臀肌挛缩症双侧一期关节镜下松解与开放松解的临床疗效分析

鲁昕 钱军 杨波 林进 翁习生 张嘉 张保中 沈建雄 田野 赵宏 王以朋 范彧 王炜

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

臀肌挛缩症（gluteal muscle contracture，GMC）十分常见，1969年由Valderrama首先报告。臀肌挛缩症是一种临床综合征，其病理特征是臀肌、髂胫束（iliotibial band，ITB）和相关的筋膜发生变性及挛缩，从而引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群，在一些严重的病例中，髋关节外旋肌群和髋关节关节囊也会受累[1-3]。

臀肌挛缩会导致不同程度的髋关节活动功能受限以及髋关节变形，常表现为髋关节外展和外旋，蹲时无法将两个膝盖合并在一起[4,5]。臀肌挛缩最常见于儿童，通常是双侧，男孩比女孩发病率更高[6]。

病因尚不完全明确，多数认为与反复肌内注射有关，多发生于婴幼儿时期臀部肌内注射导致的臀肌及其筋膜挛缩变性，产生髋关节功能障碍[1,4,6,7]。也可发生于个别成年人。臀肌挛缩症遍布全球，但在中国更为普遍，儿童的总体发病率为1.0%～2.5%[8]，这可能与经常使用苯甲醇作为溶媒肌内注射诸如青霉素之类的抗生素有关[9,10]。臀肌挛缩一旦发生就不会逆转，且会随着年龄增长而逐渐加重。若髋外展外旋挛缩畸形已经发生，手术松解是唯一可选的方法，且应早期手术治疗。常用的手术方法目前有两种：传统开放松解治疗和关节镜下松解治疗。关节镜松解臀肌挛缩作为一项较成熟的微创松解手术技术，在国内普及开来，其有效性、微创性和安全性基本上得到广大骨科矫形外科医师的认可。本研究的目的是对比分析一期双侧关节镜下松解与开放松解治疗臀肌挛缩的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例排除标准：①单侧臀肌挛缩手术患者；②合并心脑肺肝肾等重要脏器严重疾病；③重度臀肌挛缩患者，挛缩条带深达关节囊者；④既往髋部骨折和手术史者。

收集1995 年1 月至2018 年12 月在北京协和医院接受手术治疗的双侧臀肌挛缩患者54 例，其中14例失随访。最终纳入本回顾研究40 例：传统开放治疗19 例（38 侧），关节镜下松解21 例（42 侧），均为轻中度患者（表1）。比较两组患者的手术时间、切口长度、手术出血、术后疼痛、术后并发症（切口愈合不良、切口感染等）发生率、术后复发率、患侧髋关节内收活动度、Harris 髋关节评分（Harris hip score，HHS）。术后疼痛以术后第2天患者视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）为准。两组患者均为全身麻醉，手术时间均统一以麻醉记录的时间为准。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署同意书。

1.2 手术方法

关节镜手术松解：患者侧卧位，常规取大粗隆顶点下方1 cm处作皮肤切口（图1），经该切口向上沿髂胫束及臀大肌表面前后向钝性分离制造腔隙，进镜头后探查髂胫束及臀大肌外上部分及部分阔筋膜是否有质地坚韧的纤维条带样增厚（图2）。另取大粗隆后上方作另一切口进刨削器械后进一步清理该间隙及增厚条带表面，充分显露并气化止血。保持髋关节适当体位以紧张增厚条带，随后气化刀头切开条带，深层直至显露正常臀大肌表面，前后方向至条带外缘正常肌肉组织，并进一步清除部分断端条带以防后期粘连。充分松解后再次检查患髋屈曲内收内旋自如，无明显弹响，活动度较术前明显改善。随后缝合皮肤切口并加压包扎。

