加速康复外科在结直肠外科围手术期护理中的研究进展

李燕，王小英*，彭彩丽

(1.甘肃省人民医院肛肠科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省肛肠疾病临床医学研究中心，甘肃 兰州 730000)

1 加速康复外科的发展背景

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种基于循证的多模式围手术期方案，侧重于减压和促进功能的恢复[1]。ERAS已被证明可以降低术后恢复时间和术后并发症发生率，同时具有经济效益[2,3]。它从根本上将外科病房的传统患者护理模式转变为基于证据的标准化护理模式。受丹麦外科教授Henrik Kehlet启发，ERAS方案对传统围手术期护理提出了质疑，主要包括：延长禁食时间、限制早期活动、机械肠道准备、常规引流管使用、术后缓慢恢复正常进食等方面[4]。Kehlet的理论是，避免围手术期通过减少代谢应激、体液负荷和身体血脑屏障上的胰岛素抵抗来缩短住院时间。目前，越来越多的证据表明ERAS在结直肠、胃、胰、食道等学科以及非胃肠道专业都是有益的[5-8]。该护理的重点是术前咨询、优化营养、规范无阿片类药物镇痛、最大限度地减少电解质和液体不平衡、采用最微创的方法、促进早期下床和饮食等方面[9]。

2 加速康复外科在结直肠外科围手术期护理中的应用

ERAS在结肠直肠手术中的应用最为广泛。一项多中心随机试验研究比较了四组接受开放/腹腔镜手术，其中有/没有实施ERAS的患者[10]。研究表明，ERAS和腹腔镜联合使用可以显著的改善患者术后恢复。接下来的随机对照试验和随后的几项荟萃分析明确显示，ERAS的引入使结直肠手术的术后肠梗阻的发生率降低了40-50%。此外，已有研究表明，ERAS与腹腔镜相结合有助于消除一些公认的导致长期肠梗阻和并发症的风险因素[11-12]。2015年的一项荟萃分析显示，ERAS治疗与术后住院时间短，住院支出少，患者痛苦少和生活质量提高有明显相关性[13]。随后2018年的一项荟萃分析同样显示ERAS缩短了首次排气时间，术后住院时间，术后生活质量水平和住院费用[14]。因此，ERAS方案在结直肠手术中的地位已经被确定为最好的护理，未来的试验不太可能改变这一点。加速康复外科在结直肠外科中的应用主要集中在以下几个方面。

2.1 术前病人教育

ERAS途径成功的关键在于对患者进行多层次积极的教育。外科医生在患者首次就诊时就应对所有患者进行讨论，重点是手术以及术前准备和术后恢复。该讨论设定了对患者护理的期望，并希望实现早日康复和出院的共同目标。所有患者在首次就诊时均接受围手术期护理指导，详细介绍术前和术后护理的所有组成部分，以及术前准备的关键目标，包括营养支持、肠道准备和感染控制等。完成住院手续后，为患者提供专门的教育护士，教育护士的作用是在围手术期为病人提供咨询，回答所有问题并减轻焦虑[15-16]。

2.2 术前营养支持及肠道准备

指导患者在术前2天进食富含碳水化合物的膳食，以确保患者进入最佳合成代谢状态的围手术期，这对于伤口愈合和恢复术前功能状态而言是有益的。此外，为患者提供适用于结直肠手术机械肠道准备和口服抗生素制品的说明，并鼓励患者在进行术前机械灌肠和抗生素清肠准备时保持充足的水分。有研究表明与接受常规术前禁食方案的患者相比，接受结直肠手术的患者术前碳水化合物饮食可显著减少术后住院时间。另外，术前富含碳水化合物的饮食已被证明可以减少术前的口渴、饥饿和焦虑，以及术后的胰岛素抵抗[17]。

2.3 液体管理

在加速康复外科护理模式中，应对围手术期液体进行明智的管理，因为已证明大量使用液体会延迟正常胃肠功能的恢复，并可能增加术后并发症[18]。研究表明，目标导向性液体治疗可以减少术后并发症的发生率和高危患者术后病死率、减少高危患者心血管并发症和心律失常的发生率[19-20]。但不同研究所采用的标准并不完全一致，目前也没有公认的最好标准，临床实践中仍需个体化处理。

2.4 疼痛管理

疼痛控制是结直肠外科手术后增强恢复的重要组成部分。尽管阿片类药物仍然是术后疼痛的主要疗法，但阿片类药物具有不良反应，包括延迟术后通气时间，呼吸抑制和术后恶心呕吐等并发症。多种非阿片类药物的全身药物疗法以及区域性和神经阻滞技术已被证明在减少阿片类药物使用的同时改善疼痛控制。作为加速康复外科护理的一部分，多模式和先发性镇痛可促进早期活动和肠功能的早期恢复，并降低术后并发症发生率[21]。

