椎管内分娩镇痛围产安全及其对产妇盆底功能的影响

江桥英 刘阳 郭心 齐彩霞 黄雅青

[摘要] 目的 探讨椎管内分娩镇痛对产妇及新生儿的围产安全及对产妇盆底功能的影响。 方法 回顾分析2017年10月至2019年1月于我院足月临产分娩的509例产妇的年龄、孕产次、分娩方式、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间及总产程时间，新生儿出生体重、Apgar评分、产后2 h及24 h出血量、产后出血发生率、会阴侧切、产钳助产及阴道裂伤情况、产时是否人工破膜、是否加用催产素、是否出现发热、产后是否出现尿潴留、羊水性状等相关信息，其中经产妇235例，初产妇274例。产妇产后42 d进行盆底肌评估。 结果 对经产妇而言，椎管内置管镇痛可显著延长第二产程（P<0.05），而对初产妇，除外第二产程，分娩镇痛还将显著延长第一产程及总产程时长（P<0.01）。尽管椎管内置管镇痛延长产程时间，但其不影响产妇产后盆底功能，产后漏尿情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。就围产安全而言，椎管内分娩镇痛并不增加产后出血及尿潴留风险，可显著降低产妇中转剖宫产、会阴侧切及裂伤风险，但也增加产程中人工破膜、缩宫素使用、产钳助产及产时发热比例（P<0.05）。对新生儿而言，分娩镇痛虽然增加孕妇发生宫内羊水性状改变风险，但并不增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息风险（P>0.05）。 结论 椎管内分娩镇痛虽会延长产妇产程，增加阴道助产风险，但不增加盆底功能受损风险，有利于产妇阴道分娩;除引起产时发热，对母婴无明显不良影响。

[关键词] 椎管内置管;分娩镇痛;初产妇;经产妇;盆底功能

[中图分类号] R714.3          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2021）31-0075-05

[Abstract] Objective To explore the effect of intraspinal delivery analgesia on the perinatal safety of parturients and newborns and pelvic floor function of parturients. Methods A retrospective analysis was conducted on 509 parturients who gave full-term birth in our hospital from October 2017 to January 2019 to collect the age， number of pregnancy and delivery， delivery method， time of the first stage of delivery， time of the second stage of delivery， time of the third stage of delivery， total delivery time， newborn birth weight， Apgar score， bleeding volume at 2 hours and 24 hours postpartum， incidence of postpartum hemorrhage， lateral perineal resection， forceps assisted delivery and vaginal laceration， artificial rupture of the membrane during delivery， use of oxytocin， fever， urinary retention， and amniotic fluid after delivery. There were 235 multiparas and 274 primiparas included. The pelvic floor muscle assessment was done 42 days after delivery. Results The second stage of delivery was significantly prolonged by spinal canal analgesia in multiparas （P<0.05）， while in in primiparas， except for the second stage， the first stage and total delivery time were significantly extended （P<0.01）. Although the delivery time was prolonged by intraspinal canal analgesia，the postpartum pelvic floor function of the parturients was not affected，and there was no significant difference in postpartum urine leakage（P>0.05）.In terms of perinatal safety， intraspinal analgesia did not increase the risks of postpartum hemorrhage and urinary retention. It significantly reduced the risks of transitioning to cesarean section， perineal incision， and laceration， and increased the artificial membrane rupture and contraction during delivery，proportion of oxytocin use，forceps assisted delivery， and fever during delivery（P<0.05）. For newborns， although delivery analgesia increased the risk of intrauterine amniotic changes in pregnant women， it did not increase the risks of fetal distress and neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion Although intraspinal analgesia prolongs the delivery process and increases the risk of vaginal delivery， it does not increase the risk of impaired pelvic floor function， which is beneficial to the vaginal delivery in parturients. Except for causing fever during delivery， it has no obvious adverse effects on parturients and newborns.

[Key words] Spinal canal; Delivery analgesia; Primipara; Multipara; Pelvic floor function

自然分娩是对母婴安全最有利的分娩方式，但分娩过程引起的极度疼痛严重动摇孕妇阴道分娩的决心。如何在保障母婴安全的前提下提高孕妇在分娩过程的舒适感越来越受到广大医务人民的关注。随着“无痛分娩全国行”的全面推进，分娩镇痛已成为广为人知的“分娩必备品”。2018年11月20日，国家卫健委更是发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（简称通知），旨在提高围产期医疗服务质量，进一步规范分娩镇痛操作技术。目前，临床分娩镇痛方法主要包括药物性分娩镇痛及非药物性分娩镇痛，而药物性镇痛以其起效快、对母婴安全等优点被广泛应用。通知中所称的分娩镇痛技术，指的就是椎管内分娩镇痛技术，是药物性分娩镇痛的一种。但关于椎管内分娩镇痛是否会增加产妇头痛、腰痛、低血压等并发症及影响产程进展和分娩结局等热点问题，一直颇有争议。另外，何时实施椎管内镇痛，分娩镇痛对产妇盆底功能的相关影响，也是长久以来国内外产科专家持续探讨的问题。

