中药在妊娠期的应用研究

牟彦沁，宋殿荣

(1.天津中医药大学，天津 301617 ；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

0 引言

妊娠期是女性的特殊生理时期，为了适应胎儿的生长发育，妊娠期母体循环血容量增加，各系统发生一系列生理改变，使药物的分布容积增加，加之胎儿尚未健全的代谢功能，使药物通过胎盘屏障在体内蓄积，导致胎儿畸形甚至死亡[1]。研究显示，妊娠期存在用药情况的妇女超过80%[2]，我国7.8%～43.5%的妊娠期妇女使用中药[3,4]，因此妊娠期中药的选择是孕妇及临床医师应当重视的问题。但由于妊娠期中药应用原因较多，各妊娠病病因病机及治法均存在差异，因此，本文就中药在妊娠期应用现况及中药在胎漏、胎动不安中的应用进行综述，以期为临床提供指导。

1 中药在妊娠期应用现况

1.1 中药在妊娠期应用的原因

张川等[5]对27项研究进行系统评价，结果显示，除营养补充剂外，中(成)药是整个妊娠期使用最多的药物，主要被用于保胎和治疗上呼吸道感染。2010年安徽[6]的一项对4290例妊娠妇女的队列研究显示，10.1%的妊娠期妇女存在中药使用情况，中药常被用于治疗流感/感冒(47.5%)、先兆流产(27.6%)和胃肠道疾病(10.8%)，仅有4.1%的女性使用中成药治疗慢性病。刘佳等[7]通过对15153张产科门诊处方的调查发现，中成药占产科门诊用药的22.06%，用药频次最高的3种中成药为保胎药。Wen SH等[8]通过台湾国家健康保险研究数据库调查台湾地区妊娠期妇女中药使用情况，调查处方81873张，结果16553(20.2%)名妊娠期妇女曾使用中药，中药最常被用于治疗阴道出血(12%)、急性鼻咽炎(11.2%)和咳嗽(5.2%)。李想等[9]研究400例妊娠妇女用药情况，结果13.1%的妇女妊娠期曾使用中药，中药多被用于治疗感冒和保胎，其中板蓝根制剂和孕康口服液使用最多。郭惠娟等[10]的研究发现妊娠的用药比例为48.58%，其中中(成)药使用比例最高，为52.38%，主要用药均属于清热解毒类中成药。因此，妊娠期使用中药的原因多种多样，当前研究认为孕妇慢性病更倾向于使用西药而非中药，中药最常被用于治疗先兆流产和妊娠期上呼吸道感染。

1.2 中药在不同妊娠阶段的应用特点

吕玉清[11]对300张为妊娠妇女开具的中药处方进行分析，结果中药最常被用于治疗外感(孕早期17.00%，孕中期20.00%，孕晚期12.67%)，常用中药有金银花、连翘、桔梗、夏枯草等。16.67%的中药处方被用于治疗孕早期先兆流产，常用中药有墨旱莲、女贞子、柴胡、党参、续断、杜仲、菟丝子等。孕中期除外感外中药最常被用于治疗妊娠恶阻(4.33%)，常用中药有陈皮、竹茹、姜半夏、党参、白术等。孕晚期除外感外中药最常被用于治疗阴道炎(4.00%)，常用中药有百部、苦参、艾叶、土茯苓、黄柏。张延菲等[12]通过HIS系统对1076例妊娠妇女用药情况进行调查，结果孕早、中、晚期患者用药率分别为55.19%、99.42%、57.98%，用药种类分别为76种、100种、84种。孕早期、孕中期扶正类中成药用量比较靠前，主要被用于保胎；孕晚期养血类中成药用量比较靠前。Wen SH等[8]的研究显示，孕早期中药最常被用于治疗异常出血(17.2%)，孕中期和孕晚期则最常被用于治疗急性鼻咽炎(11.9%、16.5%)。因妊娠期高血压、睡眠障碍在孕晚期使用中药的妇女(9.6%、3.1%)较孕早期和孕中期有所增加。综上，妊娠各时期中药应用情况存在差异。孕早期因先兆流产应用中药患者较多，基本符合该时期流行病学特点，用药以补益类中药为主。相对于孕早期，孕中期、孕晚期药物致畸的可能性较小，中药被应用于更多病种。

