对临床专业研究生开展叙事医学教育的思考

穆小伟，雷建灵

(1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古自治区 呼和浩特 010030；2.内蒙古医科大学附属人民医院肿瘤内科，内蒙古自治区 呼和浩特 010030)

0 引言

2001年叙事医学(Narrative medicine)的概念被美国哥伦比亚大学的内科医生、文学学者丽塔·卡伦(R.Charon)在《叙事医学：形式、功能和伦理》一文中首次提出。此后叙事医学便加入到了西方国家的医学教育中，并形成了完整的叙事医学教育内容和学科体系。在2009年，最具代表性的哥伦比亚大学最先拥有叙事医学科学硕士学位。而经过近20年的实践研究，叙事医学在西方国家被广泛接受，并由于其独特的作用，逐渐加入到医学生的教学中来，并证明了叙事医学临床实践的有效性。而我国对于叙事医学概念的引进虽然也有十余年，但对于将叙事医学运用到教学中，尤其是临床专业研究生的培养中加入叙事医学还很少，所以为了提升临床研究生医患沟通的能力，叙事医学逐渐引起医学界的重视[1]。

1 叙事医学教育的国内外现状

1.1 国外叙事医学教育的现状

当叙事医学概念被提出后，2009年叙事医学项目及课程在哥伦比亚大学被开展，同时也开始招收叙事医学理学硕士。后续伦敦国王学院也开始建立叙事医学的硕士学位。并且，2011年加拿大西部大学还将叙事医学纳入了本科生、研究生和继续医学教育中[2]，叙事医学渐渐地融入到医学实践当中。

2009年美国医学院协会统计调查了总计125 所医学院校，其中有 106所开设了人文医学课程，并且有59所学校将叙事医学作为必修课。可见，叙事医学在国外医学教育中已经被广泛推广。现如今，全世界已有非常多的医学院校将叙事医学正式列入教学大纲，如美国梅奥医学院叙事医学教育加入到解剖课程中，让学生将课堂体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演[3]。同时也有很多研究者已经证明，叙事医学的使用对学生的自我反思性思维、医患沟通、移情能力和叙事医学写作技能都有积极的影响[4]。所以，叙事医学的理论不仅在国外得到很好地发展，其临床实践也在国外有很好的应用，并且有很好地成效。

1.2 国内叙事医学教育现状

我国的叙事医学概念引入虽然已有数十年，但仍处于探索阶段。何立芸等[5]对北京大学医学部160名学生的调查中，完全没听过叙事医学的占73.8%，听说过但不了解具体内容的占20.0% ；而郑邦进等[6]2016年在对南方医科大学临床医学专业学生的调查显示，90%的学生表示从未接触过叙事医学。最重要的是，国内的医学人文学课程大多以医学伦理学、医患沟通学课程等为主，而叙事医学类课程并没有得到重视。相比美国和德国的医学院，医学人文类课程占总学时的20%-25%[7]，在我国医学院校的人文社会科学课程仅占总学时的8%左右。

虽然我国医学院校开设的叙事医学课程很少，但一些院校已经开展了相关课程，并取得了良好的效果。特别是在护生和护士的继续教育中，此外，叙事医学教学已被应用到低年级临床医学本科生的早期临床实践课程中，结果表明学生的移情和沟通能力得到了有效提高[8]。然而，很少有关于临床医生的实证研究。研究人员发现，在对医务人员进行两个月的叙事医学教育后，他们的移情水平被显著提高，且这种影响并没有性别差异，而且此效果可以维持一年半[9]。因此，尽管叙事医学在我国医学教育和临床应用中的作用已经得到了相关实证研究的初步证实，但在医学院校中将其作为一门独立的课程开设还是非常少见的。

2 叙事医学教育的培养方法

叙事医学教育是一个长期的过程，Milots等[10]总结了国外叙事医学的相关文献综述后认为大多数运用叙事医学作为医学教育工具的项目都包含有以下环节 ： 首先，细读特定的文学或艺术作品；然后，通过平行病历写作等方式进行个人反思；最后，与其他学员分享交流。而对于我国临床研究生的培养中加入叙事医学，主要可采取以下授课形势：(1)以小组为单位，了解叙事医学相关概念，熟悉理论知识，为临床医患沟通打下基础；(2)观看经典电影，阅读叙事故事，组织学生讨论，从中体会患者的病痛，建立关爱；(3)开展反思性写作，通过平时临床病例的书写，问诊等进行反思性写作，培养其医患沟通能力；(4)平行病历的书写，引导医学生采用非专业性语言描述患者的疾苦，并理解其苦难，从而有助于提升临床研究生的共情能力，增强其职业精神；(5)鼓励临床研究生积极参与社会实践，再扎实的理论如果没有实践也是纸上谈兵，所以社会实践对于成为一名优秀的医生来说至关重重要[11]。

此外，我们还应该重视对教师的培训。像满强[12]这样的学者调查了309名临床导师。结果显示，在调查前，只有24%的博士生导师和16%的硕士生导师听过叙事医学；84%的受访者表示，他们从未教过学生叙事医学知识。因此，要将叙事医学应用于临床研究生沟通能力的培养，首先要重视临床导师的建设和培养。临床导师应不断提高疾病叙事阅读能力，通过阅读获得叙事判断和移情。

3 叙事医学对临床研究生培养的意义

叙事医学是一种具有叙事能力的医学，它改善了许多医生和他们的患者的福祉，并加强了他们之间的联系[13]。因为叙事医学利用文学的独特能力来增强临床能力，增强道德想象力和促进人际理解[14]。研究表明，当医生记录患者的痛苦，关注患者的情感变化时，患者的生理参数会发生很大变化(如哮喘患者的肺功能改善或类风湿性关节炎患者的疾病活动性下降)，反之如果没有充分听取患者的叙述，诊断和治疗错误的可能性可能会增加[15]，这表明，叙事医学对于患者疾病恢复及临床医生的诊疗有很大的积极意义。

对于肿瘤病人，在刚确诊时很难接受残酷的事实，对于积极治疗也很难配合，而作为临床医生，该如何向病人解释，如何沟通，才能使其很好的配合治疗，考验的正是医生的叙事能力[16]。具备叙事能力的医生也会使患者摆脱恐惧，积极面对疾病，接受治疗。同时，医生的医疗能力和沟通技巧对于避免诊断过程中的延误、提供适当的咨询以及与患者建立关怀关系都是至关重要的[17]。因此，叙事医学不仅将人文与医学完美结合，而且培养了医学生从不同角度关心、倾听和讲述疾病的能力[11]，这种能力可以帮助临床研究生真正进入患者的世界，产生信任和关心等积极的情感，有利于双方的交流。

有研究表明，在医学院学习期间，同理心会减少。然而，教育干预可能会提高医学生的同理心[18]。对此，学者证明，经过叙事医学干预后，同理心的确得到改善[19-20]，所以叙事医学也可以提升学生的同理心，继而提高其医患沟通能力。

总之，叙事医学作为医患沟通的桥梁，可以很好地缓和医患关系，并且提升医生的医患沟通能力，将其运用到临床研究生的培养中，必定会带来很好的成效。