2014年，一项包含15 792例产妇的Meta分析结果显示，产妇临产后，宫口扩张4 cm前后实施分娩并不延长孕妇产程，也不增加新生儿窒息率及产妇的剖宫产率、阴道助产率[1]。2017年美国妇产科医师学会（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）指出，宫口扩张程度不应该作为指导实施分娩镇痛的指征[2]。2018年，一项纳入15 500例孕妇的回顾性分析指出，分娩镇痛可使孕妇第二产程延长[3]。然而，以上研究及目前已发表的大部分国内外研究，分娩镇痛的研究对象都是初产妇，或初产妇与经产妇混合，尚无关于分娩镇痛对经产妇、初产妇影响差异的报道。本研究通过分别回顾分析在我院住院分娩的509例产妇（经产妇235例，初产妇274例）临床资料，分析分娩镇痛对初产妇、经产妇的产程、分娩结局及产后盆底功能的影响，为临床初产妇及经产妇的分娩镇痛的有效开展提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年1月于我院足月临产分娩的产妇509例，其中经产妇235例（镇痛110例），初产妇274例（镇痛142例）。纳入标准：足月单胎头位、入院前产前检查确认无阴道分娩禁忌可以阴道试产、无严重妊娠合并症及并发症。排除标准：骨盆狭窄、扁平骨盆、均小骨盆、脊柱异常、巨大儿、瘢痕子宫等。对有分娩镇痛意愿的产妇纳入研究组，麻醉医生评估麻醉风险，告知分娩镇痛相关风险及不良反应，产妇签署分娩镇痛知情同意书。

1.2 方法

两组孕妇均于临产后完善胎心监护相关检查，明确宫缩及宫颈相关情况后送入产房待产，参照《新产程标准及处理的专家共识（2014）》对孕妇进行管理[4-5]。研究组产妇在宫颈管展平、产妇有需求时即可行椎管内分娩镇痛。椎管内操作步骤如下：孕妇取屈膝左侧卧位，选择L2～3椎间隙为穿刺点，注入芬太尼+利多卡因试验量，观察5 min，产妇无麻醉不良反应后固定椎间隙导管，连接镇痛泵。镇痛泵内注入100 mL生理盐水+0.75%罗哌卡因15 mL+芬太尼0.2 mg，混匀，以10 mL/h的速度维持，直至分娩结束。待产妇送回病房时拔除硬膜外导管及镇痛泵。所有入组患者产后42 d采用麦澜德盆底肌电检测仪进行产后盆底肌肉张力评估，记录评估分数，同时随访产后漏尿情况。收集两组孕妇的年龄、孕产次、体重指数、孕龄等临床资料。

1.3 观察指标

观察两组孕妇分娩的生命体征、分娩方式、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间及总产程时间，新生儿出生体重、1 min/5 min Apgar评分、产后2 h及24 h出血量、产后出血发生率（阴道分娩产后24 h内出血>500 mL，剖宫产产后24 h内出血>1000 mL诊断为产后出血）、会阴侧切、产钳助产及阴道裂伤情况、产时是否人工破膜、是否加用催产素、是否出现发热（体温>37.5℃）、产后是否出现尿潴留、羊水性状等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

在509例自然临产的孕妇中，60例中转剖宫产（21例经产妇，39例初产妇），449例经阴道分娩。无论是初产妇，还是经产妇，入组孕妇在年龄、孕龄、临产时的BMI、孕次、新生儿出生体重方面组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1～2。镇痛组产妇在镇痛前后血压、心率、血氧饱和度均平稳，无恶心、呕吐及呼吸抑制、皮肤瘙痒等过敏现象发生。

2.2 分娩镇痛对孕妇产程时长及产后盆底肌功能影响

通过分别比较分娩镇痛初产妇及经产妇产程时长影响发现，对经产妇而言，椎管内置管镇痛可显著延长第二产程，而对初产妇，除外第二产程，分娩镇痛还将显著延长第一产程及总产程时长（表3～4）。尽管产程延长，通过对产妇产后42 d盆底功能监测发现，椎管内置管镇痛虽延长产妇产程时间，但不影响产妇产后盆底功能，产后尿潴留情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5～6。

2.3 分娩鎮痛对分娩方式及新生儿影响

所有入组患者所生新生儿Apgar评分均≥9分，无新生儿窒息情况发生。对经产妇而言，椎管内置管分娩镇痛在不影响产妇中转剖宫产、人工破膜、产钳助产及缩宫素使用率的情况下，可显著降低产妇会阴裂伤概率，且不增加胎儿宫内窘迫及羊水性状改变风险。但对初产妇来说，椎管内置管镇痛可显著降低产妇临产后中转剖宫产率及会阴侧切、裂伤比例，但也同时增加了产妇产程中人工破膜、缩宫素使用、产钳助产及产时发热比例（P<0.05）。见表5～6。对新生儿而言，分娩镇痛虽然增加了孕妇发生宫内羊水性状改变风险，但并不增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息风险，也不增加产妇产后尿潴留及产后出血风险。

