股骨近端重建全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良1例报道△

李乾明 马锐祥 吴科荣 朱晨 尚希福

（中国科学技术大学附属第一医院骨科，合肥 230001）

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是一种复杂的髋关节疾病，主要病理表现有髋臼发育不良、股骨近端畸形、外展肌功能不全、髋关节半脱位或脱位等[1-3]，其中股骨近端可能出现的畸形有股骨延长、股骨髓腔狭窄、股骨近端旋转、股骨颈变短、股骨颈前倾角增大等[4-6]病理改变。DDH的分型方法很多[7]，对临床具有较好指导意义是Crowe分型。对于成人CroweⅣ型DDH，全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是一种很好的治疗方法[8-10]。Crowe Ⅳ型DDH重建髋臼时应当将假体安放到真臼位置，这使得患者的肢体较术前大大延长[11-13]，通过转子下截骨可以解决肢体延长等问题[14,15]，但转子下截骨可能出现多种术后并发症，如术后脱位、一过性神经麻痹、骨不连、术中骨折、假体松动等[16]。因此本团队采用了一种股骨近端重建技术 （proximal femur reconstruction,PFR），化繁为简。仅通过一种手术技术即可同时解决包括肢体延长、股骨髓腔狭窄、外展肌张力不足等多种问题，不需要使用特殊假体便可完成Crowe Ⅳ型DDH的THA。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，53岁，40余年前开始出现跛行，左下肢短缩，左髋部畸形，于当地医院就诊，当地医院诊断“左侧髋关节脱位”，当时未予特殊治疗。近1 年来患者左侧髋关节疼痛进行性加剧，为求进一步治疗来我院门诊就诊，X 线检查显示：左侧髋关节髋臼发育表浅，股骨头向近端移位。门诊以“左侧发育性髋关节发育不良（Crowe 分型Ⅳ型）、股骨头坏死”收入我科。患者既往无类风湿疾病、感染、外伤、手术史，无激素服用、饮酒史。结合患者病史及影像学检查诊断：发育性髋关节发育不良（Crowe分型Ⅳ型）、股骨头坏死。

1.1 基础情况评估

患者既往无高血压、糖尿病、心脑血管病史，无类风湿疾病、感染、外伤、手术史，无激素服用、饮酒史。术前血常规、肝肾功能、凝血功能、C 反应蛋白水平、红细胞沉降率均正常；双下肢血管超声检查未见异常。

1.2 专科情况评估

患者跛行，皮肤无瘢痕窦道，左下肢较对侧短缩约8 cm，左髋关节囊空虚，可及压痛，左股骨转子向近端移位，臀中肌菲薄，左髋关节主动活动受限，被动活动髋关节后伸0°，屈曲100°，外展20°，内收5°，4 字征阳性，Trendlengberg 征阳性，左髋关节外展肌力2 级。术前通过双侧髋关节正位片和双下肢全长片测量，患侧大转子尖较健侧肢体上移8 cm，患侧股骨较对侧长2 cm（图1）。完善髋关节CT 平扫及三维重建确定髋关节骨量情况（图2）。术前评估Harris评分为56分。

1.3 手术规划及方法

根据患者诊断、髋关节磨损情况拟行左侧THA，重建髋臼旋转中心于真臼位置；患侧大转子尖上移8 cm，故选择行大转子截骨，患侧股骨较对侧长2 cm，同时需截除股骨距2 cm，将假体安装完毕再将大转子截骨骨瓣复位，调整臀中肌张力后使用钢丝捆绑于合适位置，完成股骨近端重建。术后测量患者双下肢肢体长度等长。

1.4 围手术期处理及功能锻炼

术前预防性镇痛及预防性抗生素；术中髋关节周围注射罗哌卡因镇痛，术中留置引流管；术后48 h 内继续预防性应用抗生素，多模式镇痛处理。术后当天教患者翻身及下肢肌肉等长收缩锻炼，术后第1天完善双侧髋关节X线正位片（图3A）、双下肢血管超声检查，术后第1 天指导患者无负重下地，术后1 个月开始部分负重直至术后3 个月完全负重。术后嘱患者定期随访，并完善双侧髋关节X 线正位片（图3B）。术后1年Harris评分为95分。

