立足于神经内科进行社区临床药师专科培训模式的探讨和实践

时扣荣，辛蓓玮，刘娟，朱秋珍，范伟，顾伟鹰，罗兰

(上海中医药大学附属第七人民医院药学部，上海 200137)

0 引言

临床药师是随着临床药学发展而产生的现代医院药师的新角色，是实现临床药师制的主体力量，也是现代医院药学实现转型的关键人才[1]。教学医院托管社区医院实现了优质医疗资源的下沉，但社区药师工作方式单一，以调剂为主，专业水平的不足阻碍了其发展，因此需要加强专业知识教育，提高技术水平，实现资源共享，共同进步是上级医院和社区医院的共同目标，目前社区临床药师培训正处于起步阶段，我国还没有一套专门针对基层医院而设的临床药师规范化的培养模式[2]。

随着社区卫生综合改革的不断深化，以社区卫生服务为重点的基本医疗越来越受到重视。支持社区卫生服务中心(community health care centre, CHCC)药学部门参与社区卫生综合改革工作，鼓励药师融入家庭医师服务团队，为社区药师拓展了工作领域。社区药师由过去的CHCC在药房内围绕药品供应和处方调配展开，以体力劳动为主，转为直接面向患者，服务于临床。《医疗机构药事管理规定》要求医疗机构开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，药师参与临床药物治疗，提供专业技术服务[3]。但目前社区药学服务能力普遍不高，可能与当前社区药学人员的资历、专业知识水平及专业实践能力有关。上海市卫健委重视社区药学工作和培养社区临床药师，适时出台了相应的培训政策支持培养社区药师。以上海市第七人民医院为中心的区域医联体辖区内有6个社区医疗服务点的药师需要进修临床药师专业，我院接收药师，进行3-6个月短期的进修，并针对他们的实际需求，开展针对性强的专业进行专科临床药师培养，使他们可以得到以点带面的培养，拓展他们的眼界和业务能力[3]。为此，上海市第七人民医院需拟定该专业的教学大纲和教学内容以期为临床药师的培养提供培养方案，以此加强岗位培训，为进一步培养临床药师的工作提供参考。

1 药学人员岗位再培训现状

当前，社区药师队伍建设存在明显不足，主要表现在[4]：(1)社区药师大多数未进行规范化培训，缺少必要的医学知识，在面对患者与医师时，常常不能用强有力的依据来帮助医师进行临床合理用药，同时也不能满足患者对保荐的需求；(2)社区药师对常见病、慢性病及多发病的合理用药知识掌握的得不够，尤其与患者缺少沟通和交流。因此，开展岗位培训，对调动药学服务意识和业务水平，有很重要的现实意义。

2 岗位培训的内容

2.1 参与门诊用药咨询

开展药物咨询对于促进患者安全、有效地用药具有重要意义，是保证患者合理用药的有效手段，同时合理有效的药物咨询，能够促进医患双方之间的沟通，对于解决潜在不合理用药医患十分重要[5]。我院进修学员在带教药师带领下，每周应进行不少于两次的药学门诊实习。学员首先要能够明确门诊药物咨询的内容，对前来咨询的不同人群、不同疾病、不同药品，要能够掌握门诊常用药物的基本信息，包括药物适应证、可能不良反应、服用方式、相互作用等信息。针对特殊患者，如孕妇、哺乳期妇女、老年肝肾功能不全者，要告知其服药禁忌等信息。针对传统中药汤剂，要掌握传统中药煎煮方法、用药方法、饮食禁忌，以及中西药合并用药的安全性和有效性方面影响。

其次要注重咨询方式和咨询技巧的培养，给予学员多次药学问诊机会，与患者多沟通。药师在面对面与患者沟通时要注意服务礼仪，面对咨询问题要能够耐心详细地解答。针对不同年龄、性别、文化背景的患者要能够采取不同的回答方法，尽量使语言通俗易懂，便于患者理解。

