全膝关节置换术围术期镇痛对快速康复的促进效果

阿斯姆古丽·喀迪尔，杜晓宣

(新疆医科大学第六附属医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

加速康复外科也被称为快通道外科(Fast Track Surgery,FTS)，1997年由外科医生Kehlet等系统提出并实施[2]。ERAS对长期以来我们习以为常的围手术期中的处理原则提出了重大的改变，且已经得到了循证医学的支持，许多的研究表明，ERAS可以显著缩短住院时间、降低患者术后并发症的发生率，及术中死亡率，虽然临床实施以微创为主导，但是麻醉的配合却是其中极为重要的存在。全膝关节置换术在一定程度上可以改善患者的肢体运动，还可以增加关节的稳定性，也可以消除膝关节的疼痛但也会产生相关的并发症(深静脉血栓、假体周围感染、腓总神经损伤、术后疼痛等)，而围术期镇痛对促进ERAS的实施起到极为关键的作用。为了提高患者满意度，降低术后并发症发生率、缩短患者的住院时间，现将麻醉镇痛用于全膝关节置换术围术期对促进ERAS的实施进行详细分析。

1 术前干预策略

1.1 术前评估及优化

对于ERAS的最关键的技术要点是学会并能实施处理好患者在围术期的各种风险问题和因素[3]。

1.1.1 ERAS的宣教和营养风险筛查

全膝关节置换术患者通常在围期术前都会存在着不同程度的紧张焦虑，甚至恐惧，在围期术前进行一些常规的心理辅导，通过对手术前中后期ERAS的宣教，让病人及家属了解加速康复外科的一般流程和重要意义，可减轻患者对手术的应激反应，并且有利于促进患者术后康复。营养风险筛查可根据NRS2002营养风险筛查表进行评分，对营养不良的患者，积极实施营养治疗有可能改善的临床结局。术前还应对贫血患者进行纠正，可避免术后输血以及降低并发症几率。

1.1.2 术前多模式预防性镇痛

术前进行多模式的预防性镇痛可以减少患者对镇痛药物的需求，目前阿片类药物是镇痛的常用药，但是不良反应和成瘾性是麻醉科临床尽量减少使用的原因，采用镇痛方法或者镇痛药物联合应用能降低阿片的用药量。镇痛药物则可选用其他镇痛药物与阿片类联用，镇痛方法可采用局麻切口浸润、硬膜外阻滞、神经阻滞，有研究指出右美托咪定能够显著增强膝关节置换术后的镇痛效果，且镇痛持久，安全、有效[4]。

2 术中干预策略

2.1 术中保温

围手术期中的患者特别容易发生低体温的症状，尤其是在大型手术中，手术时间≥3小时，麻醉时间≥1 h时。麻醉会使患者的意识处于丧失的状态，下丘脑体温调节中枢的功能也丧失，同时患者肌肉松弛，产热减少，麻醉药物导致机体散热增加，手术时间越长、暴露面积越大则患者的热量随水分流失得越多。低体温影响机体循环，是凝血功能紊乱的最重要原因，甚至增加切口感染的几率，因此，术中保温极为重要。

2.2 围手术期输液管理

术中输液包括：①术前禁食禁水所致的失液量；②麻醉引起的失液量；③手术所致的失液量。可选择晶液体作为补充手术损失功能性细胞外液，必须补充含钠溶液。

2.3 术中的麻醉管理

患者术中的麻醉用药需根据患者个体情况进行选择，全面评估患者病情、体征、既往史之后再制定适宜的麻醉方案。进行全身麻醉时，麻醉方式的选择、麻醉药物的选用以及是否需要周围神经阻滞进行辅助麻醉，这些都会对全膝关节置换术后的恢复产生影响，而椎管内麻醉较全身麻醉的并发症风险低，且不影响患者术后肺功能以及认知能力，但是在患者使用抗凝剂的情况下要慎用。下肢神经阻滞麻醉的应用，可降低患者围手术期的不良反应发生率，药物输注后即可起效，且能维持较长时间药效，这对全膝关节置换术患者来说预后良好不会影响到术后康复和产生认知功能障碍，可促进加速康复外科的有效实施。

3 术后疼痛管理

患者在术后发生疼痛会影响到康复和远期预后，进行有效的疼痛管理可以提升医疗质量，促进患者康复，且能有效降低术后发生不良反应(并发症、术后疼痛等)的概率。采用多模式镇痛方式相比于自控静脉镇痛可使术后患者的早期疼痛得到显著缓解，还能改善患者的关节活动度，避免阿片类镇痛药物用量过多，且无明显的运动阻滞，可促进早期进行功能锻炼，从而达到术后快速康复[6]。

术后疼痛管理模式有静脉镇痛、硬膜外镇痛、周围神经阻滞、局部麻醉药浸润、多模式镇痛，而多模式镇痛相较于单一镇痛方案的优势已经逐渐成为围术期疼痛管理的核心[7]。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法和镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低，以达到最佳镇痛效果。多模式镇痛的方法有：口服非甾体类抗炎药物、静脉注射利多卡因、伤口局部浸润、鞘内注射以及外周神经阻滞等[8]。多模式镇痛治疗，包括术前、超前镇痛，预防中枢敏化的发生，也包括合理的麻醉方式。可有效改善疼痛评分，提高患者满意度且促进早期康复。

4 麻醉方法的优化

(1)麻醉的有效性：选择的麻醉效果要充分，能够达到手术的要求，即病人在整个手术过程中没有任何疼痛；另外就是要有利于手术医生的外科操作，比如说接受脊柱外科手术的病人通常需要全身麻醉(提倡使用起效快、作用时间短的麻醉剂如七氟醚、瑞芬太尼等)，因为手术要求病人的肌肉完全松弛。

(2)麻醉对病人安全性的影响：麻醉医生本身的专业素养及其技术水平；患者的病情、体质以及身体状态，对手术和麻醉的风险也具有直接的影响；手术的大小以及手术的复杂程度，也直接影响到麻醉的安全。因此，在对患者进行麻醉时，一定要根据患者的实际情况及术前的身体检查情况，再来定夺在围术期如何准确有效的给患者使用麻醉[5]。

(3)手术后的疼痛控制：全麻苏醒后麻醉的效果通常很快消失，因此手术部位的疼痛感觉会很快恢复，而半麻对全身影响小，术后可以人为的延长半麻持续的时间，手术部位的疼痛感觉可以部分被阻断，因此有利于术后镇痛。在给患者做全膝关节置换手术时，尽可能选择半身麻醉，甚至部分麻醉。这样就可以在术后维持手术部位较长时间的“无痛”，有利于病人膝关节的功能锻炼和恢复。

5 结论

全膝关节置换术，主要针对那些膝关节严重受损的患者，在不能通过合理治疗恢复时可以通过置换手术治疗，麻醉管理贯穿整个手术过程，对手术的成功意义重大。在手术前的麻醉准备时，一般采用全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合，多模式镇痛是关键，而如何减少阿片类药物的应用是目前麻醉科临床的核心问题。加速康复外科在手术操作上其实没有过多的要求，只是在围手术期每个细小的环节中，医护人员需要有创新的理念，且需要各个医护人员进行配合并参与，良好的疼痛管理是其中的一个重要环节，有效的镇痛对于全膝关节置换术患者的术后生理和心理康复肩负着更大的责任，且可促进患者术后早期进行活动，缩短住院时间，减少并发症。