精准全方位修复Gustilo ⅢC型开放性足踝部多发骨折脱位1例报道△

许晨阳 朱鼎 商晓军 丁文鸽 张益舸

（苏州大学附属第三医院暨常州市第一人民医院创伤骨科，江苏常州 213003）

开放性的足踝部损伤多由高能量直接暴力引起，可导致包括跖趾间关节、跖跗关节和跗横关节在内的足踝部多处骨折脱位。此类损伤常有以下特点：①严重外伤后复杂的解剖结构难以辨认，给骨折复位、血管神经吻合、肌腱韧带修复带来困难；②局部软组织覆盖菲薄，肢体远端血供差，抗感染能力差，常合并软组织缺损感染坏死；③如合并严重挤压伤，血管神经损伤、骨筋膜室综合征等发生可能性大，远期预后差，截肢风险高。本文通过报道1 例Gustilo ⅢC 型开放性足踝部多发骨折脱位患者的诊治过程，并进行文献回顾，对此类疾病的诊治和预后进行阐述。

1 临床资料

患者，男，26 岁，2018 年6 月骑摩托车追尾卡车右足致伤。局部严重开放伤并流血不止。急诊外院建议截肢，为保肢转至我院。

1.1 术前评估

入院时血压：100/55 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率：110次/min，神志清，痛苦貌，呼之能应，对答切题。右足畸形严重，足背、足底及内踝多处皮肤脱套伤，伴骨外露，血管神经及肌腱断端外露，局部污染严重。足背动脉不可触及，胫后动脉搏动减弱，足趾远端触痛觉减弱，血运较差，活动不能。右足正、斜位X 线检查显示：右足多发骨折脱位（图1）。初步诊断：失血性休克（代偿期），右足严重开放伤伴皮肤脱套（Gustilo ⅢC型），右足多发跖骨头骨折，右足Lisfranc 损伤（Myerson 分型：C2），右足背动脉、腓深神经断裂，右踝关节骨折（旋前外旋型Ⅰ度）。入院予以抗休克治疗，急诊待手术。

1.2 术中处理

图1 术前X线片

术中探查见右足第1 跖骨基底部骨折向背侧脱位，第2、3 跖骨头骨折远端向跖侧脱位，第3、4跖骨近端骨折向背侧、外侧移位，第5 跖骨向外侧脱位，楔骨间关节、楔舟关节及楔骰关节、跗横关节在位，右内踝横行骨折。翻开脱位的第1 跖骨基底部，可见胫骨前肌跖骨止点撕脱骨折，腓骨长肌止点骨折，第1/2 跖横韧带撕裂，Lisfranc 韧带复合体中跖跗背侧韧带有损伤，而跖跗骨间韧带（Lis⁃franc韧带）和跖侧韧带相对完整（图2），符合文献描述其宽大坚韧的特点[1]。反复冲洗清创后更换手术器械。①挂线缝合修复足底腓骨长肌止点于内侧楔骨及第1 跖骨基底部，使用2.0 mm 克氏针复位固定第1 跖骨于内侧楔骨，稳定内侧柱，同时复位固定胫骨前肌止点撕脱骨块，加强缝合跖跗背侧韧带；②复位第2、3跖骨头后使用1.5 mm克氏针贯穿固定，恢复中间柱多处骨折变为整体处理，恢复跖跗关节的榫卯结构；③闭合复位克氏针固定外侧柱，恢复正常跖列；④复位内踝骨块，2 枚2.0 mm克氏针固定；⑤显微吻合足背动脉和腓深神经；⑥足部筋膜室予以充分减压；⑦足底裂口处跖板撕裂予以缝合修复；⑧撕脱皮肤予网状减张，反取皮回植（图3），应用封闭式负压引流技术覆盖创面（图4）。术后即刻远端足趾血运恢复正常，外观满意。

1.3 后续治疗及康复

术后72 h 应用抗生素预防感染，罂粟碱解除血管痉挛以及低分子肝素抗凝治疗。创面负压吸引40～60 kPa持续1周，去除封闭负压敷料后予清创换药，保持湿性愈合。术后2 周，足内侧及足背回植皮肤多处坏死（图5），创面组织细菌培养阴性，红细胞沉降率、C 反应蛋白水平等指标正常，切痂后肉芽组织生长良好，遂取同侧大腿前内侧全厚皮片植皮覆盖创面。植皮术后1 周创面愈合良好（图6），伤后第6 周开始在行走支具保护下部分负重训练，并逐步恢复肌力。伤后第10周去除克氏针完全负重，加强主、被动功能锻炼，逐步恢复足踝各关节活动度。