最后学员要对咨询进行详细记录，对患者的基本信息、咨询问题、回答内容等交由带教药师审核后，记录存档，以便学员总结学习，提高门诊药学服务水平。

2.2 ADR监测、分析及跟踪

目前我国医疗机构在开展ADR监测中存在上报积极性差、重视程度不够、反馈渠道不畅等问题[6]。利用社区医疗平台建立ADR监测网络，可以扩大ADR监测的范围，完善报告ADR制度和程序，可以收集大量ADR原始报告，积累大量原始数据，发现可能被忽视的ADR，推动ADR监测工作[7]。因此社区临床药师进修应重视对学员有关ADR监测、分析和跟踪能力的培养，提高学员对ADR监测工作的认识。学员在药学门诊和神经内科科室实习中，应时刻关注病人用药时已经出现或可能出现的不良反应，了解患者既往过敏史、用药史等信息。开展对既往不良反应案例分析，掌握神经内科常用药物可能出现的不良反应情况及处置方法，如使用阿司匹林肠溶片治疗脑梗死患者，可能会出现胃肠道黏膜损伤、肾功能损伤等药物不良反应，可以通过服用胃黏膜保护剂如枸橼酸铋钾等药物进行干预。在实习中对出现的不良反应，要求掌握对其的评价方法，判断不良反应类型，分析不良反应出现可能的原因，并填写不良反应报告表向国家药品不良发应检测系统上报。对出现药物不良发应的患者要及时进行跟踪随访，评价药物干预对不良反应的效果，记录完善该患者不良反应史。

2.3 向医师、护士提供用药建议

神经内科合理用药指导工作为切入点[8]。

2.3.1 缺血性脑卒中的急性期治疗

2.3.1.1 一般处理

2.3.1.1.1 血压控制

约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，多数患者在卒中后24h后血压水平基本可反映其病前水平，因此缺血性脑卒中血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。启动或恢复降压治疗时机：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

2.3.1.1.2 血糖控制

约40%的患者存在卒中后高血糖，卒中后低血糖发生率较低，血糖无论是过高还是过低对卒中预后均不利。《中国急性缺血性脑卒中诊治2018》推荐：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L：血糖低于 3.3mmol/L时，可给予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

2.3.1.2 改善脑血循环治疗

2.3.1.2.1 静脉溶栓

静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、尿激酶和替奈普酶。

2.3.1.2.2 血管介入治疗

血管介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。

2.3.1.2.3 抗血小板治疗

治疗药物阿司匹林。

2.3.1.2.4 抗凝治疗

取栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

2.3.1.2.5 降纤治疗

将纤药物主要包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等。指南推荐：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。

2.3.1.2.6 扩容治疗

扩容药物包括低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、代血浆等。指南推荐：对大多数缺血性脑卒中患者，可不推荐扩容治疗；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性那梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应考虑可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗。

2.3.1.2.7 扩血管治疗

对一般缺血性脑卒中患者，不推荐使用扩血管治疗。

2.3.1.2.8 其他改善脑血管循环的药物

(1)丁苯酞；(2)尤瑞克林。

2.3.1.2.9 他汀类药物

脑卒中发病后应尽早对动脉粥样硬化脑梗死患者使用他汀类药开展二级预防。

2.3.1.2.10 神经保护剂

依拉达奉是一种抗氧剂和自由基清除剂，其可改善急性脑梗死的功能。

2.3.1.2.11 传统医药

中成药、中药注射剂主要包括丹参、葛根素、川芎嗪、三七、刺五加、银杏制剂等药物。

2.3.2 急性期常见并发症的预防与处理

2.3.2.1 脑水肿和颅内压升高，甘露醇和高涨氯化钠注射液可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险。可根据患者的具体情况选择药物种类等。必要时也可选择甘油果糖或呋塞米。

