两种手术方式治疗自发性小脑出血的效果比较

曹海强，陈天宝

(荥阳市人民医院 神经外科，河南 郑州 450100)

自发性小脑出血(spontaneous cerebellar hemorrhage，SCH)是临床常见脑血管疾病，具有发病急、进展快、病情凶险等特点，威胁患者生命健康，及时解除颅内组织压迫、清除血肿对提高患者生存率有重要意义[1]。手术是治疗SCH的主要方法，目的在于清除血肿，降低颅内压，并为受压神经元恢复提供良好的前提条件。定向软通道微创血肿清除术、显微镜下后颅窝开颅血肿清除术是临床常用方法，但其疗效各异。本研究选取2016年5月至2019年4月荥阳市人民医院收治的86例SCH患者作为研究对象，探讨定向软通道微创血肿清除术与显微镜下后颅窝开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗SCH患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5月至2019年4月荥阳市人民医院收治的86例SCH患者作为研究对象，依照手术方案分为软通道组与开颅组，各43例。软通道组男24例，女19例；年龄52～81岁，平均(66.47±6.59)岁；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow corna scale，GCS)评分5～10分，平均(7.27±0.82)分；血肿部位18例脑叶，25例背侧丘脑及基底核区；术前血肿量24～105 mL，平均(72.39±10.86) mL。开颅组男21例，女22例；年龄51～80岁，平均(66.24±6.85)岁；GCS评分4～10分，平均(7.35±0.79)分；血肿部位16例脑叶，27例背侧丘脑及基底核区；术前血肿量26～107 mL，平均(73.11±11.20)mL。两组性别、年龄、GCS评分、血肿部位、术前血肿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经荥阳市人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经CT、MRI等临床检查确诊为SCH；②无手术禁忌证；③家属签署知情同意书。(2)排除标准：①创伤性脑出血患者；②凝血功能障碍者；③严重心、肝、肾等器官功能障碍者；④外伤或其他原因所致脑出血者；⑤无法耐受手术者；⑥近12周内有缺血性脑卒中病史者；⑦肿瘤患者；⑧临床资料不全者；⑨精神行为异常者。

1.3 治疗方法

1.3.1开颅组 行显微镜下后颅窝开颅血肿清除联合去骨瓣减压术：全身麻醉，以三钉头架固定头部，取患侧后颅窝旁正中切口；常规开颅，严格按正中白线切开；于颅骨上钻孔，采用咬骨钳咬除枕骨鳞部及部分枕骨大孔后缘及寰椎后弓部约2 cm的范围；安放显微镜，星状切开硬膜，双极电凝电灼并切开小脑部皮质；由浅入深进入血肿腔并将血肿清除，充分止血，采用生理盐水反复冲洗血肿腔，达清亮为止，留置引流管；创面采用止血纱布覆盖，开放硬脑膜降压，严密缝合枕后肌群及皮肤。

1.3.2软通道组 行定向软通道微创血肿清除术：依据CT图像确定穿刺平面及穿刺点，确定穿刺点后，常规切开头皮，用骨锥将颅骨锥透，采用带针芯硅胶引流管刺入血肿腔，缓慢抽取1/3～1/2血肿量，清理周围破损部分，置入引流管，注射4万U尿激酶，每天1～2次，直至血肿基本消失。

1.4 疗效评估标准患者生活能自理，经CT检查发现血肿基本清除，神经功能基本恢复正常为显效；患者神经功能、活动功能改善明显，部分生活能自理，经CT检查发现颅内血肿清除>30%为有效；未达以上标准为无效。显效、有效纳入总有效。

1.5 观察指标(1)疗效。(2)手术时间、颅内压、术中出血量及术后3、7 d血肿残余量和住院时间。(3)术后并发症，包括颅内感染、肺部感染、伤口感染等。

2 结果

2.1 疗效开颅组：无效3例，有效15例，显效25例，治疗总有效率为93.02%(40/43)；软通道组：无效12例，有效11例，显效20例，治疗总有效率为72.09%(31/43)。开颅组总有效率高于软通道组，差异有统计学意义(χ2=6.541，P=0.011)。

2.2 手术指标开颅组术中出血量多于软通道组，手术时间长于软通道组，术后3、7 d血肿残余量少于软通道组，颅内压低于软通道组，住院时间短于软通道组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.3 术后并发症开颅组颅内感染1例，肺部感染1例，伤口感染3例，术后并发症发生率为11.63%(5/43)；软通道组伤口感染1例，术后并发症发生率为2.33%(1/43)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.613，P=0.204)。

3 讨论

SCH发病率高，占脑出血患者的10%～15%，致残率、致死率较高，且其病因复杂，多由于动脉硬化和高血压等疾病导致脑动脉、毛细血管与静脉血管自发性破裂，从而引起脑出血，若不及时治疗，血肿压迫脑组织，损害脑功能，威胁患者生命安全，及时清除血肿，降低颅内压，对恢复患者神经功能有重要作用[2-3]。

定向软通道微创血肿清除术具有手术创伤小、切口小等优势，手术适应证宽，高龄患者亦可手术，且其引流管质地柔软，具有良好变形性，钝性进入脑组织，能减少对血管、神经纤维、脑组织等的损伤，对体位无影响，能根据引流情况调整引流管深度，靠尿激酶溶解血块缓慢引流，引流速度较慢，且血肿残留率较高[4]。显微镜下后颅窝开颅血肿清除联合去骨瓣减压术采用显微镜进行手术操作，术野清晰，利于术中详细观察周围血管和组织，避免伤及脑功能区及重要血管，降低手术难度，减少术后并发症发生风险；在开放手术视野下操作，能最大限度清除血肿，充分引流脑脊液，及时、有效降低颅内压，缩短手术时间，同时通过显微镜能清晰辨别活动性出血，止血更彻底，从而减少术中出血量，利于患者术后恢复[5-6]。本研究结果显示，开颅组治疗总有效率高于软通道组，术中出血量多于软通道组，手术时间长于软通道组，术后3、7 d血肿残余量少于软通道组，颅内压低于软通道组，住院时间短于软通道组，表明与定向软通道微创血肿清除术比较，显微镜下后颅窝开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗SCH患者效果显著，能清除血肿，缩短康复时间。本研究结果还显示，开颅组术中出血量多于软通道组，其原因可能是开颅手术切口较大。此外，显微镜下后颅窝开颅血肿清除联合去骨瓣减压术还需注意：后颅窝位置狭小，注意正确摆放患者体位，指导患者头颈部前屈，配合头架及后颅窝牵开器，确保手术视野充分暴露；常规开颅，后颅窝正中切口，严格按正中白线切开，利于减少术中出血量，缩短手术时间；清除血肿时，用吸引器吸除血肿，动作轻柔，并确保吸引器轻度适中，避免伤及正常脑组织，且对血肿周围及底部小血细胞凝集块不可强行剥除，避免发生出血现象[7-8]。

综上，与定向软通道微创血肿清除术比较，显微镜下后颅窝开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗SCH患者效果显著，能清除血肿，缩短康复时间，保证安全性。