1.4 随访结果

图2 相对完整的Lisfranc跖侧韧带

图3 足部筋膜室予以减压，撕脱皮肤予网状减张，反取皮回植

图4 封闭式负压引流技术覆盖创面

图5 急诊术后2周，部分创面坏死

术后X 线检查显示：右足诸骨复位良好，各关节在位（图7）。术后3 个月，复查X 线检查显示，骨折线已模糊，达到临床愈合标准。创面完全愈合外观满意，足部力线良好，足弓恢复（图8），足趾及足踝活动良好，行走无疼痛步态无畸形，下蹲及提踵无障碍，甚至可以跑步及弹跳（图9）。患者足部功能美国骨科足踝外科协会（American Orthope⁃dic Foot Ankle Society,AOFAS）评分95分。

图6 植皮术后1周，创面愈合良好

图7 术后X线片

图8 术后3个月大体观

2 讨论

笔者结合Chiodo和Myerson[2]提出的Lisfranc“三柱损伤”理论，将该例患者的足部损伤特点归纳为内、中、外三柱损伤，前、中、后三排骨折（图10）。手术的目的就是恢复排与排之间，柱与柱之间的稳定性。而术中探查见Lisfranc韧带复合体三韧带仅跖跗背侧韧带有损伤，内侧楔骨与第2 跖骨基底部间稳定性良好，所以无需传统意义上的C1M2固定。手术方式选择上，Henning 等[3]对切开复位内固定术和一期跖跗关节融合术的研究发现，二者的远期并发症及功能改善无明显差异，但融合术会造成骨质丢失和关节活动丧失。而Muller等[4]对行一期跖跗关节融合术的患者随访后发现，关节完全融合效果较差，并建议避免采用一期完全跖跗关节融合术，而应用切开复位内固定术或跖跗关节部分融合术。对于固定顺序，优先进行内侧柱和中间柱的坚强固定，而外侧柱采用弹性固定[2]，恢复足的纵弓、横弓和前中足力线。内固定选择方面，虽然接骨板螺钉可以提供内侧柱及中间柱更强大的稳定性，但对于此类伴有严重软组织损伤的病例，还是优先使用克氏针固定，来减少软组织激惹和降低感染率[5]。同时便于术者在骨折愈合早期拔除内固定，恢复跖跗关节的微动特性，避免螺钉接骨板断裂，利于远期功能康复。

图9 术后3个月患者踝关节功能

图10 三柱损伤，三排骨折

高能量损伤导致的足踝部开放性骨折脱位，软组织条件较差者面临截肢风险，即使保肢成功远期预后也相对较差。此类损伤需转诊至有经验的足踝创伤科团队处理，因为其具有更多的解剖及显微外科技术优势。术前进行快速、全面的综合评估，强调急诊一期修复骨折脱位的同时，精准施治，全方位修复可能伴随的血管、神经、肌腱、韧带损伤，及足底跖板结构，最大程度挽救肢体，保留功能。术中应积极对足部筋膜室充分减压，避免发生肌肉缺血性挛缩等严重后果[6,7]。由于足部皮肤菲薄，皮下组织疏松，外伤时易发生撕脱，且常伴有血管神经损伤。在清创时要注意保护足底内外侧动脉并保留前足第1跖骨头和第5跖骨头两处负重点处皮肤。对于皮肤及软组织血运尚好者，采取皮肤网状减张，反取皮植皮。对皮肤及软组织缺损较大且骨、关节、肌腱、重要血管神经外露者，在有显微外科技术支持的条件下可行小腿周围神经营养皮瓣转移术覆盖足部软组织缺损[8,9]。如若急诊缺乏皮瓣移植条件，可采用封闭负压吸引技术覆盖创面，为二期软组织修复创造条件。如创面肉芽生长良好，只需行全厚皮片植皮。其优点在于耐磨的同时，减少皮瓣移植带来的供区损伤及足部臃肿影响穿鞋等。

综上所述，对于伴有严重软组织损伤的跖跗关节骨折脱位，转诊至有经验的专科医院处理比强调早期复位固定更有必要；处理骨性损伤时不能忽视软组织损伤的评估和控制，以预防感染及骨筋膜室综合征的发生，降低截肢风险，减少远期创伤性关节炎的危害。