2.5 引流管管理

在加速康复外科护理模式中，应避免常规使用腹腔内引流管和鼻胃管。随机试验表明，在术后不接受鼻胃管的患者，其恶心、呕吐、胃肠功能恢复的时间与常规护理患者住院时间没有差异[22]。同样，有证据表明，腹腔内引流不会改善术后结果，并与引流相关的并发症有关，因此应尽量避免；如果在手术中使用导尿管，应在术后排尿功能恢复后尽早拔除[23]。

2.6 早期活动

在ERAS护理模式中，应大力鼓励患者早期活动，指导所有接受腹腔镜或开腹手术的患者尽早在病床和椅子间走动。对于进行腹腔镜手术切除的患者，术后第二天可允许患者坐在柔软的枕头或护垫上。功能恢复良好后，鼓励患者每天至少在走廊上走动3次。早期活动的好处是多方面的增强肌肉力量，减少肺部感染并发症和更早恢复肠道功能[24]。

2.7 早期恢复饮食

患者一旦清醒并且能够安全饮水，允许在术后麻醉恢复后饮用少量液体。如果患者的临床状况正在改善，则在饮用液体的基础上可进行流质饮食，逐渐过渡至正常饮食。如果出现恶心、呕吐和腹胀等不适症状，则暂停流质饮食，严重者使用药物控制直至症状消失。研究表明，早期饮食可以改善胃肠功能，并能缩短通气时间，缩短住院时间，而不会增加鼻胃管的置入或吻合口瘘等相关并发症[25]。

2.8 出院标准

患者在出院前必须符合一套制定的标准。首先，病人必须能够进行满足营养需要的正常饮食。其次，术后疼痛必须在住院期间通过多模式止痛方案得到很好的控制。具体的出院标准往往是根据病人的个体特点和手术的复杂性和特殊性来制定的。然而，所有患者都必须符合上述两个基本标准[24]。

3 在结直肠外科中实施ERAS的困难

虽然大量的证据证明了ERAS方案的成功率，其显示缩短了术后恢复时间、降低了住院时间且提高了患者的满意度。然而，ERAS对传统外科学说的挑战导致了其实施的较为缓慢[26]。团队中的每个成员都必须克服阻力，并接受加速康复外科护理模式培训，遵守其标准是至关重要的[27]。一项单中心研究证明，ERAS方案实施率增加50%～90%，并发症发生率减少20%，住院时间减少4天。同样，另一项单中心研究表明，减少住院时间至少需要80%的患者顺应率，而这个顺应率大约需要6个月，需治疗30例患者才能成功达到[28]。2015年，ERAS依从性研究小组在一项针对1500名结直肠癌患者的大规模研究中发现，ERAS依从性的提高与并发症的减少相关[29]。这一趋势后来被两项对接受腹腔镜结肠直肠癌手术患者的观察研究证实。第一项研究表明，并发症发生率和住院时间的减少与ERAS的依从程度相关；与患者特定的共性或肿瘤的分期没有相关性。第二项研究进一步证实了这一趋势的有效性，该研究显示，随着顺应性的增加，并发症发生率显著降低，并发症的严重程度也有所降低[30-31]。在一项研究中，对ERAS多学科团队的所有成员(从护士到外科医生)进行了采访，以更好地了解ERAS的障碍和推动因素。当被问及成功实施ERAS的最大障碍是什么时，一些机构回应了障碍，例如缺少护理人员和财政资源支持等；另一个小组归咎于团队内部缺乏沟通和协作[26]。尽管如此，在围手术期护理中使用ERAS机构的报告仍然是乐观的，达标率通常为60%以上，并且部分可以高达90%以上[32-33]。即使在依从性较低(＜70%)的人群中，实施所有ERAS项目也是有益的，并可以改善短期结果[31]。它清楚地表明，改变外科教条很难想象，因此，需要新的实施策略以增加这种方法的普及和利用。

4 总结

越来越多的证据表明，对基于ERAS原则实施结直肠外科围手术期护理途径，这种方法安全、可行并且与改善结局相关。ERAS减少了肠梗阻等并发症，在大多数外科学科中带来了经济利益。然而，长期维持对ERAS的高度依从性以及将ERAS引入急诊手术仍然存在挑战。为接受结直肠切除术的患者制定增强的恢复方案需要手术和护理团队的全面投入和合作。重要的是，该方案应遵循患者术前护理，围手术期和术后阶段的详细路径，并且护理的各个方面应保持一致以优化患者的营养、体液状态、胃肠功能和疼痛控制等。其优势及推广还需多中心、大样本的高级别循证医学证据支持。