脏腑辨证治疗胆汁反流性胃炎经验

陈令媛 邹玺 吴坚 刘沈林

胆汁反流性胃炎是消化系统常见疾病，是由于幽门括约肌功能失调或胃幽门手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血，导致胃黏膜慢性病变。目前，西医多使用质子泵抑制剂、铝碳酸镁、胃肠动力药等治疗[1]。本病属中医学“嘈杂”“胃痞”“吞酸”“呕胆”等病证范畴，临床论治此病有多种辨证方式，如基于少阳为枢纽的六经辨证[2]；基于三焦为气机升降通道的三焦辨证[3]；又因经络循行相系，故经络辨证亦甚为常用[4]；而气血津液辨证又可为分阶段治疗提供思路[5]。本文从脏腑辨证的角度入手，介绍辨治此病的学术理论及个人经验。

1 胆汁反流性胃炎的脏腑辨证重在辨肝胆脾胃

1.1 内伤疾病多以脏腑辨证求其根源

五脏一体观和藏象学说，使人体各种生理、病理变化最终都可归纳于脏腑来进行分析，这决定了脏腑辨证在中医辨证体系中处于核心地位[6]。脾胃病属内伤范畴，病程中少有六淫外邪干扰，亦无卫气营血传变之特点，而其病位多局限于中焦，故欲明确病性病位，必先求之于脏腑。

胆汁反流性胃炎为西医病名，中医学有“嘈杂”“胃痞”“吞酸”“呕胆”等相关论述，与此病关系密切，总属脾胃病。因本病的病性病位、病因病机等多重叠错杂，绝少整齐单一[7]，以虚实相兼、寒热错杂为多见[8-10]，临证时当先定其病位，知其所主，故细致地明辨脏腑尤为关键。临床医家亦多从脏腑论治此病，如迟莉丽教授提出本病病在胃，根在胆，与肝、脾、心相关[11]；甘爱萍教授则认为病位在胃与胆，涉及脾、肝、肺[12]；李桂贤教授则从肝胆、脾胃、心肾对此病进行论治[13]。各学派观点虽不同，但都体现了中医整体观念的精髓，通过脏腑定病位，从而将情志、饮食、以及“气血湿痰火”等病理因素进行联系，概括病机。对于复杂的脾胃病而言，临证时更易理清思路，求其本源。

《临证指南医案》有云：“初为气结在经，久则血伤入络”“经主气，络主血”。胆汁反流性胃炎病久不愈者，病位由经入络，每易致阴伤、血瘀[14]；或生痰、生瘀，痰瘀互结，兼有津液耗伤[15]；甚者由脾及肾，累及下焦。此外，亦有病程中兼夹外感者，如冬日寒邪直中，夏季暑湿伤中等，内伤外感并存。此时以单一的辨证方式恐不能周全，可在脏腑辨证的基础上配合气血津液辨证、三焦辨证、六经辨证等，知常达变。

1.2 中焦从脾胃论治

《内经》言“中焦如沤”，用以形容中焦纳化水谷，如沤渍食物的功能。脾胃燥湿相济，纳运相配，气血生化有源，四肢百骸得以濡养。“土具冲和之德，而为生物之本”，故中焦脏腑以脾胃为中心，起着长养万物的功能。胆汁反流性胃炎病在中焦，而中焦为气机升降之枢纽，主要依赖于脾主升清、胃主降浊的协调。脾胃的升降出入影响整个机体的气机与气化[16]，有如一身之轴心。“升降之权，则在阴阳之交，是为中气”，清代医家黄元御所言的中土之气即脾胃之气，他将中气衰败、升降失常作为百病丛生之源[17]。是故病在中焦者，必从脾胃论治为主。

田耀洲教授[18]认为气机升降失调为胆汁反流性胃炎致病的关键环节，而气机的协调与否与脾胃脏腑功能状态密切相关。也有医家总结本病可用“脾胃枢机失常”的理论进行解释，关键在于脾胃升降的失常，致使疏泄不及，胆汁上逆于胃[19]。王仁强教授则提出，恢复脾胃升降功能的正常，胆汁才能循其常道而不反流[20]。

1.3 中央湿地，木气疏之

“脾主中央湿地，必借木气以疏之”“土得木而达”，肝气疏调则脾气健运，反之木旺克土，土壅木郁则生病邪；而胆、胃皆属于六腑，以通为用，以降为顺，除与肝脾表里相应外，胆胃气机亦相互影响。有学者总结四者的关系为肝胆互为表里，胆汁入肠依赖于胃气的下降，同时肝疏泄条达则脾气升健，胆腑通降亦使胃气和降[21]。任顺平则细化解释了“木土关系”，认为木土应分肝胃、胆胃、肝脾等关系而论，且共同调节着气机的升降平衡[22]。中焦脾、胃、肝、胆四者的关系密不可分。

