维持性血液透析患者的营养研究进展

殷玉棉 杨雅茗 雷敏 卢艳华

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是针对发生急慢性肾功能衰竭患者而采取的一种肾脏替代治疗。MHD可以有效控制肾病发展，防止肾病恶化，改善患者整体健康状况，但在此期间，容易导致患者营养素流失，分解代谢增加。营养状况已被指出是MHD患者的重要预后因素[1]。研究发现，在MHD患者中，23%～73%的患者患有营养不良[2]。营养不良不仅可以导致MHD患者发生贫血、免疫功能低下、透析耐受性差、频发感染及并发心脑血管疾病，而且直接影响患者的生存质量及生存率[3]。尤其在MHD患者中，蛋白质-能量消耗综合征(PEW)很常见，与该患者的发病率和病死率增加有关[4]，并与炎性反应、动脉粥样硬化以及继发性甲状旁腺功能密切相关[5]。Terroba Larumbe等[6]通过对MHD患者随访后发现，未进行营养干预的非PEW患者上臂中部肌围和体重指数(BMI)显著降低。Marsen等[7]通过对MHD患者进行前瞻性研究发现，营养咨询、口服补充剂、传统肠外营养三者有机结合对改善PEW效果显著。故针对MHD患者进行营养干预对其生存质量有着重要的意义。近年来，针对MHD患者进行营养干预的研究已经受到国内外学者的高度关注，近年来有学者提出MHD患者的饮食原则是：高能量、优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾、控制水分摄入，补充适当的水溶性维生素[8]。但在临床实践中，急需建立MHD的营养管理流程，因此，需要首先建立完善的营养评估，发现营养问题，再进一步分析营养不良的原因，再进行有针对性的营养治疗，鉴于此，本文就最近几年MHD的营养研究进展进行综述。

1 营养评估方法

MHD患者营养不良发生率较高，其中PEW最为常见，是患者死亡发生的独立危险因素，其评估方法有以下几种：

1.1 单因素评估

1.1.1 体重与BMI：国际肾营养与代谢学会(ISRNM)表示，如果MHD患者的BMI<22 kg/m2,并且在3个月内体重下降超过5%或在6个月内体重下降超过1%，可诊断为体重下降。

1.1.2 生化指标：白蛋白、前白蛋白等。如血清白蛋白检测水平<38 g/L，则评估为营养状态较差[8]。

1.1.3 人体测量学指标：肱三头肌皮褶厚度、上臂围、握力、上臂肌围等，可在一定程度上反映患者的肌肉及脂肪状况。目前，临床上也多采用双能X线吸收测定法(DXA)以及生物电阻抗分析法(BIA)测定，但多频生物电阻抗分析法(MF-BIA)在测量MHD患者的身体成分方面比DXA更精确。相关研究发现，人体测量最终结果与蛋白质-能量营养不良发生的相关性较低，也容易受到其他因素的影响[9]，因此，在临床上使用效果与价值也较低。

1.1.4 食欲程度：食欲程度主要采用视觉模拟评分法(VAS)进行综合评价，可为MHD患者厌食的早期预防提供参考价值。

1.2 多因素评估

1.2.1 ISRNM诊断标准：①透析后患者的检测指标中，血清白蛋白<3.8 g/dl、前白蛋白<30 mg/dl、胆固醇检测水平<2.59 mmol/L；②患者的体重在3个月内下降超过5%、在6个月内下降超过10%、BMI<18.5 kg/m2；③肌肉重量在3个月内下降>5%或6个月内下降>10%；④SSI蛋白质与能量的摄入量<0.8 kg·kg-1·d-1与25 kcal·kg-1·d-1，并且时间持续>2个月。如若上述4项标准中，同时满足3项，则可诊断为PEW。

1.2.2 SGA评分：主要包括病史部分：体重改变、饮食摄入变化、胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻等)、活动能力、疾病和相关营养需求；体检部分：皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿、腹水。MHD患者的营养状况可根据病史和体检结果分为：良好(A级)；中等或疑为营养不良(B级)；严重营养不良(C级)。