2 讨论

PFR 是指通过重建股骨近端解决复杂股骨近端畸形的一种手术方法。术前根据对比两侧髋关节肢体长度设计截骨方案（图4A），自大转子顶端内侧斜向外下方以摆锯截骨，形成一长8～14 cm（平均11 cm）的臀中肌、臀小肌、股外侧肌一体的骨块结构；根据术前双侧肢体长度、股骨长度、术中软组织张力情况确定行股骨距截骨的长度（图4B）；安装股骨假体后，于大转子截骨瓣内侧开槽，以吻合股骨假体肩部（图4C），将截骨骨瓣复位，以3～4股双股钢丝捆扎，完成股骨近端重建过程（图4D）。

除解决肢体长度问题外，PFR 还可以解决股骨髓腔狭窄、调整臀中肌张力等的问题。对于股骨髓腔异常狭窄的患者，截断大转子予以重建可以解决转子区髓腔狭窄的问题，对于转子下的狭窄区域，在打入股骨髓腔锉前先使用摆锯于股骨外侧纵行开槽，长约2 cm 左右（图5A），预捆扎钢丝一根（图5B），如果髓腔过于狭窄，打入髓腔锉时常会出现医源性骨折，这样操作可以控制医源性骨折的方向和范围（图5C）。将大转子骨瓣复位时可以上下滑动以调整臀中肌张力（图6A、B），将大转子骨瓣放置于臀中肌张力适中的位置既能提高患者外展肌功能也调整了偏心距。大多数情况下重建的大转子骨瓣与股骨距处的截骨端无法达到完全匹配，本课题组将取患者股骨头内的松质骨植入到骨折端（图6C），这样的操作可以提高骨愈合率。重建时本课题组通常选择双股钢丝予以固定，这样既稳定也更加简便。

图1 术前X线检查

图2 术前髋关节CT平扫及三维重建

图3 术后双侧髋关节正位片

图4 股骨近端重建技术截骨方法

单侧Crowe Ⅳ型DDH 术后容易出现肢体不等长，本课题组在术前规划时测量了患者双下肢长度及双侧股骨长度，为术中短缩截骨提供了很好的术前规划，因此术后将患者肢体长度恢复到与健侧相同。肢体长度的恢复增加了患者的康复速度，提高了患者康复效果。本病例使用了4股钢丝进行重建固定，术中测试固定非常牢固，尽管如此仍建议早期下地时患者不予负重。在截骨完全愈合之前假体承受的应力会大大增加[17]，减少负重将提高假体的寿命。使用PFR同时起到了避免肢体过度延长、应对股骨髓腔狭窄、调整臀中肌张力、调整偏心距等作用，因此选择全涂层生物型股骨柄即可完成手术，无需使用S-ROM等特殊假体，从而避免高额的医疗费用。

图5 髓腔极端狭窄时的处理

高位脱位的Crowe Ⅳ型DDH 治疗时因通常将髋臼重建于真臼的位置，使患者肢体大大延长。通常肢体延长超过4 cm 时会增加坐骨神经损伤的风险[18]，进行股骨短缩截骨已经成为解决肢体延长问题的标准方法[19]。目前也有不进行截骨治疗延长超过4 cm的报道[20]。转子下截骨的优势是保留了股骨近端的骨质，可以纠正股骨旋转，使用生物型假体固定[21]。经典的转子下截骨为横行截骨，这种截骨方式的截骨面稳定性较差，易导致截骨端不愈合[22]。为了避免横行截骨的旋转不稳，也有许多其他改良的转子下截骨方式，包括斜行截骨[23]、Z 形截骨[24]、V 形截骨[25]等，然而改良的转子下截骨方式并没有显著提高骨愈合率[26]。2015～2018年，本团队使用大转子截骨PFR处理Crowe Ⅳ型DDH患者股骨近端畸形完成THA，术后3～6个月截骨区均骨性愈合[27]。

图6 重建大粗隆骨瓣时的细节

本技术可能还存在一些不足，目前缺乏长期随访数据，无法说明远期脱位率、假体生存率等，需要进一步开展大量病例研究及长期随访。

综上所述，联合PFR 的THA 用于治疗Crowe Ⅳ型DDH，术后可获得满意疗效。不需要使用特殊假体，仅依靠PFR 即可同时处理复杂Crowe Ⅳ型DDH的多种病变畸形，将手术大大简化，也更加经济，值得推广应用。