《症因脉治》中道：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾。”据临床统计，胆汁反流性胃炎的常见证型为胆热犯胃、肝胃不和、肝郁脾虚、脾胃阴伤、瘀阻胃络等[23-24]，病位总以肝胆脾胃为中心。赵文霞教授着重强调“肝气”在本病发生中的重要作用，初病在气，以肝郁为先，久病瘀结于胃，同时注重胆腑的通利[25]。亦有学者谈及本病是由于腑气不通，胆汁上逆，胃气亦失于和降，胆汁久留化生郁热，胃阴被灼[26]。李学军则认为脾虚气滞为致病之本，而肝胃郁热为标，注重兼顾各方[27]。

1.4 病位绝少单一，病性同中有异，重叠组合

1.4.1 病在肝胃，内生郁热为邪，气机上逆为关键环节 《素问·至真要大论篇》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也。”故“反酸”“吞酸”病症多与“郁热”“肝火”等病理因素有关。因情志失调、酒食不节等，肝气郁而化热。“肝为起病之源，胃为传病之所”，故肝胃同病之证在胆汁反流性胃炎中尤为多见。邱明义教授亦认为本病主要源于肝胃不和，气机不畅，日久则化生郁热[28]。

“火性炎上”，郁热为患，升散太过，必致脏腑气机上逆，气逆之证，临床又以肝胃为多。胆汁本随胃气的下降入于小肠，胃气上逆，致使胆汁不循常道而上泛。故可言本病病在肝胃者，郁热是其病理因素，气机上逆为脏腑失调的关键环节。此证型的特征，一是在于“热”与“逆“症状的突出，肝胃郁热，胃失和降，患者往往反酸烧心明显，嗳气频频，嘈杂口苦，胃脘灼热，或脘腹胁肋灼痛，甚至食后上泛，吞酸吐苦，口有异味，舌红苔薄黄，脉弦数。二是病在肝经，起病多与情志因素关系密切，且情志不遂每使症状反复或加重。已有研究证明，焦虑、抑郁、压力等负面心理因素可通过各种作用机制导致消化疾病，而又与中医肝胃不和之病机最为相关[29-30]。故患者常伴情志抑郁，心烦易怒，夜寐不安等明显的情志症状。

1.4.2 病在胆胃，痰热为邪，内扰清静之腑，多见虚烦 《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”此描述与现代临床胆汁反流性胃炎基本相似。邪在胆，逆在胃，杨晋翔亦认为胆胃不和是本病发生发展的基本病机，痰热内阻是重要病理因素[31]。胆胃不和之由来，有学者总结为胆经受热, 胆气横逆, 克伐胃土, 胃失和降; 或是邪滞胃脘，久则胃热内生, 熏蒸胆腑，胆失通降[32]。

痰热为邪，而痰邪何来？胆腑并无代谢水液之功，为何与痰邪相关？对此，李中宇从三焦理论进行了论述，他认为胆火上逆，可致三焦水道运行失常，酿生痰湿，蕴于胆腑，进而痰热内生[33]。亦有学者解释，痰邪并非胆腑所生，因脾胃肝胆密切相关，土壅木侮，聚湿生痰，久而化热，胆为痰热所扰[34]。此证型的突出特点，一是“热”与“痰”结，必兼黏滞秽浊之性，因痰为湿聚而成，尤其对中焦而言，痰与湿难以分开，但相比湿邪，却更易随热妄动，故患者常出现口中黏腻不爽，呕吐痰涎苦水，头眩心悸，胸膈满闷，纳呆饱胀等症状，苔黄而腻，脉弦或滑；二是胆为清净之腑，性喜宁谧而恶烦扰，痰热内扰胆腑，则生虚烦，此与肝经郁火所致的烦躁不同，常伴胆怯不安，夜寐易惊，心中惕惕，故名虚烦。

1.4.3 病在脾胃，必言中虚气滞，以虚痞为多 《素问病机气宜保命集》中云：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞。”部分胆汁反流性胃炎，特别是病程日久，症状迁延反复者，就诊时已无反酸、口苦、嘈杂等典型症状，或是较为轻微，而以心下胃脘痞闷最为明显，可归属于“胃痞”病范畴。“痞”在古籍中有“阳不升，阴不降，精微物质运行不甚畅通”的含义[35]。故言“胃痞”，必有气滞之病机。