1.2.3 MIS评分：主要由终末透析干体重变化(过去的3～6个月)、饮食状况、胃肠道状况、功能状况(营养相关功能障碍)、合并症(包括透析年数)、皮下脂肪减少、肌肉消耗、身体质量指数、总铁结合力和血清白蛋白共10个项目，每个项目分为0分、1分、2分、3分，总评价分值为30分。得分在0～7内判定为其营养处于正常水平，得分≥8分则被认定为PEW。一项前瞻性研究中，MIS被发现是一个综合评分系统，与MHD患者的预期住院和病死率以及营养、炎症和贫血的测量显著相关，并且优于传统的SGA和单个实验室的数值[10]。MIS临界值可独立预测MHD患者的死亡率[11]。对于MHD患者，至少在开始透析的前90 d内，应由专业营养师进行全面的营养评估(包括食欲状况、饮食记录，体重、体重指数，生化指标)。

1.2.4 全球主观评估(SGA)+白蛋白和臂中肌围(MAMC)+白蛋白的组合：SGA评估病史及体检部分，在此基础上结合白蛋白<3.8 g/dl、臂中肌围(MAMC)

1.2.5 GNRI(老年人营养风险指数)： GNRI是专门为老年人开发的营养公式，被开发为一种综合评估老年患者营养的筛查方法[13]。用于识别和预测营养相关并发症，尤其可以多用在患有痴呆症、失语症或失用症的老年MHD患者中。①计算公式为：GNRI=[1.489×[白蛋白(g/L)]+[41.7×(体重/理想体重)][14]。②理想体重如下:男性：身高(cm)-100-[(身高-150)/4]；女性：身高(cm)-100-[(身高-150)/2.5]。③判断标准如下：GNRI<82：发生营养相关并发症风险高；GNRI 82～92：发生营养相关并发症风险一般GNRI 93～98：发生营养相关并发症风险较低GNRI>98：无发生营养相关并发症风险。

2 营养不良原因

主要分为：(1)透析相关因素[15]：如氧化应激反应、透析膜生物不相容性、透析液污染导致的炎性反应等相关因素易导致营养不良发生恶性循环。(2)其他因素[15]：如药物导致的胃肠道不适，腹胀、食欲减退、恶心等副作用；激素失调，如胰岛素抵抗、甲状旁腺激素水平(PTH)增加、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平降低等，引起碳水化合物、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，导致负氮平衡；血浆以及肌肉的氨基酸谱表现异常，如合并维生素 B6缺乏，使支链氨基酸如异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等浓度下降；免疫力降低；导致各种感染频发而降低食欲，机体分解代谢增加，使营养状况恶化；血清瘦素(leptin,LP)水平常明显高于正常人。

因此，充分的透析治疗是改善患者营养状态的必要条件，对营养不良的改善至关重要。充分透析有助于减少胃肠道不适症状的发生，改善胰岛素抵抗以及纠正酸中毒，减少蛋白质分解代谢。建议血液透析剂量至少应达到 KT/V>1.2，PCR>1.1 g·kg-1·d-1。提高血液透析剂量，表示在规定范围内增加 KT/V，PCR 升高明显，营养状态改善，病死率下降。 并且使用生物相容性较好的透析膜，能够使蛋白分解降低，食欲不佳改善。

3 营养治疗

3.1 保证充足能量 美国肾脏病与透析患者生存指南(KDOQI)[16]指出，每天30～35 kcal/kg的能量摄入有助于维持氮平衡和营养状况[17]。因此，可推荐<60岁的MHD患者，每日能量摄入量为 35 kcal/kg；≥60岁的MHD患者，每日能量摄入量为30～35 kcal/kg。此外，整体能量处方中要考虑年龄、性别、体重以及一些其他因素，如健康状况、甲状旁腺机能亢进症、高血糖和慢性炎症对MHD患者带来的影响。对消瘦患者每日能量的限制相对宽松，对肥胖者每日能量的限制相对严格。研究表明，能量摄入若低于这一范围将可能影响到蛋白质的利用[2]，可适当多摄入一些粉丝、粉皮，淀粉等(蛋白质含量相对较低)，既可以补充能量，又不会加重肾脏负担。综上在透析期间应该保证合理的能量供应，能量供应是保证MHD患者的预后及生存质量的关键。

3.2 补充优质蛋白质 KDOQI[16]推荐MHD患者蛋白质摄入量为1.0～1.2 g·kg-1·d-1。研究表明在MHD患者中限制蛋白质摄入会带来营养不良的风险[18]。但是，蛋白质摄入过多也会造成一系列问题如高磷血症及酸中毒。而高磷血症又容易引起MHD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进以及血管钙化，这些都是其出现心血管问题及死亡的独立危险因素。而高蛋白摄入伴随着酸性代谢物增加可导致大量蛋白质分解[19]。

