三种评分系统联合高频超声在儿童急性阑尾炎诊断中的价值对比研究

张艳梅 黄琴 田袁静 谢桢 陶琦 杨芳

[摘要] 目的 比較改良Alvarado评分、儿童阑尾炎评分（PAS）、阑尾炎炎症反应评分（AIR）系统联合高频超声（HFUS）在儿童急性阑尾炎（AA）诊断中的价值，为临床早期诊断AA提供参考依据。 方法 回顾性分析2019年1月至2020年6月因疑似AA于安徽省儿童医院就诊并行腹腔镜探查术的559例患儿临床资料，根据术后病理结果将其分为AA组（n=538）和非AA组（n=21）。分别使用改良Alvarado、PAS、AIR评分系统对每例患儿评分，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算各评分系统ROC曲线下面积（AUC）及最佳诊断界值。最后分析比较各评分系统单独及联合HFUS诊断儿童AA的敏感度、特异度及准确度。 结果 改良Alvarado、PAS、AIR评分的AUC分别为0.884、0.904、0.808，最佳诊断界值分别为7、6、6分。单独诊断时，PAS评分的敏感度、准确度（91.1%、90.5%）高于改良Alvarado评分（83.5%、83.4%）及AIR评分（82.3%、81.9%），差异有统计学意义（P<0.05），而特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合诊断时，改良Alvarado、PAS、AIR评分联合HFUS的敏感度、准确度（98.3%、97.5%，98.5%、97.7%，98.1%、97.0%）均分别高于改良Alvarado评分（83.5%、83.4%）、PAS评分（91.1%、90.5%）、AIR评分（82.3%、81.9%），差异有统计学意义（P<0.05），而特异度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三种联合诊断方法之间的敏感度、特异度及准确度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 改良Alvarado、PAS、AIR评分系统对儿童AA均有一定的诊断价值，而PAS评分的诊断水平较高;各评分系统联合HFUS的诊断效能优于单一评分系统，能够提高儿童AA诊断的敏感度和准确度，值得临床推广使用。

[关键词] 改良Alvarado评分;PAS评分;AIR评分;高频超声;急性阑尾炎;儿童

[中图分类号] R725.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）30-0123-05

[Abstract] Objective To compare diagnostic value of modified Alvarado score， pediatric appendicitis score （PAS） and appendicitis inflammatory response score （AIR） systems combined with high frequency ultrasound （HFUS） in children with acute appendicitis （AA）， and provide reference for clinical early diagnosis of AA. Methods The clinical data of 559 children with suspected AA who were treated with laparoscopic exploration in Anhui Children′s Hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to the postoperative pathological result， they were divided into AA group （n=538） and non-AA group （n=21）. The modified Alvarado， PAS and AIR scoring systems were used to score each child， the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn， the area under the ROC curve （AUC） and the best diagnostic cut-off value of each scoring system were calculated. Lastly， the sensitivity， specificity and accuracy of each scoring system alone and in combination with HFUS for diagnosis of pediatric AA were analyzed and compared. Results The AUC of modified Alvarado， PAS and AIR scores were 0.884， 0.904 and 0.808. The best diagnostic cut-off values were 7， 6 and 6 points， respectively. The sensitivity and accuracy of PAS score（91.1%， 90.5%） were higher than those of modified Alvarado score（83.5%， 83.4%） and AIR score（82.3%， 81.9%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference in specificity （P>0.05）. The sensitivity and accuracy of modified Alvarado score（98.3%， 97.5%）， PAS score（98.5%， 97.7%） and AIR score（98.1%，97.0%） combined with HFUS were higher than those of modified Alvarado score（83.5%， 83.4%）， PAS score（91.1%， 90.5%） and AIR score（82.3%， 81.9%）， the difference was statistically significant （P<0.05）， respectively. While there was no statistically significant difference in specificity（P>0.05）. Moreover， there was no statistically significant difference in sensitivity， specificity and accuracy of three combined diagnostic methods （P>0.05）. Conclusion The modified Alvarado， PAS and AIR scoring systems have certain diagnostic values for pediatric AA， while PAS has a higher diagnostic level. The diagnostic efficiency of each scoring system combined with HFUS is better than the single scoring system， which can improve sensitivity and accuracy of diagnosis of pediatric AA， which is worthy of clinical use.