然痞有虚实之分，久病多虚，此时并非实邪内阻或肝郁不疏所致气滞，而是脾胃虚弱，运化无力，因虚而滞，以虚痞为主。其关键便在于中气斡旋无力，升降失调，气机壅滞[36]。有观点认为，从某些意义而言，“痞”的本质就属虚。正如学者论述脾胃病常“因虚而滞，因滞而虚”，二者因果相关。[37]故本病病在脾胃者，中虚气滞为关键环节，病理性质以虚为主。

1.4.4 脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，从寒从热，与素体相关 (1)病从热化，胃阴亏耗，失于濡润：《格致余论·吃逆论》有言：“人之阴气，依胃为养……言胃弱者，阴弱也，虚之甚也。”若素体阳热偏盛，或偏食辛热食物，嗜酒无度，或久病伤其阴液，胃阴本已不足。而“脾主为胃行其津液”，脾气内虚，失其健运，生化乏源，津液不能濡养胃腑，更致胃阴亏耗，此为热化。沈舒文教授描述其为：“阴虚病偏于胃，胃络有所涸滞，胃涸者水谷之海干涸，络滞则隐痛。”[38]此类证型的突出特点，除“虚滞”的表现外，还有明显“胃乏阴液”的症状，患者常心下痞塞，饱胀不舒，嘈杂隐痛但不甚，饥不欲食，口燥咽干，饮而不多，大便偏干，舌红少苔，脉虚而细。(2)病从寒化，脾阳不振，土虚木乘：《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。” 此类寒证致病，常由久食生冷，损伤脾阳；或先天不足，久病体虚，脾胃虚寒；或肾阳亏虚，不能温煦脾土。中焦阳虚，土虚木乘，则发为“吞酸”“吐酸”。对于反酸、吞酸、嘈杂等一类病证，世人大多与热、湿、郁、痰、气等病因相联系而论，却易忽视寒邪亦可导致此类病证。从现代临床研究的角度，肿瘤化疗、外科手术、慢性消耗性疾病等均可耗伤脾胃阳气，使寒从中生[39-41]。此证型的突出特点在于“脾土不实”“阳虚内寒”，患者亦常有反酸，却多唾清水涎沫，脘腹畏寒怕冷，进食喜热，腹部胀闷，甚则肠鸣漉漉，四肢不温，大便溏薄，稍食生冷则腹泻，舌淡苔白，脉沉迟。(3)正虚夹有邪实，寒热错杂：脾胃病易出现寒热错杂之象，严石林教授认为，一是由于脾胃在生理上具有特殊性，须燥湿、水火相济，“非平不安”；二是脾胃功能与饮食起居紧密相关[42]。本病病久者，受内外因素的影响，正虚也可内生湿热，或湿热未尽而脾阳已虚，出现寒热错杂、虚实并见的病机。寒热错杂以上热下寒、肝热脾寒、胃热肠寒等为多[43]。此证型的特点在于“寒热并见”，患者常口中干苦，胸中烦热，嘈杂满闷，却恶冷食，喜热饮，大便溏薄或水泻，苔腻微黄。

2 从脏腑论治为主，顺应脏腑之特性，多法并用

2.1 肝胃郁热，治肝宜疏，治胃宜降，佐以清泄，少予重镇

在治疗肝胃郁热型的胆汁反流性胃炎时，不可见热便一味妄用苦寒，当顺应脏腑之特性，从“疏” “降”二法入手。疏指的是疏泄肝气，清泄郁热；降指的是镇肝降逆，理气和胃。叶天士有云：“肝为起病之源，胃为传病之所”，因病在“肝” “胃”，根据“肝喜条达，胃喜和降”之生理特性，肝气失于疏泄，升发太过，横逆犯胃，致使气逆于上，理应疏降为法。国医大师徐景藩曾提出胆附于肝，共属木，为清净之府，具疏利中土之功，若风木之气升发条达，则中土得以正常受纳腐熟[44]。在畅达调和气机的基础上，配合清泄之法，避免过于凉遏，以致郁热不得宣散；另少予重镇平肝之品，疏降相宜。临证时可选用旋覆代赭汤、左金丸、枳术丸、香苏饮等方剂加减，用旋覆花、代赭石镇肝降逆，黄连、吴萸、蒲公英等清泄郁热，又配以苏梗、制香附、佛手、陈皮、木香、沉香曲、枳壳等理气和中。