1.3 妊娠禁忌中药的使用情况

吕玉清[11]对中药处方的研究发现该院存在使用妊娠禁忌药的情况，涉及药物有三棱、莪术、枳壳、牡丹皮，分别涉及处方4张、4张、3张、7张，但研究未涉及不良反应及妊娠结局。Kennedy[13]对来自欧洲、北美、澳大利亚9483例妇女的研究发现，29.3%的妇女妊娠期存在使用中药情况，其中20.0%的妇女孕期曾使用妊娠禁忌药(越橘29.8%、铁皮石斛19.7%、益母草16.6%)，研究未提及胎儿及妊娠结局。由此可见，妊娠禁忌药的使用仍然存在，但妊娠禁忌药的使用与不良妊娠结局的相关性有待进一步研究。

1.4 对妊娠期中药应用的认识

Nordeng等[14]调查866例妊娠妇女对妊娠期用药的态度，研究发现大多数妇女对妊娠期用药持积极态度，但认为妊娠期用药比非妊娠期有更多的限制。研究显示，妇女对妊娠期用药的态度与受教育程度和职业有关，受教育程度较低的妇女认为中药相对安全，受教育程度较高的妇女则更倾向于妊娠期不使用任何药物，从事医疗相关职业的妇女对妊娠期患病不治疗的风险更加了解。Al Essa等[15]对沙特阿拉伯297例妊娠妇女的研究也证实妊娠期应用中药与受教育程度相关，受教育水平较高的受访者对中药持积极态度的比例较高(30%，高中学历及以上的受访者为17%)。Kennedy等[13]研究发现，妊娠禁忌中药的使用与居家工作、受高等教育、不使用叶酸和饮酒有关，孕妇使用妊娠禁忌中药的建议主要来源于医务人员。胡学莲等[16]研究500例妊娠妇女对妊娠期安全用药的认知程度，结果105例(21.00%)妇女认为中药比西药安全，且49例(9.84%)孕妇曾使用中药。孕妇的安全用药知识通过医务人员、公共资源、亲友等多种途径获得，80.52%的妊娠期患病孕妇选择在医师指导下用药。Li T等[17]通过对四川江油市7家医院695例产妇的调查显示，孕妇妊娠期使用中药的建议多来自家人(42.9%)，仅有10.5%的孕妇被医务人员推荐使用中药，超过三分之一的中药使用者为自行决定用药。因此，不同教育程度和职业人群对妊娠期用药的态度存在差异，虽然中药在妊娠妇女中应用普遍，但人们对中药安全性的认识尚匮乏，医务人员也可能存在对妊娠期中药应用安全性的错误认识。

2 中药在胎漏、胎动不安中的应用

胎漏、胎动不安之妊娠期或阴道流血，时出时止，或腰酸腹痛，小腹坠胀，相当于西医学妊娠早期先兆流产，是产科常见的疾病，发病率约为10%～15%[18]。随着妊娠年龄的普遍提高及环境污染等影响，胎漏、胎动不安的发病率呈上升趋势，若未得到及时治疗，可能导致堕胎、小产等不良结局。

2.1 胎漏、胎动不安证型分类及分布特点

谈勇主编第十版《中医妇科学》中将胎漏、胎动不安分为肾虚证、气血虚弱证、血热证、血瘀证和痰湿证5类。张玉珍主编的第二版《中医妇科学》中胎漏、胎动不安分肾虚证、血热证、气血虚弱证、血瘀证4种证型。李珊珊[19]整理名老中医医案173篇，发现现代名老中医辨胎漏、胎动不安以肾虚证居多，占40.5%，其次是脾肾两虚证(26.0%)、血热证(20.2%)、气血两虚(9.8%)、血瘀证(3.5%)。李肖凤等[20]研究先兆流产患者300例，结果中医证候中肾虚型占比最高，为30.33%，血热型25.00%，脾肾两虚型19.33%，肾虚血瘀型17.00%，气血虚弱型8.33%。黄玉华等[21]研究1010例先兆流产患者的中医证型，结果肾虚证占比最高，为75.4%，血瘀证占17.6%，气血虚弱证占4.0%，血瘀证、肝郁证分别占1.5%。经随访发现肾虚型患者妊娠成功率最高，为82.3%，血瘀证最低，为57.1%。由此可见，胎漏、胎动不安以肾虚型居多，中医认为，“母之肾系于胎，是母之真气，子之所赖也”，胎元赖母之肾气以滋养，肾气不足或房劳多产、久病伤肾致肾虚则冲任不固，胎失所系。因此胎漏、胎动不安当以补肾固冲为治疗大法，并根据不同病因证型兼以益气养血、清热利湿、化瘀等治法。