[Key words] Modified Alvarado score; Pediatric appendicitis score; Appendicitis inflammatory response score; High frequency ultrasound; Acute appendicitis; Child

急性阑尾炎（Acute appendicitis，AA）是儿童最常见的外科急腹症之一，其发病率为7%～8%，好发于6～12岁儿童[1]。因儿童阑尾壁薄、管腔狭窄，阑尾发炎后坏疽穿孔的速度较快，严重时可危及生命，故须尽早明确诊断[2]。但目前尚无术前诊断儿童AA的金标准，临床医生主要依据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等综合诊断[3]。超声检查是最常用的影像学方法，其敏感度与准确度均在80%以上[4]。近年来，国内外已开始采用改良Alvarado评分[5]、儿童阑尾炎评分（Pediatric appendicitis score，PAS）[6]及阑尾炎炎症反应评分（Appendicitis inflammatory response score，AIR）[7]等评分系统辅助诊断AA，但这三种评分系统各具优缺点，且目前将其与超声检查联合应用诊断儿童AA的对比研究尚少。因此，本研究拟通过回顾性分析比较改良Alvarado、PAS、AIR评分系统联合高频超声（High frequency ultrasound，HFUS）在儿童AA诊断中的价值，为临床早期诊断AA提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年6月因疑似AA于安徽省儿童医院就诊的559例患儿为研究对象，其中男362例，女197例，年龄3～17岁，中位年龄7.00（5.00，9.00）岁，病程1～7 d，中位病程2.00（1.00，3.00）d，发热372例（66.6%），呕吐446例（79.8%），腹痛544例（97.3%），白细胞计数（White blood cell count，WBC）升高（>10×109/L）486例（86.9%），中性粒细胞（Neutrophils，NE）百分比升高（≥75%）457例（81.8%），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高（>10 mg/L）435例（77.8%）。纳入标准[8]：①入院24 h内未使用止痛药等治疗手段;②临床资料完整;③不合并其他系统性疾病;④患儿及其家属知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准[8]：①临床资料不完整的患儿;②慢性阑尾炎或因阑尾炎术后并发症就诊的患儿;③合并肝、肾、心脑血管疾病、肿瘤等患儿;④不愿接受超声检查的患儿。本研究已获得医院医学伦理学委员会批准同意。根据术后病理结果，将患儿分为AA组（n=538）和非AA组（n=21），两组患儿的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 数据收集  收集的数据主要包括：①患儿年龄、性别、症状体征等;②实验室检查：患儿入院后采集其外周静脉血，采用全自动血液分析仪分析WBC及NE百分比;同时分离血清，采用高敏感度免疫散射比浊法测定CRP及血清淀粉样蛋白A（Serum amyloid a， SAA）水平;③超声检查结果;④术中所见及术后病理结果等。

1.2.2 HFUS诊断标准  采用Mindray Resona 7型彩色多普勒超聲诊断仪，探头频率10.0～14.0 MHz。根据阑尾区超声检查描述，若阑尾最大外径>6 mm，壁厚>2 mm，腔内有积液，阑尾腔内或周围有粪石，或右下腹继发炎症反应，可诊断为AA;若阑尾外径<6 mm，管壁层次清晰且壁厚<2 mm，表面黏膜光滑，腔内少量气体和粪渣，或无右下腹继发炎症反应，可诊断为非AA[3] 。

1.2.3 三种评分系统及分级标准  根据改良Alvarado、PAS、AIR评分系统标准，分别对每例患儿进行评分，并根据风险分级标准将其分为低、中、高风险3个等级[5-7]。见表1～2。