2.2 胆胃痰热，治胆宜苦寒清降，治胃宜辛温畅中，兼顾脾气

《临证指南医案》指出：“苦能驱热除湿,辛能开气宣浊” “以苦降其逆,辛通其痹”。对于胆胃失和、痰热内扰者，多取“苦辛通降”之法，用苦寒与辛温药物相互配合，异类相使，调和阴阳。治胆腑痰热，苦寒之品可清热燥湿，化痰通腑；治胃腑浊邪，辛温药物可开宣气机，以畅中焦。王少华认为对于太阴、阳明同病的脾胃病可用此法治疗[45]。苦辛通降法善治胆汁反流性胃炎属寒热虚实错杂之证，因苦寒易伤脾胃，故常佐以扶脾益胃之药[46]。治疗该证多选用黄连温胆汤、半夏泻心汤、小陷胸汤等加减，用药应精简，中病即止，时刻不忘顾护脾胃。用药如黄连、黄芩、焦山栀等苦寒清热，法半夏、干姜、吴茱萸、桂枝辛散温通，郁金、竹茹、半夏、陈皮、石菖蒲化痰和中，藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁化湿醒脾。

2.3 脾胃涸滞，治脾宜补中寓运，治胃宜甘凉濡润

对于脾虚气滞、胃阴亏耗之证型，补益脾胃为治疗之大法。单兆伟教授认为胆汁反流性胃炎以脾胃虚弱为其本，治疗上重在健脾[47]。健脾之法，言之虽易，但虚滞互因，治脾不可壅补，讲求补中寓运。又因胃失濡养，化燥阴伤，当酸甘化阴，甘凉濡润。兼顾以上特点，补气不可过用甘温，以免壅滞中焦，化生内热，可选性味甘平的药物；养阴又要避其滋腻碍胃，需配伍适量的理气药物，轻灵流动，以助运化。有学者认为，对于酸甘化阴的正确解读，是药味酸甘的药物或酸味药与甘味药的配伍，具有内敛、沉降、益阴、缓急等功能特性，而并非仅是养阴生津之效[48]。对于表现气阴不足、脾胃虚弱的胆汁反流性胃炎者尤为适宜。临证时，常可选用益胃汤、沙参麦冬汤、一贯煎等配合香砂六君子加减。常用药物如沙参、麦冬、石斛、玉竹、生地、天花粉等滋养胃阴，党参、白术、茯苓、炙甘草、炙黄芪、红枣等补益脾气，白芍、乌梅、山楂、五味子等益阴缓急。

2.4 脾胃阳虚，治脾重在温运，治胃重在温通

叶天士谈：“太阴湿土，得阳始运。”脾依赖于阳气的温煦才能运化得健。临床上，部分胃癌患者手术、化疗后可出现胆汁反流，或是久病体虚，损伤后天脾胃，出现胆汁反流，其表现为脾胃虚寒证者为多。对于此证型患者，有医家认为温补中阳当分温运脾阳法和温通胃阳法[49]。具体运用时，治脾与治胃应有所侧重，治脾阳虚重在温运，治胃阳虚重在温通。常用黄芪建中汤、附子理中汤等随证选方。若以胃寒为主者，常兼有中焦气滞，多用高良姜、制香附、沉香曲、桂枝、乌药等温通行气；若以脾寒为主者，常兼有温运不利，多用干姜、制附片、肉桂等温补脾阳，同时配伍党参、白术、茯苓、淮山药、炒苡仁等补气健脾。

2.5 胃热脾寒，治当温清并施，随症加减

本病胃热脾寒证最常见于消化系统肿瘤放化疗所致的胃肠道不良反应，表现既有反酸烧心，又有腹冷泄泻。此乃脾阳虚损，湿热未清所致，虚实错杂，多选用连理汤加制酸之品以平调寒热。赵健雄总结此方适合虚寒夹湿热之病机，但须明确，此以虚寒为主，湿热为兼，故重用温而轻用清[50]。临证时还应根据症状加减，便溏腹泻者加肉豆蔻、吴萸，口中多涎者加益智仁、淮山药，制酸多用煅瓦楞子、乌贼骨，临床收效较佳。