2.3.2.2 梗死后出血性转化

症状性出血转化，停用抗栓治疗等出血药物。

癫痫 癫痫按常规治疗进行长期治疗；卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态的处理原则处理。

2.3.2.3 肺炎

15%-25%卒中患者死于肺炎，疑有肺炎的发热患者应抗菌药物治疗，但不推荐预防性使用抗菌药物。

2.3.3 缺血性脑卒中的二级预防

脑卒中既是急症也是慢性病，其复发的风险很高，有效的二级预防时间少复发和死亡的重要手段，卒中后因尽早开始二级预防。

危险因素的控制 缺血性脑卒中的危险因素包括可预防和不可预防两类，不可预防的危险因素包括年龄、性别、家族史，可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症。应积极控制可预防的危险因素，减少脑卒中的发生和复发。

2.3.3.1 高血压

降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自降压本身，常用的各类降压药都可作为控制脑卒中患者的治疗选择，不同降压药物的药理特征以及患者的个体情况恰当地选择降压药物。多数脑卒中患者需要降压药物的联合使用，降压目标为 ＜140/90mmHg。

2.3.3.2 脂代谢异常

降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或短暂性脑缺血的发生、复发和死亡。目前《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐意见：对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。

2.3.3.3 糖代谢异常和糖尿病

对伴有糖尿病的脑缺血卒中患者，严格生活方式干预、合理的营养、脂代谢异常和高血压的治疗以及抗血小板的长期治疗同等重要。

2.3.3.4 高同型半胱氨酸血症

补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，减少脑卒中复发风险。

2.3.3.5 抗栓治疗

包括非心源性缺血性脑卒中的抗血小板治疗、心源性拴塞的抗栓治疗、其他心源性拴塞的抗栓治疗的药物包括：①抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，双嘧达莫。②抗凝药物：华法林、达比加群、利伐沙班等。③他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。④改善脑循环药物及神经保护剂：丁苯酞、尤瑞克林、依拉达奉等。⑤脱水药/降压药：甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。

在完成基本的神经内科相关基础理论学习之后，学员跟随带教药师每周至少参与一次神经内科专家会诊，由与会医生向学员提出该会诊患者用药相关问题，通过参与临床会诊使学员了解临床治疗用药常见问题，加深对临床用药理论知识的学习。同时学员需每周至少应参加一次神经内科专家教学查房，每位学员具体分配2名住院患者，在查房过程中由该患者的主治医师及护士提出用药咨询，学员通过之前的理论知识准备提出自己的用药建议，不仅使学员掌握了临床药物治疗相关知识，还锻炼和培养了临床药师与医生、护士之间的沟通能力。

2.4 为社区居民举办合理用药讲座与宣传

由本院神经内科牵头，在进修期间至少在周边社区举行一次关于神经内科常见疾病用药咨询的社区讲座，针对脑血管病患者及中老年常见疾病的用药问题进行准备，制备介绍如何合理用药的宣传手册，对社区居民所提出的用药咨询进行解答、搜集和记录。注重在讲座宣传过程中对沟通技巧、内容选择、宣传形式的学习，帮助学员在返回社区后掌握如何开展有关药物知识宣传的方式方法。

2.5 参与相关药学科研研究

采取2～3人为一组，参与到我院神经内科及药学部相关药学科研究课题之中。前期以文献学习为主，由带教老师指导文献检索的方法，通过对国内外相关文献的查询，明确本课题研究的研究背景、研究价值、技术路线、实验方法，初步学习科研实验的基本过程，并形成一份文献学习报告。后期以实验操作为主，结合进修学员知识背景，选择课题中某一操作部分交由学员完成，由带教老师先进行基础实验操作的培训，再由学员独立操作，撰写实验记录并对实验结果进行分析总结。通过对社区临床药师科研能力的培养，有助于在今后社区药学服务过程中树立严谨、细致的思维观念，开展以社区医疗机构为平台的基础科研工作。

2.6 门、急诊处方点评

根据原卫生部下发的《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》等文件规定，医疗机构必须建立处方点评制度，这将有助于发现潜在问题，促进临床药物的合理应用[9]。因此我院将从常规处方点评、专项处方点评两个方面，围绕神经内科处方常用药物，开展对学员处方点评工作的培训。