根据各患儿评分结果及风险分级标准，低风险组暂不诊断为AA;中风险组不除外AA，建议进一步完善相关化验检查，暂不考虑手术治疗，抗感染治疗，密切观察病情变化;高风险组诊断为AA，建议尽早行腹腔镜阑尾切除术[9-10]。

1.2.4 联合诊断标准  各评分系统联合HFUS诊断时，其中任何一种诊断方法判断为AA阳性，即诊断为AA阳性。

1.2.5 病理诊断标准  切除的阑尾标本用10%福尔马林缓冲液固定，石蜡包埋，5 μm切片，HE染色，镜下见阑尾黏膜缺损、管腔扩张、腔内有脓性分泌物、粪石、管壁炎性细胞浸润、坏疽、穿孔，可诊断为AA[11]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 15.0统计学软件进行数据分析。计量资料为正态分布时，以（x±s）表示;非正态分布时，以[M（P25，P75）]表示;计数资料以[n（%）]表示;根据资料类型选择相应t检验、秩和检验或χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC），计算ROC曲线下面积值（Area under curve，AUC），通过约登指数（Youden index，YI）确定最佳诊断界值，计算每种方法诊断儿童AA的敏感度、特异度及准确度，χ2检验比较不同诊断方法的效能;其中，敏感度=[AA真阳性例数/（AA真阳性例数+AA假阴性例数）]×100%，特异度=[AA真阴性例数/（AA真阴性例人数+AA假阳性例数）]×100%，准确度=[（AA真阳性例数+AA真阴性例数）/所有患儿总例数]×100%。所有统计学检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基本临床特征比较

AA组与非AA组患儿体温、WBC、NE百分比、CRP、SAA、改良Alvarado、PAS和AIR评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.2 改良Alvarado、PAS、AIR评分系统风险分级与临床确诊结果比较

按照改良Alvarado评分风险分级标准，低、中、高风险组分别有16例（59.3%）、73例（92.4%）、449例（99.1%）确诊为AA。按照PAS评分风险分级标准，低、中、高风险组分别有5例（31.3%）、297例（97.1%）、236例（99.6%）确诊为AA。按照AIR评分风险分级标准，低、中、高风险组分别有42例（77.8%）、392例（98.0%）、104例（99.1%）确诊为AA。见表4。

2.3 三种评分系统的ROC曲线比较

根据改良Alvarado、PAS、AIR评分系统的评分与临床确诊结果，绘制ROC曲线。见封三图7。改良Alvarado、PAS、AIR评分的AUC分别为0.884、0.904、0.808，其中PAS的AUC>0.9，且PAS与改良Alvarado、AIR评分的AUC比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而改良Alvarado与AIR评分的AUC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.4 三种评分系统单独及联合HFUS诊断AA的结果比较

根据改良Alvarado、PAS、AIR评分系统的ROC曲线分析，其最佳诊断界值分别为7、6、6分。分别以改良Alvarado≥7分、PAS≥6分、AIR≥6分作为AA的诊断标准，结果发现，单独诊断时，PAS评分的敏感度、准确度（91.1%、90.5%）高于改良Alvarado评分（83.5%、83.4%）及AIR评分（82.3%、81.9%），差异有统计学意义（P<0.05），而三者特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合诊断时，改良Alvarado、PAS、AIR评分联合HFUS的敏感度、准确度（98.3%、97.5%，98.5%、97.7%，98.1%、97.0%）均分别高于改良Alvarado评分（83.5%、83.4%）、PAS评分（91.1%、90.5%）、AIR评分（82.3%、81.9%），差异有统计学意义（P<0.05），而三组特异度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三种联合诊断方法之间的敏感度、特异度及准确度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

