变应性鼻炎病人舌下免疫治疗依从性研究进展

王 倩，冯 彦，王斌全*，王梦瑶

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是机体接触变应原后由免疫球蛋白E 介导的鼻黏膜炎症反应性疾病[1]。最新研究显示，我国18 个主要城市变应性鼻炎患病率高达17.6%[2]。变应性鼻炎严重影响病人的日常生活及工作,给个人和社会造成了巨大的经济负担,已成为全球性的健康问题。目前,其治疗手段主要是对症的药物治疗和对因的免疫治疗。中华医学会耳鼻喉头颈外科分会指出[3]，变应原特异性免疫治疗(allergen specific immunotherapy，ASIT)的给药方式分为皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）。2019 年发布的中国舌下脱敏指南[4]指出，SLIT 有更高的安全性，且给药方便，是中国临床一线治疗方法。SLIT 疗程长，需要病人在家自行服药，治疗依从性难以保证，良好的依从性是确保疗效的关键。现就变应性鼻炎病人SLIT 依从性的国内外现况、影响因素及干预策略进行综述，以期为提高变应性鼻炎病人SLIT 依从性提供借鉴和指导。

1 变应性鼻炎病人SLIT 依从性现状

Kiel 等[5]的一项回顾性队列研究提取了荷兰社区药房数据库中3 690 例变应性鼻炎病人SLIT 的终止治疗时间，结果显示，33%病人完成了1 年治疗，7%的病人完成了3 年的最低治疗期限。Imanaka 等[6]对日本1 236 例病人2 年的电子处方进行回顾性分析，结果显示，1 年脱落率为13.5%，2 年脱落率为22.1%。Malet 等[7]通过查看电子处方、使用Morisky 用药依从性量表和依从性自我报告评估表3 种方法对380 例病人进行评估，结果显示，1 年SLIT 依从率(依从率=1 年内服用药物剂量/规定剂量×100%)为66.8%。翁永彩等[8]通过电话直接询问法对我国浙江省262 例病人的SLIT 依从性进行评估，结果显示，2 年内仅有23%病人坚持治疗。石建华[9]通过电话直接询问法对苏州地区的193 例病人调查结果显示，2 年脱落率为48.7%。其中，4～6 个月脱落率(26.0%)最高，3 个月内脱落率(6.2%)与7 个月至1 年脱落率(16.4%)比较，差异有统计学意义。国内外学者采用不同评估方法对SLIT 依从性现况进行调查，国外多使用查看药房数据、电子处方、终止治疗时间等客观评估标准来评估SLIT 依从性，评估方法虽客观，但难以知晓病人用药的间隔时间、用药剂量是否准确。我国研究人员大多数通过电话直接询问法进行依从性调查，方法简单，但易出现回忆偏倚。虽然国内外的调查方法不一致，但也能在一定程度上反映病人治疗依从性。总之，目前全球范围内变应性鼻炎SLIT 的依从性不容乐观，迫切需要探究其影响因素进行干预。

2 变应性鼻炎病人SLIT 依从性的影响因素

影响病人依从性的原因往往是多方面的，且处于动态变化之中。本研究从世界卫生组织提出的5 个依从性影响因素（医疗系统因素、社会经济学因素、病人相关因素、治疗相关因素及疾病相关因素）[10]对变应性鼻炎病人SLIT 依从性进行回顾分析。

2.1 社会经济学因素

2.1.1 年龄 大量研究报道，不同年龄病人SLIT 依从性存在差异。Malet 等[7]的一项多中心回顾性研究报道显示，年龄是SLIT 依从性的重要影响因素，儿童的依从性最高，其次为成人，青少年最差。Egert-Schmidt等[11]对变应性鼻炎依从性的调查研究显示，儿童和青少年比成人依从性高。我国的研究显示，儿童依从性明显高于成人[8-9]，其原因与儿童有监护人督促用药有关。

2.1.2 家庭经济状况 刘瑛等[12]对161 例病人SLIT不依从原因进行Logistic 回归分析，结果显示，家庭经济状况与提前终止治疗的关联最强，其原因与免疫治疗费用偏高，且不在医保报销范围内有关。

2.1.3 治疗费用高 据报道，患有慢性病的病人出于对费用的考虑，往往会选择较少的药物或非特定的药物。翁永彩等[8]研究报道，有10%左右的病人因治疗费用高而停药。

2.2 医疗系统相关因素 世界卫生组织指出，良好的医患关系是提高病人依从性的重要因素[10]。研究显示，医生的沟通技巧与病人的治疗依从性相关[13]。医务人员给予病人充分的健康教育是提高病人依从性的重要保证。

2.3 疾病相关因素

2.3.1 症状减轻或加重 病人症状的减轻或加重与治疗依从性存在一定的相关性。有研究报道，病人因自觉症状不明显而停药和自觉症状好转而停药分别占40.7%和10.7%[8]。

2.3.2 相关并发症 变应性鼻炎因症状反复、迁延不愈，还可能诱发哮喘、中耳炎等并发症，严重影响病人生活质量，焦虑、抑郁发生率也随之增高[14]，所以变应性鼻炎病人的共病情况不容忽视。