2.2 中药在胎漏、胎动不安中的应用

李珊珊[19]总结名老中医医案173篇，包含方剂191首，用药频次前10位的中药为桑寄生、续断、白芍、白术、菟丝子、阿胶、黄芩、杜仲、黄芪、苎麻根。曾丹等[22]对50篇文献整理发现，治疗先兆流产使用频率较高的药物为菟丝子(8.84%)、桑寄生 (7.69%)、杜仲 (7.31%)、续断 (6.92%)、白术 (6.54%)、党参 (6.15%)、阿胶 (5.00%)、黄芪 (5.00%)、白芍 (4.62%)。用药以补虚药为主，占71.54%。张宁君[23]总结金玲丽主任治疗胎漏、胎动不安的用药规律，高频药物为菟丝子、桑寄生、炒白术、苏梗、山药、杜仲、女贞子、苎麻根、炒白芍、生地黄、炙甘草；使用频率最高的是补气药(24.3%)。王亚男[24]总结刘金星教授治疗先兆流产132例，用药频率最高的10味中药为菟丝子 (100%)、桑寄生 (98.48%)、续断 (96.97%)、苎麻根 (94.70%)、炒白术 (93.93%)、砂仁 (93.18%)、杜仲 (93.18%)、黄芩 (93.18%)、阿胶 (90.15%)、枸杞子 (84.85%)；使用补虚药的频率最高，为46.31%。沈毅等[25]研究傅萍治疗的先兆流产用药规律，共分析处方2183首，发现用药频率最高的药物为桑寄生(93.22%)，其次是苎麻根(93.04%)、白芍(86.76%)、阿 胶 珠 (84.75%)、太 子 参 (84.43%)、黄 芪 (77.78%)、当归 (76.55%)、黄芩 (75.22%)、菟丝子 (74.35%)、覆盆子 (64.04%)等。用药以补虚药为主，占58.58%。王祖龙等[26]研究褚玉霞教授治疗先兆流产的用药经验，结果用药频率最高的药物为黄芪 (95.92%)、党参 (89.94%)、白术 (89.94%)、杜仲 (89.67%)、续 断 (89.13%)、菟 丝 子 (89.13%)、山 萸 肉 (88.86%)、黄芩 (88.04%)、阿胶 (83.15%)。

综上，治疗胎漏、胎动不安常用的补虚药有菟丝子、桑寄生、白术、续断、白芍等。菟丝子能补肾冲任；桑寄生、续断补益肝肾，养血安胎；白芍补血养血；白术益气健脾，助气血之生化。侧柏叶凉血止血，黄芩清热止血，善治血热型胎漏、胎动不安。血瘀型则应活血化瘀兼以补肾益气，以免伤胎。

2.3 中药治疗胎漏、胎动不安的疗效

寿胎丸作为保胎常用基础方，由补虚药菟丝子、桑寄生、续断及“血肉有情之品”阿胶组成。有研究表明，寿胎丸能抑制子宫收缩，且具有雌激素样作用，能起到保胎的效果[27]。何冬梅等[28]对寿胎丸治疗先兆流产的7篇文献进行meta分析，结果治疗组疗效显著优于对照组(OR=4.79，95% CI=2.88，7.97，Z=6.03)。高飞霞等[29]研究寿胎丸治疗先兆流产的RCT 26个，结果表明寿胎丸联合西药的有效率高于90%，显著高于对照组。洪海都等[30]分析罗氏滋肾育胎丸联合西药治疗先兆流产的文献10篇，共纳入1047例患者，结果显示治疗组总有效率显著高于对照组(RR=1.13，95%CI=1.08，1.19)。5项研究提及不良反应，其中4篇报道出现不良反应，认为滋肾育胎丸联合西药治疗先兆流产出现不良反应可能性较大。舒宏广等[31]研究活血化瘀法治疗先兆流产文献14篇，累计1365例患者，结果试验组治疗有效率显著高于对照组(OR=3.26，95% CI=2.40，4.43，Z=7.57)。活血化瘀法治疗胎漏、胎动不安最早见于《金匮要略》，张仲景应用桂枝茯苓丸治疗癥瘕伤胎。现代各医家对妊娠期活血化瘀药的使用较为谨慎，选方用药应遵循“有故无殒”的原则，选用偏于活血养血、活血止血的中药，慎用或禁用破血祛瘀药。

3 结语

中药治疗妊娠病有较好的疗效，被普遍应用于妊娠期，但也存在不合理用药的问题。现有妊娠期用药的临床研究中对不良反应及妊娠结局提及较少，尚需大样本研究证实中药在妊娠期的安全性，为指导妊娠期合理用药、降低不良妊娠结局的发生率提供依据。