2.6.1 常规处方点评

以典型案例分析为学习方式，主要针对不合理处方，分别抽取我院神经内科出现的不规范处方、用药不适宜处方、超常处方进行讨论分析。通过案例讨论，明确正确的处方书写格式、常见脑血管病正确的用药方案、常用药物的合理剂量等内容。

2.6.2 专项处方点评

本院结合社区医疗机构用药特点，结合中医药特色，通过抗菌药物专项点评、中成药处方点评、中药饮片处方点评、辅助用药处方专项点评四个部分展开对社区临床药师处方点评专项培训，包括抗菌药物专项点评、中成药处方点评、中药饮片处方点评、辅助用药处方专项点评等内容。

2.7 出院教育，重点在于进行用药和生活方式指导，转归药学门诊进行随访。

由于社区医疗机构都有住院治疗的功能，因此对于社区临床药师患者教育能力的培养应着重于出院用药教育上。目前我国出院用药现状不容乐观，出院带药往往是由护士发给患者并进行简单指导，而临床药师为患者提供专业的出院用药指导，不仅可以提高出院后用药安全系数，还可提高治疗质量[10]。神经内科脑血管病患者出院后往往需要长期服用抗栓药、降压药、降糖药等药物，因此应使学员需参与对出院患者个体化用药教育的制定，在带教药师指导下，书写用药指导单，结合患者个人情况向患者解释出院用药治疗的必要性和长期性，指导出院患者合理用药和采取正确的康复生活方式。同时要定期对出院患者进行电话随访，了解其身体状况、服药情况等信息，保障药物的持续治疗。

2.8 药历的书写

药历是临床药师在工作中对所涉及的资料进行记录、分析、整理而成的技术资料，是开展药学服务的必备资料。本院结合神经内科常见疾病，主要要求学员能够撰写脑栓塞、急性脑梗死、静脉溶栓，脑出血或蛛网膜下腔出血，短暂性脑出血发作，静脉系统血栓和危重脑血管病患者的药历。这样可以方便每个学员在6个月内见到更多的脑血管病的知识，相应的指南及更多的神经内科临床药理知识。除了掌握西药药历的书写以外，学员应参与采取中药治疗的患者中药药历的书写，以便学员更好掌握与脑血管病相关的中医药基础知识，熟悉中药药历书写的特点和方法。对于学员所撰写的药历要交由带教团队审阅、修改、签名，该团队除了包含所有带教药师以外，还必须包括1～2名神经内科副主任医师，以加强药历书写的准确性和规范性。

2.9 出科考核

为了建立社区临床药师培训体系，必须建立统一标准化的考核标准出科考试，由客观评分和主观评分两部分组成。客观评分主要采取书面考核的形式，根据脑血管疾病的特点，以A型题、B型题、X型题和案例分析选择题的形式建立理论试题库，出科时进行考核。主观评分主要是带教药师结合在日常实习中学员的学习态度，日常考勤，实习表现以及实习当中任务完成情况进行打分，以上四点按照不同比例，构成学员的主观评分。最终学员的综合评分情况=主观评分×50%+客观评分×50%。

3 结语

外高桥地区，现有居民80万人，超过55岁的人群中，约40%的居民患有代谢性疾病。同时，随着我院“卒中中心”“康复中心”和“急救创伤中心”的建立，进一步加强和提升我院在该方面疾病的诊疗能力，非常有必要将这些覆盖区域疾病谱特点的药物治疗措施与社区药师共享和联动，达到区域一体化的目标，因此制定以神经内科为切入点拟定该专业疾病治疗的培训方式和教学学大纲是当务之急并且非常有必要。医改对药师的岗位职能转变起着促进作用，未来药师的角色将由被动提供模式向主动参与模式转变，基层药师的工作将面临全新机遇和挑战。随着药师法律规章制度的完善，今后通过系统化、规范化的培训后，药师必能在基层医疗事业中为临床治疗提供精准药学服务中发挥独特的作用[11,12]。