2.4 治疗相关因素

2.4.1 治疗有效性 部分变应性鼻炎病人因脱敏治疗效果不佳而中断治疗。中国舌下脱敏指南[4]指出，3 年规范的SLIT 能够显著降低鼻、眼症状，减少对症治疗药物的使用，并提高生活质量，对变应性鼻炎病人具有短期和长期益处。治疗前应向病人强调SLIT 起效慢、疗程长，并教会病人判断治疗效果的方法，以增强病人治疗信心，提高治疗依从性。

2.4.2 治疗方案 一项关于变应性鼻炎病人免疫治疗方案选择偏好的调查显示，有病人因免疫治疗太麻烦而更倾向于选择手术治疗[15]。有研究报道，通过改变药物剂型提高疗效、减少副作用，有助于提高依从性[16]。目前，SLIT 药物有片剂、滴剂两种，我国市面上仅有滴剂，但对于片剂和滴剂疗效及依从性的比较研究较难开展。

2.4.3 治疗持续时间 有研究报道，在不影响疗效的情况下，SLIT 不连续的给药方案可以提高病人依从性并且能够节约医疗成本[17]。另外，治疗持续时间较短的冲击SLIT 较常规免疫治疗依从性更好[18]。

2.4.4 不良反应 治疗期间出现不良反应是导致病人退出SLIT 的原因之一[18]。影响SLIT 依从性的不良反应有口腔或胃肠道的不良反应和鼻、眼症状[19]。

2.5 病人相关因素

2.5.1 自我管理能力欠缺 有研究报道，忘记服药是导致SLIT 不依从的原因之一，也有病人表示由于工作原因停止用药[20-21]。SLIT 方式是病人居家自行服药，病人需要有良好的自我管理能力才能保证疗效。

2.5.2 知识缺乏 研究显示，变应性鼻炎病人对自身疾病的认识不足，缺乏疾病治疗相关知识，认为一旦过敏症状改善,即可停止治疗[22]。

2.5.3 病人心理因素 据报道，变应性鼻炎病人的心理因素，如用药信念、自我效能、用药动机等均是影响SLIT 依从性的重要因素[23]。

2.5.4 既往治疗依从性差 病人既往的用药行为可以预测当前治疗依从性，对于一般人群及慢性疾病病人均如此。Rief 依从性指数（Rief Adherence Index，RAI）是一种经过效度验证的工具，可用于评估既往用药依从性，且能够预测当前治疗的依从性趋势[24]。

3 变应性鼻炎病人SLIT 依从性干预策略研究现状

3.1 健康教育及随访 变应性鼻炎是一个慢性进展的疾病，免疫治疗需要长期持续进行，通过发放知识手册、知识讲解、电话指导等各种形式的健康教育，使病人了解自身疾病的相关知识，意识到坚持用药的重要性，以提高依从性。Savi等[25]的一项类试验研究将252例SLIT 的变应性鼻炎病人分为两组，对照组按一般诊疗常规进行，干预组医护人员给予详细的健康教育以及严格随访，1 年后对照组依从率仅为65%，干预组依从率为88%，两组比较差异有统计学意义。陈建军等[26]研究结果显示，通过强化健康教育及随访，干预组SLIT 脱落率明显降低，且提高了治疗的规范性。

3.2 个体化干预方案 影响变应性鼻炎病人依从性的因素往往是动态多变的，共性的干预策略往往不能满足所有病人的需求。Bender[27]提出，在变应性鼻炎病人中，应用以病人为中心的护理模式可以有效改善依从性。该模式充分考虑病人的特点，使病人参与自身健康决策，从而改善治疗依从性和疾病结局。以病人为中心的护理理念可为制定个体化干预方案提供理论依据。李会琴等[28]研究显示，开展有针对性的个体化护理干预，能够提高变应性鼻炎患儿SLIT 依从性。

3.3 移动医疗 移动医疗技术在病人管理中的应用日益广泛。文本信息、语音、交互式语音应答、应用程序等均可提醒病人服药，方便且简单。Bender 等[27]表示，最近的研究开始趋于利用信息和通信技术来提高病人的依从性。目前，国外已有针对变应性鼻炎病人开发的移动医疗应用程序。Tan 等[29]对澳大利亚所有关于变应性鼻炎病人自我管理的移动医疗应用程序进行评估比较结果显示，MASK-air 排名最高，涵盖了大多数慢性病病人自我管理原则，且病人参与度最高。我国多使用社交软件对病人进行管理，吴湘萍等[30]采用微信或QQ 群对病人进行管理结果显示，变应性鼻炎病人SLIT 依从性明显提高。

4 小结与展望

目前，全球变应性鼻炎病人SLIT 依从性普遍较差，迫切需要采取针对性措施进行干预。变应性鼻炎病人SLIT 依从性的影响因素，涉及多个方面且不断变化，需要结合实际情况进行多维度考虑。国外开发的MASK-air，不仅可以提醒病人及时服药，提高治疗依从性，还可以对病人进行症状监控，提供个人指导，从而提高病人生活质量，对于我国移动应用医疗技术来管理变应性鼻炎病人具有借鉴意义。未来研究方向可聚焦于如何提高变应性鼻炎病人对免疫治疗的认知以及重视度，在研发用于变应性鼻炎病人的移动医疗服务产品的基础上构建个体化的干预方案，以便于对变应性鼻炎病人进行全面管理。