警惕心脏的“熄火”

周逸宁

 孙伟

 【受访专家】孙 伟 医学博士、主任医师、副教授、硕士研究生导师。2015年9月至2016年9月美国南卡罗来纳大学医学院访问学者。现任江苏省医学会高血压分会副主任委员，中华医学会心血管病分会青年委员，江苏省医师协会高血压专业委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会青年委员。熟练掌握临床常见心血管疾病的诊断与治疗，心脏病介入治疗方面主攻结构性心脏病和心衰介入治疗。科研方面主要从事高血压治疗新靶点、结构性心脏病和心衰治疗新器械的基础与临床转化研究。完成国家自然科学基金青年基金1项，主持国家重点研发计划课题1项等。

门诊时间：周二下午（专家门诊）

〇 心跳是如何发生的

不知大家可否想过，为什么心脏能够十分神奇地自主搏动？其实这与心脏电传导有关。心脏的跳动实际上是心肌的收缩、舒张运动，收缩的时候心肌紧张，而舒张的时候心肌放松，这样在一种“捏挤”的过程中推动血液运行。心肌收缩，和人体其他肌肉的收缩有很多共同之处，都是依靠生物自己产生的微弱电流刺激。其实大部分心脏区域都有产生电信号、电冲动的能力，但是它们都必须服从一个最高“领导”——窦房结。

心脏左上角的窦房结产生和发放冲动的频率是最快的，为60～100次/分之间，这就能压制心脏其他区域的冲动，成为整个心脏的起搏点。如果在心电图上看到“窦性心律”一词，那说明心律是由窦房结发出，心脏的指挥系统还没有混乱。

这些信号的传导依赖于一整套心脏传导系统，而这个系统中的电路出现了问题，就叫作传导阻滞。比如窦房传导阻滞，就是窦房结发出信号后传导给周围心房组织的速度变慢了，于是造成长的心跳间隔。而房室传导阻滞则是心房和心室间存在传导阻滞，问题可能出在房室结或者房室结向下方心室传导的电路——左束支、右束支、左前分支、左后分支等。

〇 心脏传导阻滞，一种工作细胞减少的疾病

孙主任告诉我们，心脏传导阻滞本质上属于一种工作细胞减少的疾病。窦房结以及其他的传导组织，都是由一团团的工作细胞组成的，发出、传导冲动也是依靠这些细胞完成的。当这些细胞因为某些原因死亡、减少了，发出、传导冲动能力下降，就会造成传导阻滞。

比较常见的原因有心脏老化，以高龄患者多见。“年轻人发生心脏传导阻滞首先需要考虑有无心肌炎风险”。还有部分肾病、糖尿病的长期患者，他们的心脏微血管发生病变，影响组织供血，也可能导致这种疾病的发生。

“总体来说，发生在窦房之间的传导阻滞通常是良性的，危害不大，猝死风险较小。而如果发生房室传导阻滞，猝死的风险相对比较高，需要严格关注、积极就医。”

〇 心电图——主要的检查手段

心脏传导阻滞的发病率并不算高，根据国外的数据，孙主任估计我国传导阻滞的发病率在3%～5%。但是由于我国人口基数巨大，心脏传导阻滞的患者和潜在患者会是一个庞大的数字。这种疾病较大概率由心脏老化导致，所以在老年群体中的发病率会更高。同时，如果病情不严重，常常不会有明显的症状，这样使得很多人并不会意识到这个疾病的存在。

“相对来说这个病的发现仍然不困难，主要通过单次和动态心电图就可以发现。”现在心电图的检查非常方便，绝大部分体检都会包括心电图的项目。但是，如果病情并不严重，或是做心电图时并没有发作，仅10秒左右的心电图检查很可能会漏掉异常的心律表现。“很多患者异常心律出现在夜间睡眠时，经常是凌晨2点，这样单次心电图肯定是无法发现的，需要进行24小时动态心电图的检查。”

〇 唯一有效的治疗——植入起搏器

对于这种工作细胞减少类疾病来说，目前并无特效药物可以治疗，最有效也是目前临床唯一的治疗方式是安装心脏起搏器。“目前对于严重的传导阻滞，一般是2度及以上，并且出现了临床症状，主要治疗方法就是植入起搏器，这也是目前唯一确认有效、对患者长期安全保障性较好的治疗方法。”孙主任介绍道。