3 讨论

十月怀胎，一朝分娩。临产直至分娩是胎儿成熟后自行离开母体的过程。从规律宫缩到宫口开全，胎儿胎盘娩出，分娩疼痛伴随整个分娩过程，而宫缩疼痛感，甚至可以持续到产后1周。分娩过程中的疼痛刺激，不仅会使产妇产生焦虑、恐惧，使剖宫产率上升，还会减少子宫血流供应，导致胎儿供氧下降，危及胎儿宫内安全。因此，对于已经临产的产妇，从改善分娩体验及保证母婴安全角度而言，需尽早实施分娩镇痛。

目前，分娩镇痛对产程影响报道不一，国内外大部分研究一致认为，分娩镇痛可显著延长第二产程[3，6]。而实施分娩镇痛对产妇第一产程的影响，目前尚无定论，因此对于分娩镇痛的实施时机，仍有较大争议。国外有研究认为，分娩镇痛对第一产程影响不明显[7];2005年，新英格兰医学杂志发表了一篇在宫口扩张4 cm前后实施椎管内麻醉或静脉麻醉对产妇及新生儿影响的研究。该研究显示，宫口在扩张4 cm前实施麻醉并不延长产程时间，也不增加新生儿窒息率[6];2017年，一项大样本Meta分析结果同样显示，椎管内分娩镇痛并不会延长产程[8]。但近年，华西二院有学者通过回顾分析该院5年内自然临产的产妇资料指出，实施分娩镇痛会减慢宫口扩张，显著延长第一产程[9]。该研究结果也得到国内其他妇产科同道的支持[10]。分析以上研究结果的差异，可能与以下因素有关：一是种族的不同，中国分娩人群普遍较国外矮小，孕期体重控制观念较弱，胎儿相对较大，所以产程可能也会有所差别;二是椎管内置管的用药配比方法、浓度及操作方式均不同，以上因素均可影响产程进展，因此需综合考虑。

本研究结果显示，实施分娩镇痛的初产妇的第一产程均较对照组显著延长，提示分娩镇痛会影响产妇第一产程。有学者通过使用体表肌电图系统评估分娩镇痛对第一产程子宫肌电信号变化的影响发现，椎管内置管给药会在实施镇痛的初始2 h内抑制宫缩，随后这种影响逐渐减弱，使产妇第一产程时长延长，进一步证实分娩镇痛可以通过抑制宫缩，减慢宫颈扩张速度，进而延长第一产程[11-12]，与本研究结果一致。而分娩镇痛对产妇第二产程的影响，有研究认为，分娩镇痛可通过减轻胎头对盆底的压迫感，进而影响产妇主动用力，使第二产程延长[13-14]。本研究发现，实施椎管内置管镇痛后，无论经产妇，初产妇，第二产程均显著延长，平均延长了20 min左右，与目前已发表的研究结果相符[14]，而镇痛后产妇催产素使用率的增加，进一步证实椎管内置管镇痛可抑制宫缩，延长产程。

关于分娩镇痛对分娩方式的影响，比如是否增加阴道助产率、是否提高剖宫产率，因为临床很难开展前瞻性随机对照研究，证据强度弱，故而争论始终存在。2018年，国外一项纳入11 000例产妇的Meta分析研究结果显示，椎管内分娩镇痛并不增加剖宫产率[15]。本研究显示，虽然分娩镇痛增加人工破膜、催产素使用及产钳助产的概率，但却显著降低了剖宫产率及会阴侧切率，提示分娩镇痛有助于产妇阴道分娩。另外，分娩镇痛还可以显著减少会阴裂伤，同时不增加产后出血及尿潴留的风险。而人工破膜、催产素使用及產钳助产率的增加，可能与镇痛后产妇宫缩减弱，产程延长有关。对新生儿而言，分娩镇痛虽然增加了羊水性状发生改变的风险，但并不增加新生儿宫内缺氧窘迫的风险，故而是安全的。值得注意的是，本研究还发现，实施分娩镇痛后，产妇产程中发热的风险显著提高，与2017年美国妇产科医师学会颁布的“2017年产科镇痛和麻醉实践指南”一致[16]。目前，关于分娩镇痛引起发热的机制尚不清楚，可能与硬膜外置管引起的非感染性炎症反应、局部麻醉药物的持续使用及产妇体温调节功能改变有关[17-19]。产时发热对胎儿有不良影响，而抗生素的预防性使用并不能减少分娩镇痛后产时体温的上升，产时发热的病理学机制有待进一步深入研究明确。

既往研究表明，第二产程时间是盆底疾病的独立因素，Demoulin等[20]报道，女性产后压力性尿失禁的发生率为27.7%～33.0%，与本研究结果大致相同。另本研究还发现，经产妇发生产后尿失禁的比例要高于初产妇，予以分娩镇痛后，镇痛组虽然尿失禁比例上升，但差异无统计学意义（P>0.05）。而产妇产后42 d盆底肌评估结果表明，分娩镇痛并不影响产后盆底肌评分，进一步提示分娩镇痛对产妇盆底功能的影响不大。但因本研究样本量有限，关于分娩镇痛对盆底的具体影响，有待日后更加详细的大样本量的随机对照研究进一步证实。

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（收稿日期：2020-12-14）