3 验案举隅

3.1 泄肝和胃案

患者，女，79岁，2019年3月19日初诊。主诉：反酸烧心半年余。患者半年余前始出现反酸烧心，时轻时重，每因情志恼怒、饮食辛辣后加剧。查胃镜提示“慢性胃炎伴胆汁反流”，予“奥美拉唑”等治疗，未见改善。既往有“肺癌手术”病史。现症见：反酸烧心，胃脘胀痛，引及胁下，嗳气频作，气短乏力，口干喜凉饮，舌红，中有裂纹，脉细弦。西医诊断：原发性胆汁反流性胃炎；中医诊断：吞酸(肝胃郁热证)。治法：泄肝降逆，理气和胃。方选旋覆代赭汤、左金丸加减。处方：旋覆花包煎10 g、代赭石先煎15 g、川连3 g、淡吴萸2 g、白芍10 g、炒竹茹10 g、陈皮6 g、郁金10 g、佛手10 g、苏梗10 g、煅瓦楞先煎30 g、南沙参15 g、川石斛15 g、芦根30 g、枇杷叶10 g、石打穿15 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊(2019年4月3日)：药后诸症缓解，反酸烧心明显减轻，胃脘胀痛好转，仍有胸闷气短，嗳气，肠鸣，口干，便溏，食欲不振，舌质偏红，苔薄白，脉细。中气不足，肺脾两虚，郁热未清。治以健脾升阳，兼清郁热。方选补中益气汤、左金丸加减。处方：生、炙黄芪各15 g、炒党参15 g、炒白术10 g、淮山药15 g、炒白芍10 g、陈皮6 g、木香5 g、川石斛15 g、炙升麻5 g、炒柴胡5 g、炙甘草5 g、川连3 g、淡吴萸2 g、煅瓦楞先煎30 g、藤梨根15 g、半枝莲15 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊(2019年4月17日)：服药后反酸烧心、胃脘胀痛等症已平，胸闷气短改善，大便成形，仍有口干，舌红中裂。上方去柴胡、煅瓦楞，加玉竹10 g，14剂，继服巩固。

按 初诊时患者症状典型，因“肝在志为怒”，反酸与情志因素相关，首先想到肝，足厥阴肝经循行于胁下，胃痛引及于胁亦为佐证，舌脉均为肝胃郁热之征象，兼有胃阴耗伤。可确定病在肝胃，郁热为患。故以旋覆代赭汤、左金丸为主加减。二诊时郁热渐清而肺脾两虚，故再取补中益气汤、左金丸化裁，肺脾双补，佐以清胃热、养胃阴、理气和中等法。三诊诸症悉平，仍有口干，舌红，故继用原方去柴胡加玉竹，以增养阴之效。

3.2 温运脾阳案

患者，女，44岁，2019年6月11日初诊。主诉：胃脘胀闷、恶心欲吐4月。患者4月前饮大量冰啤酒后出现胃脘胀闷不适，恶心欲吐，伴腹泻，服“多潘立酮” “蒙脱石散”后症状未减，胃镜检查确诊为 “胆汁反流性胃炎” “反流性食管炎”，肠镜未见异常，服中成药后症状不减反增。刻下：胃脘胀闷，恶心欲吐，嗳气，畏风怕冷，大便溏泄，每日数次，泄时脐周疼痛，面色萎黄，苔薄白，边有齿印，脉濡细。西医诊断：胆汁反流性胃炎；反流性食管炎；功能性腹泻；中医诊断：胃痞(脾胃虚寒证)。病机为脾阳不振，运化失常，胃失和降。治法：温阳运脾，和胃止呕。方选附子理中丸、参苓白术散加减。处方：炒党参15 g、炒白术10 g、炮姜5 g、肉豆蔻10 g、制附片5 g、肉桂后下3 g、淮山药15 g、炒扁豆15 g、炒苡仁15 g、陈皮6 g、炒竹茹10 g、木香10 g、砂仁后下3 g、炙甘草3 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊(2019年6月25日)：胃脘胀闷、恶心欲吐明显缓解，偶有嗳气，近来受凉，脐周冷痛，下肢不温，后背畏寒，口苦，便溏，每日1次，口干，舌质偏红，中裂，脉细。病机为脾阳不运，胃阴不足。治以健脾温阳，酸甘化阴，清肠止泻。处方：炒党参15 g、炙黄芪15 g、炒白术10 g、炮姜3 g、肉豆蔻5 g、 肉桂后下3 g、淮山药15 g、炒扁豆15 g、炒白芍10 g、炙乌梅5 g、炒木瓜15 g、煨木香10 g、川连2 g、炙甘草3 g，14剂，每日1剂，水煎服，日服2次。

三诊(2019年7月10日)：药后诸症改善，胃脘胀闷、恶心欲吐不显，嗳气减少，大便成形，舌质偏红，中裂，脉细。继守原方治疗巩固。

按 本案与上则不同，患者因过饮寒凉而起病，首诊时病机以脾阳不振为主，而气机失调为关键环节，因中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，胃气上逆，可从“胃痞”论治。以温运脾阳，调理中焦气机为主。二诊时仍脾阳不振为中心，兼有胃阴不足，寒热错杂。故继予温脾止泻，去辛甘大热的药物以防过用伤阴，加入酸甘之品以养阴生津，佐用苦寒燥湿、清化郁热、辛散理气等法，以畅中焦，配伍严谨，紧扣病机。