草分枝杆菌辅助治疗对耐多药肺结核患者临床疗效、免疫功能的影响

王起 黄移生 陈红梅 罗丹霖

全球每年新发肺结核病例超百万，目前已成为全球传染病第二大死亡原因，因临床药物滥用及细菌变异等原因导致耐药性肺结核发病率明显上升[1-3]。全球3.6%的新发肺结核病例及17%的复发性肺结核患者，为耐多药肺结核或利福平耐药肺结核，而国内的患病率分别为7.1%及24%[4-5]。草分枝杆菌为临床常用的免疫增强剂，目前被广泛用于肺气肿、肿瘤等伴免疫功能低下患者的治疗，对于该药对耐多药肺结核治疗方面虽有相关报道，但关于该疗法对患者治疗转归的影响多以单因素分析为主，耐多药肺结核患者的治疗转归受多方面因素的影响[6]，因此本研究旨在多因素Logistic回归分析该疗法对患者转归的影响，以期为临床上该疗法的应用提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年1月至2017年12月在我院接受治疗的耐多药肺结核患者86例进行回顾性分析。纳入标准：①符合《肺结核诊断和治疗指南》[7]的相关诊断，并经痰分枝杆菌培养确诊；②经体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药；③影像学检查结果符合肺结核的临床特征；④患者均由同一组医护人员进行治疗；⑤患者神志清醒，智力正常，可配合进行相关治疗。排除标准：①对治疗药物过敏者；②妊娠期及哺乳期妇女；③合并HIV感染等免疫功能低下的患者；④心肝肾等重要脏器严重疾病的患者；⑤病历资料不全者；⑥3个月内使用过糖皮质激素或其他免疫调节药物治疗者。根据患者接受治疗方案的不同将其分为2组，对照组42例，行常规治疗；观察组44例在常规治疗基础上加以草分枝杆菌辅助治疗。其中对照组男30例(71.43%)，女12例(28.57%)；年龄20～81岁，平均51.08±7.93岁；BMI指数18.27～24.06 kg·m-2，平均20.18±3.14 kg·m-2。观察组男29例(65.91)，女15例(34.09)；年龄22～78岁，平均52.37±8.21岁；BMI指数17.93～25.06 kg·m-2，平均20.42±3.27 kg·m-2。两组患者性别、年龄、BMI指数对比差异无统计学意义。

二、方法

所有患者在治疗前均根据患者药敏试验及既往抗结核药物使用情况，参照世界卫生组织五组药物分类法制订治疗方案[8]，方案中包括不少于4种有效或可能有效的抗结核药物，总疗程24个月，注射剂使用6个月以上。对照组患者入组后视情况选择6Am(Cm)Mfx(Lfx)Cs(PAS)PtoZ/18Mfx (Lfx)Cs(PAS)PtoZ标准化方案治疗24个月，其中6及18表示6个月强化治疗及18个月持续治疗，硫酸阿米卡星注射液(amikacin，Am)(齐鲁制药有限公司，规格：0.2 g/2 mL，批号：20130214)静脉滴注，每次7.5 mg/kg，每日1次；注射用硫酸卷曲霉素(capreomycin，Cm)(浙江海正药业股份有限公司，规格：0.75 g/支，批号：SC130120)静脉滴注，每次7.5 mg/kg，每日1次；盐酸莫西沙星片(moxifloxacin，Mfx)(拜耳医药保健有限公司，规格：0.4 g/片，批号：121125)口服，每次0.4 g，每日1次；左氧氟沙星片(levofloxacin，Lfx)(第一三共制药(北京)有限公司，规格：0.1 g/片，批号：20121017)，0.6 g/d 分3次口服；环丝氨酸胶囊(cycloserine，Cs)(浙江海正药业股份有限公司，规格：0.25 g/粒，批号：130118)口服，0.5 g/次，每日2次；注射用对氨基水杨酸钠(p-aminosalicylic acid，PAS)(哈药集团制药总厂，规格：2 g/支，批号：20121224),4～12 g以灭菌注射用水溶解后以5%葡萄糖注射液稀释至500 mL，3 h内滴完；丙硫异烟胺肠溶片(protionamid，Pto)(上海信谊药厂有限公司，规格0.1 g/片，批号：20121213)口服250 mg/次，每日3次；吡嗪酰胺片(pyrazinamide，Z)(常州制药厂有限公司，规格：0.25 g/片，批号：121118)。观察组在此基础上加以草分枝杆菌F.U.36注射液(成都金星健康药业有限公司，规格：1.72 μg/支，批号：130109)深部肌肉注射，每周1次，共治疗6个月(强化期)。