AA最具代表性的临床表现是转移性右下腹痛、右下腹压痛和反跳痛，但因儿童年龄较小、表达能力不够准确、症状体征不典型等，使儿童AA的临床诊断较为困难。文献报道，AA的临床诊断准确率仅为80%，12岁以下儿童AA的误诊率达28%～57%，致阑尾穿孔率为17%～33%，阴性切除率为3%～54%[12]。目前，儿童AA的确诊除了术后病理诊断，尚无特异性标志物或影像学检查可在术前明确诊断，故寻找有效的诊断工具，对提高术前诊断儿童AA的敏感度和准确度、降低阴性切除率、减轻患儿痛苦和家庭负担尤为重要。

自1986年以来，有学者陆续建立了多个基于临床症状、体征和实验室检查的AA诊断评分系统。Alvarado评分系统[13]被公认为最早、最常用的评分系统之一，由Damburac？覦等[5]进行了改良，因其简洁直观、方便有效，已在国内外广泛使用[5，11]。PAS评分系统是第一个专门用于诊断儿童AA的评分系统，由Samuel[14]对1170例患儿研究的基础上提出;相较于Alvarado评分，它增加了转移性右下腹痛的权重，减少了WBC的权重，降低了发热标准，更注重临床体征;国内外已有研究证实其临床应用价值[8，15]。AIR评分系统由Andersson等[16]提出，它删除了恶心、厌食和转移性右下腹痛等主观描述，细化了反跳痛和肌紧张的分级，另增加了CRP指标，强调查体和实验室检查的重要性;国外研究应用已较为深入[17]，国内相关研究也在进行中[18]。

本研究通过回顾分析559例患儿的临床资料发现，改良Alvarado、PAS、AIR评分的AUC分别为0.884、0.904、0.808，提示三种评分系统对儿童AA均有一定的诊断价值;其最佳诊断界值分别为7、6、6分，与国内外普遍采用的诊断界值标准基本一致[8，19-20]。以上述诊断界值作为儿童AA的诊断标准，结果显示，PAS评分诊断儿童AA的敏感度、准确度高于改良Alvarado和AIR评分，且差异有统计学意义（P<0.05），与其他研究报道相符[20-21]，提示PAS评分对儿童AA具有较高的诊断水平。

但目前普遍认为，任何一种评分系统都存在一些局限性，尚不能用于单独诊断AA，还需结合影像学检查辅助诊断[8，21]。评分系统联合超声或CT能显著提高AA诊断的准确率[22-23]，但因CT有电离辐射、费用高、不易被患儿家长接受等[24]，限制了其在儿童AA诊断中的应用;因婴幼儿腹壁脂肪较薄，HFUS易穿透、且无电离辐射、操作简便，还可鉴别诊断右下腹痛的其他非阑尾炎病症，故HFUS常被作为儿童AA诊断的首选影像学检查方法。

本研究同时发现，改良Alvarado、PAS、AIR评分联合HFUS诊断儿童AA的敏感度、准确度均比各评分系统单独诊断AA时显著提高，且差异均有统计学意义（P<0.05），与既往研究报道结果一致[22]，提示各评分系统联合HFUS的诊断效能优于单一评分系統。分析认为，评分系统与HFUS的联合使用可有效弥补单一诊断方法的不足，对临床诊断儿童AA有积极作用。然而，三种联合诊断方法之间的敏感度、特异度及准确度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示任一评分系统联合HFUS均有较高的诊断价值。

本研究的局限性在于屬回顾性分析，证据等级较低;非AA组病例样本量较少，影响组间特异度比较;尚需通过前瞻性研究进一步验证三种评分系统联合HFUS在儿童AA诊断中的应用价值。

综上所述，改良Alvarado、PAS、AIR评分系统对儿童AA均有一定的诊断价值，而PAS评分的诊断水平较高;各评分系统联合HFUS的诊断效能优于单一评分系统，能够提高儿童AA诊断的敏感度和准确度，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2021-07-13）