图1 臀肌挛缩关节镜松解手术切口（A）、开放松解手术切口（B）

图2 关节镜松解手术术中所见挛缩条索切断前后

开放手术松解：患者侧卧位，常规髋关节后外侧或外侧入路（图1），切开皮肤皮下及深筋膜，显露臀大肌深面及臀中肌，探查髂胫束、阔筋膜及臀大肌是否有质地坚韧的增厚瘢痕。保持髋关节适当位置以紧张增厚瘢痕条带，随后组织剪或电刀沿大粗隆边缘切开并切除部分宽度的瘢痕条带，深层直至露出正常的肌肉组织，前后方向均切至瘢痕条带外缘的正常肌肉组织。充分松解后反复检查患髋，屈曲内收内旋自如，无明显弹响，活动度较术前明显改善。随后放置引流逐层缝合切口并加压包扎。

1.3 术后康复

术后患者伤口棉垫加压包扎，24 h 拔除引流管/引流条，并下地功能锻炼，以站立位并膝下蹲练习、坐位跷二郎腿练习为主，每天3～4组，每组1～2小时，康复治疗以患者自我耐受性决定康复治疗的频率，但康复锻炼的强度和幅度必须充分。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 23统计软件包进行数据分析。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验（Fisher 精确检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、病程和性别无统计学差异（表1）。术后并发症均为伤口愈合不良，经延长换药时间后均愈合，其中关节镜组的术后并发症发生率为2.4%（1侧/42侧），开放手术组为7.9%（3侧/38侧），关节镜组略低于开放手术组，但差异无统计学意义。与传统开放手术组相比，尽管关节镜治疗组手术时间明显增加（P＜0.05），但手术切口更小、术中出血量更少、术后疼痛明显减轻，均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者基本资料比较

40 例患者术后随访6～24 个月，平均14.8 个月。末次随访时，在臀肌挛缩复发率及髋关节内收活动度、HHS评分方面，两组比较无统计学差异（P＞0.05，表3）。

3 讨论

3.1 臀肌挛缩的分度和分型

2003 年，贺西京等提出臀肌挛缩的严重程度分度[11,12]。Ⅰ度：同时屈髋、屈膝时，双膝尚可并拢，但无法跷“二郎腿”。Ⅱ度：行走时可不表现出“八字步”，但上下楼或跑步时“八字步”明显。屈膝、屈髋时，双膝无法并拢，不会跷“二郎腿”。臀部外上方塌陷，有明显“尖臀”畸形，Ober征阳性。Ⅲ度：行走时呈明显的“八字步”，跑步困难，难以自己穿裤袜，下蹲时呈“蛙式腿”畸形，Ober征强阳性。刘玉杰等[13]2010年将臀肌挛缩病理形态分为3 种类型：条索状挛缩、扇形挛缩和混合型挛缩。本研究入组的关节镜下松解臀肌挛缩症患者均属于轻中度（Ⅰ度和Ⅱ度）。本研究结果显示，尽管关节镜治疗组的手术时间上明显高于传统开放手术组，但关节镜治疗组手术切口更小、手术出血更少、术后疼痛明显减轻。而术后并发症发生率、末次随访的臀肌挛缩复发率及髋关节内收活动度、HHS评分方面两组比较无明显统计学差异。