三、评价指标

对比两组患者临床疗效、免疫功能及不良反应。(1)疗效评价标准[9]：治愈：患者完成整个疗程且无治疗失败的证据，在强化治疗接受后连续3次或以上痰培养阴性，每次间隔1个月及以上；完成疗程：患者完成整个疗程且无治疗失败的证据，在强化治疗结束间隔1个月以上进行痰培养，未显示连续3次或以上的痰培养阴性，完成疗程时痰检结果阴性；失败：患者因强化期结束后痰培养未能转阴，或在转阴后复阳，出现氟喹诺酮类及注射类药物的耐药性等原因导致终止治疗或永久性更换治疗方案；死亡：治疗期间任何原因所引起的死亡；丢失：未完成治疗或因任何原因中断治疗2个月及以上。其中以治愈及完成疗程认为是治疗成功。(2)免疫功能：收集两组患者治疗前及疗程结束后免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、人白细胞分化抗原8+(CD8+)及人白细胞分化抗原4+(CD4+)水平，检测方法：治疗前及疗程结束后抽取患者空腹外周静脉血5 mL，采用美国贝克曼库尔特公司生产的AU480型全自动生化分析仪，采用免疫比浊法对IgM、IgG进行检测；采用美国赛默飞世尔公司生产的Attune NxT型流式细胞仪对CD4+及CD8+水平进行检测。(3)不良反应：收集两组患者治疗期间出现的不良反应情况。(4)收集患者治疗中影像学好转、治疗3个月痰细菌转阴、不良反应所致永久性更改方案发生情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者治疗前后免疫功能对比

治疗后两组患者IgG、IgM及CD8+水平均明显上升，但观察组升高幅度更大，治疗后两组患者CD4+水平明显下降，但观察组下降更明显(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者治疗前后免疫功能对比

二、两组患者不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率为36.36%，与对照组的42.86%比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

三、耐多药肺结核治疗转归单因素分析

疗程结束时共49例患者治疗成功(治愈35例，完成疗程14例)，耐多药肺结核患者、性别、年龄、合并糖尿病情况的不同，耐多药肺结核治疗成功率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗成功率为70.45%，显著高于对照组的42.86%(OR=3.179，95%CI=1.305～7.746)，另外复发情况、病灶范围、治疗中影像学好转、治疗3个月痰菌转阴、不良反应所致永久性更改方案情况的不同患者治疗成功率差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 耐多药肺结核治疗转归单因素分析[n(%)]

四、多因素分析

将单因素分析中具显著性差异的因素，以似然比前进法筛选变量，行多因素Logistic回归分析，结果显多因素分析结果显示使用草分枝杆菌辅助治疗、治疗中影像学好转及治疗3个月痰菌转阴者治疗成功率更高，复发、不良反应所致永久性更改方案者治疗成功率较低(P<0.05)(见表4)。

