，长于疏肝解郁、理气调中，共助柴胡以疏肝解郁、行气导滞，而增活血止痛之效，同为臣药。陈皮理气健脾和胃；代赭石重坠降逆，旋复花降气，两者合用可降肝胃之气逆；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；延胡索活血、行气、止痛，入心、肝、胃经，善治一身上下诸痛，与活血通络之三七合用共奏活血行气止痛之功效；鸡内金消食健胃；蒲公英苦寒泄热、甘寒养阴，清胃热而不伤胃阴；海螵蛸制酸止痛，与刺猬皮、甘松合用，达敛疮护膜之功，俱为佐药。甘草调和药性，兼作使药。全方配伍合理，共奏“疏肝理气、降逆和胃”之功效。若脾虚明显者，可加党参、太子参；湿重者，可加藿香、法半夏、苍术；胃有热者，可加黄芩、石膏；肝郁者，可加青皮、川楝子；呕恶明显者，可加生姜；嗳气明显者，可加沉香、竹茹；瘀血重者可加丹参、当归。

4 病案举例

患者王某，女，50 岁，于2020 年10 月就诊。患者主诉：间断上腹部胀满1 年余，再发加重半月。现病史：近1 年来，无明显诱因上腹部反复出现胀满不适，每因烦躁易怒或工作压力增大而加重，伴有呕恶嗳气，善太息，舌淡红苔薄白脉弦，半月前曾在当地医院行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎，西药予雷贝拉唑抑酸护胃、莫沙比利片促进胃动力等对症治疗后，症状可稍缓解，但反复发作。该患者每于烦躁易怒或工作压力增大时上腹部胀满症状加重，肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，喜条达，肝气郁结不疏，气滞不行，结于上腹，故见上腹胀满不适，善太息，肝气横逆犯胃，胃气上逆，故见呕恶嗳气。综上，中医辨证：肝胃不和证，治以疏肝解郁，和胃消痞；方用消痞丸加减：柴胡10g，枳实20g，木香20g，砂仁15g，佛手15g，郁金15g，香附15g，陈皮15g，白芍15g，旋覆花20g，代赭石15g，延胡索12g、鸡内金20g，海螵蛸20g，刺猬皮12g，甘松15g，蒲公英20g，三七12g，甘草10g，生姜10g，沉香10g，6g/次，3 次/日，早、中、晚饭后半小时服，疗程4 周，嘱其清淡饮食，勿暴饮暴食，勿过食辛辣。4周后复诊，上腹部无明显胀满不适，随访半年未复发。

按语：该患者主要表现为上腹部胀满不适，每因烦躁易怒或工作压力增大而加重，结合舌淡红苔薄白脉弦，予消痞丸治以疏肝理气、降逆和胃，另患者有呕恶明显，加用“呕家之圣药”之生姜和与和胃降气之沉香。张师遣方用药常结合患者的具体情况加减，故能起到良好的疗效。

患者张某，男，61 岁，于2021 年3 月就诊。患者主诉：间断上腹部胀满6 年余，再发加重1 周。现病史：近6 年来，患者平素工作繁忙、压力大，反复出现上腹部胀满不适，每于情绪激动时明显，伴吐苦水，餐后呃逆，舌淡红苔薄白脉弦，1 周前曾在我院行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，西药予奥美拉唑抑酸护胃、碳酸镁中和胃酸、多潘立酮片促进胃动力等对症治疗后，症状可稍缓解，但反复发作。该患者平素工作繁忙、压力大，致肝气郁结，脾胃气滞，故见上腹胀满不适；肝气不疏，胆气上逆，故见吐苦水；脾胃运化失职，胃气上逆，故见餐后呃逆。综上，中医辨证：肝胃不和证；治以疏肝解郁，和胃消痞；方用消痞丸加减：柴胡15g，枳实20g，木香20g，砂仁10g，佛手15g，郁金15g，香附15g，陈皮10g，白芍15g，旋覆花20g，代赭石15g，延胡索15g、鸡内金20g，炒山楂15g，海螵蛸20g，蒲公英20g，甘草10g，竹茹15g，沉香10g，黄连10g，6g/次，3 次/日，早、中、晚饭后半小时服，疗程8 周，嘱其清淡饮食，少食多餐，餐后适当运动。8 周后复诊，诉上腹部胀满不适明显好转，再予上方口服加强治疗4 周，后复诊诉未在出现上腹部痞满不适，但仍嘱其清淡饮食，保持情绪舒畅。

按语：该患者主要表现为上腹部胀满，亦有精神压力大等诱因，每于情绪激动时加重，舌淡红苔薄白脉弦，予消痞丸治以疏肝理气、降逆和胃，另患者有吐苦水，餐后呃逆，故去刺猬皮、甘松、三七粉，加用炒山楂消食导滞消痞，竹茹、沉香和胃降气，黄连泻火解郁。张师在准确辨病、辨证的基础上，根据患者的具体病情灵活用药，故疗效显著。

5 体会

张师喜研读中医经典，在掌握其精髓的基础上为我所用，但不拘泥于经典，在平日工作中善总结，并结合自身临床工作经验与疾病发生、发展趋势，灵活遣方用药，故疗效显著，消痞丸乃其临证之一瞥。古之病者，衣不蔽体，食不果腹，起居无常，故寒气为患、饮食不节、起居不常致病者多；而今之众人，物质生活已极其丰富，然生活节奏加快，精神压力增大，故肝胃不和致病者多。但万变不离其宗，只要正确辨证，掌握治病之方法，就能取得良好的疗效，正如古人“知犯何逆，随证治之”之谓。在中药治疗的基础上，对胃痞患者，亦需重视生活调护，特别是饮食与精神的调摄。饮食以清淡易消化，少食多餐，营养丰富为原则，禁烟酒，忌食生冷、辛辣、油腻、坚硬食物，勿暴饮暴食；避免使用易损害脾胃的药物。同时应当应保持心情舒畅，避免忧思恼怒及情绪紧张；劳逸结合，适度运动，避免劳累，适当休息。