蛋白质补充中，优质蛋白含量占比50%以上。优质蛋白质如鱼肉、鸡肉、鸡蛋等动物蛋白中必需氨基酸含量丰富，吸收率高、代谢废物少。另外，鱼肉、鸡蛋黄中还含有丰富的 ω-3脂肪酸，可改善肾小球高滤过状态。此外，植物蛋白质中的大豆含有丰富的大豆异黄酮，降低氧化应激反应，保护血管内皮免受炎性损伤。可适当摄入一些大豆蛋白[20]。综上，在能量摄入充足前提下，DPI在1～1.2 g·kg-1·d-1时，可满足患者营养需求，并且从长期看，MHD患者表现出良好的生存结局。具体操作中，还需结合患者的年龄、营养状态、透析剂量及残余肾功能等进行个体化调节，并对患者的饮食依从性及营养状态进行密切监测，以保证营养治疗的安全[21]。

3.3 控制碳水化合物 碳水化合物是能量的主要来源，提供的能量占总能量的50%～60%。当能量摄入充足时，蛋白质才可有效利用[22]。MHD患者常见胰岛素抵抗，可导致病死率增高[20]。Lin等[23]究发现，如果MHD患者在开始血液透析时血糖控制较差，较高的血糖水平可能是由于发生多种急性或慢性疾病或合并症，导致其生存前景较差。原因包括高血糖期间免疫功能低下、疾病的复杂性、多种药物的使用。因此，为了提高MHD患者的生存率，有必要进行血糖控制及合并症管理[24]。综上，碳水化合物是MHD患者主要的能量来源，主要碳水化合物种类的选择，建议选择淀粉类以多糖为主的食物，同时要监测患者血糖，避免出现高血糖诱发合并症。

3.4 增加膳食纤维 膳食纤维在大肠内通过细菌多糖酶分解能生成短链脂肪酸，短链脂肪酸能刺激黏膜细胞增殖和黏膜血供，对胃肠激素的释放具有促进作用，且改善肠道蠕动。研究表明，膳食纤维可以改善MHD患者营养不良状态，改善代谢紊乱；增加MHD患者粪便中氮的排泄，减少尿素蓄积，减少肾脏负担[25]；有助于MHD患者血肌酐水平的降低[26]；有助于调节MHD患者肠道菌群状况，改善便秘、腹泻、呕吐等胃肠道不适反应[27]。综上，MHD患者应增加富含膳食纤维的食物摄入，如蔬菜、水果，摄入量达到3～40 g/d。

3.5 控制脂肪 目前游离脂肪酸(FFA)的代谢被认为是脂质代谢中的重要部分。研究发现，脂肪型脂肪酸结合蛋白(A-FABP)与多种疾病相关，如糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化等[28]。研究发现人体脂肪量与MHD患者的生存质量及血清转甲状腺素蛋白(TTR)水平有关[26]。对于MHD患者应适当限制饮食中的脂肪及胆固醇含量，增加多不饱和脂肪酸的含量，以免加重动脉粥样硬化。

研究表明，多不饱和脂肪酸可通过降低血压、调节血脂、抑制炎性反应、抗氧化应激等多种机制减轻肾病蛋白尿，改善肾脏病理状况，延缓肾功能恶化，其中ω-3脂肪酸降低体内血脂、炎症及氧化应激水平[29]。综上，建议MHD患者选择亚麻籽油、橄榄油、核桃油等。

3.6 保证维生素 大量研究证实，MHD患者缺乏维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素C、以及维生素D、维生素K[30]。MHD患者常伴随维生素、促红细胞生成素缺乏[31]，会出现贫血、皮肤瘙痒、肌肉抽搐等症状。故应及时补充包括维生素B、叶酸、维生素C、维生素D等，防止因维生素丢失过多而造成营养不良[32]。补充前应对MHD患者进行以营养为重点的身体检查，全面了解问题所在，给予个性化营养补充方案[28]。综上，维生素缺乏在MHD患者中较为常见，且维生素对维持患者机体正常生命活动起着关键作用，补充剂应在专业营养师的指导下合理补充。同时MHD患者日常应注意蔬菜及水果的充分摄入，以补充天然维生素。

3.7 保持钙浓度 KDOQI[16]对于MHD患者，没有推荐钙的摄入量。在MHD患者中，由于存在活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D抵抗，钙平衡较为复杂，容易引起钙代谢紊乱。除了膳食和维生素D类似物之外，透析液中的钙浓度和透析方式也决定了钙的质量平衡。数学模型显示，接受MHD的患者存在正钙平衡质量[33]。高钙血症在接受MHD患者中相对常见。已有证据表明，较高的血清钙浓度与增加的非致命性心血管事件以及病死率有关[34]。综上，对于药物及透析方式的选择上，要根据患者自身情况合理调节，防止钙平衡紊乱的发生。