讨 论

肺结核为临床上最常见的结核病类型，早发现、早治疗，可有效提高控制率，但临床实践中出现的耐多药肺结核导致该病的彻底治愈难度明显上升。随着国内结核病防控规划工作的不断深入，耐多药肺结核已成为目前结核病防治的重点工作之一，其治疗方面的研究为目前临床研究的热点[10-12]。草分枝杆菌为临床常用的免疫增强剂，其主要成分为灭活草分枝杆菌，研究显示：该药物可通过其同结核生物的亲缘关系而经特殊的物质交换，达到介入人体免疫调节，提高机体免疫力的作用[13]。目前关于草分枝杆菌辅助治疗耐多药肺结核患者临床疗效方面的研究虽有报道[14-15]，但多为单因素分析，此类患者的治疗成功受患者病情、合并症、不良反应等多方面复杂因素的综合影响，仅采用χ2检验等单因素分析所得到的的结论科学性受到质疑，因此本研究采用多因素Logistic回归分析模型，对耐多药肺结核治疗转归行多因素分析，以综合考虑各因素的影响，以期为该疗法的临床应用提供理论依据。

研究显示CD4+及CD8+淋巴细胞在抗结核保护作用中均发挥着重要的作用，特别是耐多药肺结核患者因体内大量的结核菌负荷致T淋巴细胞刺激转化作用下降，使患者CD4+水平明显下降，CD8+则显著上升，导致患者细胞免疫功能低下而致患者病情迁延难愈[16]。IgG、IgM为免疫球蛋白的主要类型，参与介导机体体液免疫，本研究结果显示观察组免疫功能指标改善情况优于对照组，与相关研究结果相一致[17]，提示草分枝杆菌对耐多药肺结核患者体液免疫及细胞免疫功能具有较好的调节作用。本研究所使用的草分枝杆菌F.U.36注射液含有大量的CPG寡聚脱氧核苷酸，CPG寡聚脱氧核苷酸为目前公认效价最强的免疫佐剂之一，该注射液进入机体后可有效刺激T淋巴细胞，释放出促有丝分裂因子(MMF)、巨噬细胞移动抑制因子(MIF)、巨噬细胞活化因子(MAF)等淋巴因子，上述因子可诱导单核巨噬细胞产生并向病灶部位聚集活化，以杀伤及吞噬病原菌，同时还可活化剂增加B淋巴细胞，进一步使IgM、IgG等体液免疫指标恢复正常。

目前对于草分枝杆菌辅助治疗耐多药肺结核患者治疗转归的影响多以单因素分析为主，本研究采用单因素分析基础上的多因素Logistic回归分析，结果显示：因素分析结果显示使用草分枝杆菌辅助治疗、治疗中影像学好转及治疗3个月痰菌转阴者治疗成功率更高，复发、不良反应所致永久性更改方案者治疗成功率较低(P<0.05)，可见除使用草酸杆菌辅助治疗外，影像学好转、3个月痰菌转阴、复发及治疗方案改变对耐多药肺结核患者的治疗转归同样具有显著的影响。影像学检查病灶随治疗逐步吸收为耐多药肺结核治疗成功常用预测指标，特别是在治疗前3个月内影像学好转对于治疗的成功极为有利。目前关于3个月痰菌转阴率的结果不尽相同，多在70%～90%之间[18]，有研究者曾对菲律宾等5个国家耐多药肺结核治疗结局进行多因素分析结果显示3个月痰菌阳性为耐多药结核病治疗失败的危险因素，本研究结果与上述结果一致[19]。复发则为治疗成功的危险因素，同样为耐多药肺结核患者初治者因无结核治疗史，虽感染耐多药结核菌株，但其治疗成功率仍明显高于复发者，因此对于结核病患者的初次治疗时应强调进行药敏试验，早期发现耐多药结核病，并及时选择合适的治疗方案可有效提高治疗的成功率[20]。不良反应所致永久性更改方案患者，病情多较为复杂及严重，因而此类患者临床疗效差也是必然的。

表4 耐多药肺结核治疗转归单因素分析

综上所述，草分枝杆菌辅助治疗可显著提高耐多药肺结核患者治疗成功率，改善患者免疫功能且不增加不良反应发生率，另外治疗中影像学好转及治疗3个月痰菌转阴为耐多药肺结核治疗成功的保护因素，复发、不良反应所致永久性更改方案均对耐多药肺结核的治疗有明显的影响，临床上应注意加以干预。