起搏器分为临时和永久两种。临时起搏器大家比较少接触到，主要起到“保驾护航”的作用。孙主任告诉我们，部分患者存在心脏传导阻滞导致的心动过缓，但是还没有到达需要植入永久起搏器的程度，在患者遇到麻醉、手术等高危场景时会用到临时起搏器保驾护航。如果手术结束，麻醉状态解除，会将临时起搏器取出。

如果患者符合了植入永久起搏器指征，那以后可能就需要與永久起搏器为伴了。永久起搏器分为带导线和无导线两种类型。目前临床上应用较多的是带导线起搏器，技术非常成熟，导线的材质、设备性能非常稳定。但是连通人体内外的导线可能会增加植入后3～6个月内的感染风险。

而无导线起搏器是近5年出现的新品种。最大的优点是没有那根长长的导线，患者的生活更加方便，感染风险也相对更小。但其也有一定的缺点，“这种起搏器放进去之后很难拿出来，取出必须通过外科手术。同时，使用年限不如有导线的起搏器”。

〇 起搏器植入者须避免强磁

植入起搏器的患者并不需要担心生活不便。孙主任告诉我们，植入起搏器后患者生活基本等同于常人，生活起居并不会受到影响。

但是，对于所有类型的起搏器来说，都需要避免高强度的电磁干扰。这主要是因为电磁干扰可能会影响起搏器的性能，虽然不至于让起搏器直接报废，但是可能会影响其工作状态，使其逐渐发生故障，造成不必要的风险。孙主任告诉我们，正常人能够接触到的强磁环境主要是磁共振检查，植入起搏器的患者除非有非常必要的理由，原则上是不能够接受磁共振检查的。

而在日常生活中，主要需要避免的是磁铁和安检设备。“机场、高铁站以及部分地铁，所用的金属检测门也是具有较高的磁性，对起搏器有一定的影响。我们会建议患者带上附有疾病证明的身份卡片，在遇到这类安检时可以出示，转为接受人工安检。”部分患者可能有拆解电子设备、把玩磁体的习惯，如果植入起搏器后也应该避免。

而对于很多患者担心的生活中的磁场，如微波炉等家用电器，高铁、飞机的大功率设备，以及手机、通信基站等通信设备设施的磁场，孙主任认为无须担心。“这些设备的磁力非常微弱，正常使用不会对起搏器造成影响。乘坐高铁、飞机也无碍。”

〇 运动有益，但对治疗无效

我们都知道，运动时可以使得心率上升，那是不是运动可以改善这种以心跳慢为主要特征的疾病呢？其实不然。孙主任强调，运动本身对于传导阻滞这种器质性疾病没有明确的治疗作用，相反，过度、大量运动反而会增加患者的危险。

无论有没有植入起搏器，心脏传导阻滞患者首先应该避免的是剧烈的运动，可能会增加发生心跳骤停、猝死的危险。“主要是因为运动强度达到一定程度后，特别是机体缺氧达到峰值以后，心脏需要高强度的剧烈收缩来应对，如果心脏有传导阻滞的问题，可能便会在这种情况下‘顶不住，就宛如发动机熄火，可能造成猝死。”孙主任介绍道。

但是适度运动对于改善心肺功能，提高机体耐缺血缺氧能力有益，可以帮助机体在心率减慢时更好地应对、耐受。推荐进行低、中等强度的有氧运动，如游泳、散步、慢跑等，须避免剧烈的无氧運动，如高配重的力量训练。

〇 学会搭脉，及时监测

很多时候，判断心率并不需要复杂的设备，只需要学会简单的技能——搭脉即可。最常用的是手腕部的桡动脉和颈动脉。但是老年人不推荐使用颈动脉来判断脉搏，颈动脉搏动处附近有颈动脉窦，按压刺激可能造成低血压，发生晕厥。当患者感到心脏不舒服的时候，第一件事就是搭脉，数一下自己的脉搏。当然，如果每天用一个心率手环来检测会更好。摸脉搏一般10～15秒即可，乘以相应的数字就可以得到一分钟的心跳数。

孙主任认为，对于传导阻滞患者来说，日常生活中最重要的观念就是要关注自身心跳，如果有不适或心率异常及时就医。

（编辑    王    岽、车    翀）