赵菁莉治疗老年肾病综合征验案1则

郑慧敏，赵菁莉*

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193)

0 引言

肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、不同程度水肿、高脂血症等为主要表现的一组临床综合征，原发性肾综目前多使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，预后差异大[1]。随着社会人口老龄化问题的日益突出，老年肾病综合征的发病率亦逐年增加[2]。基于老年机体各器官系统增龄性改变及代谢紊乱等因素影响，老年肾病综合征的治疗难点在于：基础病复杂如糖尿病、冠心病、高血压、心脑血管意外等多病共存，易发生感染、血栓栓塞、急性肾损伤等并发症或脏器功能衰竭，药物治疗毒不良反应明显[3]。导师赵菁莉，师从全国首届名中医、著名肾脏病专家黄文政教授，深得其传，并在此基础上，深入临床诊治肾脏病二十年，对中医药治疗老年肾病综合征形成了自己独到的见解，以下介绍一则赵师纯用中医药治疗老年肾病综合征经典病案以飨读者。

1 病例

龚某某，女，68岁。2020年4月1日初诊，既往慢性肾炎病史，自诉近日因家务烦劳、不慎受凉后尿中出现大量泡沫，伴双下肢重度水肿，就诊于当地医院完善相关检查，考虑肾炎复发、肾病综合征，建议激素及免疫抑制剂治疗，鉴于激素不良反应患者拒绝，予对症治疗病情稍有缓解后求治于我院门诊。刻诊：尿中大量泡沫，双下肢微肿，伴腰酸不舒、倦怠乏力，未有口苦，纳差，夜寐欠安，需药物助眠，大便每日一行，舌质暗苔薄白，脉弦滑，查：24小时尿蛋白定量3.32g，诊室血压：137/71mmHg(服用ACEI+CCB药后)。诊断为尿浊，辨证为脾肾亏虚、络脉瘀阻、风痰内聚，治以健脾益肾、活血通络、熄风化痰，方拟玉屏风散合五子衍宗丸加减。处方如下：覆盆子10g，枸杞子10g，菟丝子10g，金樱子 10g，生黄芪 30g，防风 10g，生白术 30g，山药 20g，当归 12g，生地 15g，玄参 15g，川楝子 10g，合欢皮 15g，丹参 15g，地龙10g，生甘草10g，水煎服，日一剂。二诊：2020年4月15日，服药两周，尿中泡沫减少，复查24小时尿蛋白定量：2.35g(尿量2.2L)，仍有周身乏力，未见水肿，大便溏，夜寐差，舌质暗有瘀斑，脉细涩，前方去防风、当归、玄参、生地，改生白术为炒白术，加沙苑子 20g，巴戟天 10g，芡实 30g，水蛭6g，茯苓 30g，青风藤30g，远志10g。三诊：2020年6月30日，乏力较前明显好转，腰酸减轻，复查24小时尿蛋白定量1.96g，大便每日一行，基本成形，舌质暗苔薄黄脉细涩，以前方去川楝子，加生地黄15g倍量配成蜜丸，每丸重9g，一日两次，开水送服，继服丸药巩固治疗，2020年11月25日复查24小时尿蛋白定量0.92g。

2 按

赵师认为，老年肾病综合征按症状当归属于“尿浊、腰痛、虚劳、水肿”等范畴，病机关键当责之于肾气耗损。“年四十而阴气自半，起居衰矣”，老年精气亏损，或“五脏之病，穷必及肾”他脏病久及肾，导致肾的阴、阳、精、气亏损，肾虚则气化不利，开阖失节，水湿不得运化而内蕴，湿浊阻滞，气机升降出入受阻，随之血行不畅而瘀滞，因虚致实，导致水湿、痰瘀、浊毒滞留体内而出现虚实夹杂的种种证候；肾为封藏之本，以闭藏为职，肾虚则固摄无权，加之风邪入侵，扰动肾关，故而封藏失职、精微外泄，形成尿浊。因此其病机以肾虚为本，瘀、湿、毒为标，且瘀、毒病机贯穿本病始终。

赵师指出，肾为水脏，藏一身之精，乃命门之火发源之地，五脏之阳非此不能发，脾为阴土，乃后天之本，赖肾阳以煦动，输布水谷精微，五脏精气非此不能奉养，本案老年女性患者，久病于慢性肾炎，复因劳倦、外感触发，“两虚相得，乃克其形”故而发病，综合脉症，四诊合参，诊断为尿浊，辨证为脾肾亏虚、络脉瘀阻、风痰内聚，遵健脾益肾、活血通络、熄风化痰之法，方拟玉屏风散合五子衍宗丸加减。“精不足者，补之以味”，以五子衍宗丸改汤，味厚质润，旨在填补肾精、收涩固精，而车前子甘寒滑利、性专降泄故去之，且覆盆子、枸杞子、菟丝子、金樱子性平偏温，而无刚燥助湿邪化热之弊，含“少火生气”之义；脾为后天之本，气血生化之源，故用生黄芪、白术、山药、当归、生地、玄参健脾补气养血以资化源；“水无风则平静而澈，遇风则风起浊泛，慢性肾炎蛋白尿缠绵不解，祸根往往为风邪作祟”，故妙用防风，一则合生黄芪、白术又为玉屏风散之义，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖，对体虚易感者有扶正祛邪之功，二则巧用“风能胜湿”的理论，防风属风药，味辛升浮、发散走窜，调畅气机，通达表里、上下、内外，以达到“大气一转”则湿邪祛；丹参活血通络，配伍地龙虫蚁搜剔、辛畅通络之品，以熄风解痉、化痰散结，川楝子、合欢皮舒肝解郁安神，甘草以调和诸药。全方集补虚、通络、熄风、化痰四法为一体，选药精当，共同奏效。二诊服药后外邪已去、病情缓解，药证相符，故而在前方基础上去防风，出现便溏之症，故去玄参、当归之润肠之品，白术改用炒制，加用沙苑子、巴戟天以增强补肾温阳之效，舌脉提示瘀血之象较前加重，故增用水蛭、青风藤以加强搜剔络脉、祛风通络之功，后守方巩固治疗，疗效显著。

赵师认为，治疗老年肾病综合征首当以补虚为要、治病求本，只有重视补肾，加强肾脏的气化、封藏之功，才能从根本上扭转肾病的发展，此即张景岳：“温补所以气化，气化而愈者，愈出自然，消法所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强[4]。”之谓，但应做到温而不燥、补而不滞、滋而不腻，同时分清气血阴阳何者虚损，而采用相应的益气、补血、养阴、助阳之法。其次，因虚而易感外邪，外邪入侵客于经络，血涩不通，各种虚损均可停于脏腑之间而成瘀，因而肾病应十分注意活络，运行血气。三则祛邪而不伤正，用药以毒不良反应小，药性平和之剂，也须从小剂量开始逐渐加量，中病即止。