3.2 手术效果讨论分析

Dai等[14]2018年回顾分析通过关节镜或开放手术松解由臀肌挛缩引起的弹响髋的治疗效果，结果显示关节镜下松解挛缩是治疗弹响髋的一种安全有效方法，与开放手术相比，其术后愈合瘢痕小，术后疼痛少，并发症也较少。邹文等[15]2019年报道回顾分析一组关节镜下松解臀肌挛缩的患者30 例，男12 例，女18例，年龄16～28岁，术后随访6～12个月。术后根据患者术后的步态，并膝下蹲，交叉腿试验，Ober 试验等综合评价，优良率达90%。王鼎等[16]2016年报道回顾比较了关节镜下射频松解与开放手术两种术式治疗臀肌挛缩症的临床疗效，研究收集了开放手术治疗75例（137髋），关节镜下射频松解治疗53例（97髋），结果显示开放手术所需手术时间明显更短，但是切口长度和出血量均显著高于关节镜下松解。喻德富等[17]2018 年回顾并报道了关节镜治疗的臀肌挛缩症患者19 例，末次随访显示满意率89.5%。Zhang等[18]2018 年报道了一组成人Ⅱ型臀肌挛缩症的关节镜手术与开放手术的临床效果回顾性研究，显示关节镜下松解的优点有手术创伤小，切口小，失血少和并发症少，其结果意义与本研究大致相同。詹远平等[19]2012 年回顾分析116 例双侧臀肌挛缩症患者的临床资料，关节镜手术组56 例，经术后6～11 年的随访，两组疗效相比无显著性差异，但关节镜组在手术切口长度、术中出血、术后镇痛药物应用、下床活动时间、术后住院时间等指标明显优于切开手术组。上述研究结果与本结果基本一致，均证实了关节镜下松解治疗轻中症臀肌挛缩症有微创，术后疼痛轻等优点，是一种安全有效兼顾美观的手术方法。本研究显示双侧关节镜松解的手术时间要明显长于传统开放手术，这与王鼎等的研究结果相似[16]，考虑其中原因是尽管关节镜手术入路建立快速，但关节镜手术器械准备明显复杂，手术中需要术野灌注生理盐水建立足够大的空间供关节镜器械操作，同时术者还要在关节镜比较局限视野中辨认紧张的臀肌挛缩条索带需要一定时间，尤其术者在初期不熟练的情况下会比较费时间，这方面开放手术显得有优势。

3.3 手术优缺点及经验体会

传统手术的优点很明显：术野显露清晰，尤其对挛缩条索带的显露，因此松解比较彻底，更适合病情比较严重的患者。同时缺点也很明显：开放手术创伤大，切口长，术后血肿形成，并且影响外观。关节镜微创手术的优点：切口美观，创伤小，并发症少。缺点是关节镜显露不如开放手术，所以有一定的学习曲线，不适用于严重病例，重度病例存在关节镜手术松解程度不好把握，神经损伤风险高，松解不彻底影响手术效果等情况；费用较开放手术较高。

表2 臀肌挛缩症关节镜下松解与传统开放松解的临床指标对比

表3 两组末次随访功能指标对比

在关节镜下臀肌挛缩松解术的围手术期应注意如下几点。第一，术前应将股骨大粗隆、臀肌挛缩条索带及手术入口进行体表标记：因为①术中解剖标志及臀肌挛缩带由于铺单后触摸不清；②术中大量盐水灌注导致的局部组织水肿，由于镜下缺乏定位标志容易偏离，也可以通过体表穿刺针头的方法人为制造标志辅助定位；第二，术中注意保持挛缩带的紧张状态以利于辨别；第三，充分彻底显露挛缩条带的范围后再次切断松解，避免松解不全；第四，关节镜需要建立足够大的器械操作空间，灌注液中可加入少量肾上腺素，有助于减少渗血清晰术野；第五，关节镜手术只是切开，而非切除臀肌挛缩带，所以相对于传统手术更需要早期功能锻炼。

3.4 本研究的不足之处

①采取开放松解手术的臀肌挛缩症病例大部分为20世纪90年代和本世纪初的病例，随着医疗水平的进步，近年来关节镜器械及手术技术逐渐成熟，大部分臀肌挛缩开始应用关节镜微创手术进行松解，这客观存在的大环境使得本研究选取的病例不可避免地存在选择偏倚；②作为一项时间跨度较大的回顾性观察研究，有诸多不可控的影响因素无法做统一和归纳，如手术术者差异、开放手术的细微操作差异、术后功能锻炼差异等。

综上所述，关节镜下臀肌挛缩松解术对于治疗轻中度的臀肌挛缩患者是安全、有效的，相对于传统开放松解手术在保证治疗疗效的基础上在许多方面有明显的优势。