3.8 控制磷摄入 KDOQI[16]建议MHD患者的磷摄入量维持在800～1 000 mg/d，以将血清磷酸盐水平维持在正常范围。在MHD患者出现无尿的情况下，高磷血症的风险特别高，患病率高达50%[20]。高磷血症是继发性甲亢、肾性骨病、血管钙化以及心血管疾病的诱因。高磷低钙可引起代谢性骨病。限制膳食中磷摄入量(或联合限制膳食蛋白质[35])可减少MHD患者高磷负荷相关的并发症。MHD患者采用高蛋白结合磷结合剂改善营养状况是安全有效的。综上，MHD患者应注意摄入低磷食物，多选择天然水果、蔬菜等食物，减少加工食物的摄入，也可在医生的指导下选择磷结合剂。

3.9 减少钠摄入 研究发现，较高的钠摄入量会增加MHD患者的病死率、心血管疾病以及各类并发症[36]。同时对高血压和水肿的患者更应该严格控制钠盐摄入，防止发生心力衰竭。综上，MHD患者注意钠盐的摄入，防止出现电解质紊乱。减少加工食品，含钠丰富调味品的使用。

3.10 控制钾摄入 正常的肾脏会将钾排泄于尿液中来调整体内的钾平衡。肾脏衰竭时，体内的钾不能排泄于尿液中，而累积在血液内[37]。血钾过高时易引起心律不齐、心脏麻痹。尽管目前研究表明，尿钾量与肾衰竭没有显著相关性[38]。但对于MHD患者仍要控制钾摄入。根据尿量及透析前的血钾浓度，考虑钾的摄入量，无尿患者每日钾的摄入量应控制在<2 g。综上，饮食推荐水果、蔬菜以及非加工产品等钾含量低的食物，优化烹调细节，如绿色蔬菜浸泡30 min或煮沸后再炒可以减少蔬菜中的钾含量。

3.11 补充益生菌 肠道菌群紊乱易引起肠道屏障功能出现紊乱，因此，很容易出现肠黏膜充血、水肿等反应，肠道蠕动功能降低、产生炎性反应[39]。研究发现，补充外源性益生菌能够显著提高肠道益生菌的数量，改善肠道状况，抑制有害菌群增殖，平衡肠道菌群，改善肠道屏障功能和微炎症状态[40]。具体机制如下：(1)改变肠道微生态环境，抑制炎性反应；(2)增强对于营养物质的吸收，减少尿毒症毒素以及铵盐类物质在体内的堆积；(3)促进短链脂肪酸的生成，刺激胃肠激素的释放；(4)调节肠道菌群，促进肠道菌群的平衡重建，改变肠道的pH值；(5)发挥占位效应，可降低病理性抗原或病原体与肠道黏膜受体结合，提高机体免疫防御能力[41]。以上各个因素，协同作用，共同提高MDH患者的生活质量。综上，MHD患者可通过食用益生菌酸奶或益生菌补充剂来改善肠道菌群，如每日食用100～200 g益生菌酸奶，同时多食用一些含益生元的食物如蔬菜水果等。

3.12 限制液体 MHD患者体内液体超负荷现象是较为常见的并发症之一，与患者的预后及生存率密切相关[39]。液体超负荷会引起MHD患者出现口渴症，导致透析间期体质量增长过多、心脏负荷随之增加，已有许多研究指出心血管疾病仍处于血透患者死亡原因的首要因素[42]。MHD患者应严格限制液体的摄入量，液体包括饮水、饮食中一切含水物质。每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数量+500 ml。若出现口渴难耐的现象，可采取白开水漱口、棉球擦拭润唇等方法，避免摄入过多液体。

对于维持性血液透析患者而言，精准的营养评估、营养治疗对其预后及生存质量的维护起着至关重要的作用。通过得当的营养治疗使MHD患者处于良好的身体状态，从而减少透析耐受性差、贫血、感染、免疫功能低下、心血管疾病等并发症的出现。虽然目 前关于MHD的营养相关研究较多,但其在营养评估、营养治疗的实施方法及细节中还有待于进一步的优化和研究。尤其，不同的MHD患者个体差异性较大，应由专业人员进行规范的营养诊疗，制订科学有效的方案，造福MHD患者。