肛周坏死性筋膜炎伴2 型糖尿病患者1 例的术后护理

冯甬莹

（徐州市中心医院，江苏 徐州）

0 引言

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis,PNF）在临床比较少见，主要是多种细菌共同作用所致的暴发性感染疾病，以肛周与会阴三角区筋膜坏死为主，其中肛管直肠及其周围脓肿是常见的病因[1]。PNF 病情凶险，进展快速，若合并糖尿病，治疗不及时，可能诱发感染性休克、败血症等，甚至威胁生命安全[2]。因PNF 发病率较低，为进一步分析PNF 伴糖尿病的临床护理，本文就1 例患者展开了探讨。

1 病例资料

患者，女，40 岁，2019 年11 月03 日因“肛旁肿痛7d”入院。患者既往有糖尿病史半年，平素自行服药，具体用药及剂量不详。患者平素大便时干结，4-6 日1 次，无脓血便。2003 年行结扎手术，否认其他手术外伤史。入院查体：T 37.1 ℃，BP 140/80mmHg，R 30 次/ 分，P 130 次/min。专科检查：肛查截石位：11 点距肛门约7cm 及一肿块，表面破溃，向会阴部、下腹部蔓延，约40cm×20cm，皮色红，质硬，压痛，肛管直肠指诊未及异常。入院后急查：血气分析：血糖28 mmol/L,pH=6.99,HCO3-低至测不出；血常规:血小板：581.1×109/L,白细胞：51.28×109/L,中性粒细胞百分率 92.4%；肝肾电解质:谷草转氨酶（干式）11 U/L,尿酸（干式）518.9 umol/L,葡萄糖（干式）29.47mmol/L,乳酸脱氢酶(干式) 927.0U/L,余项无异常。尿常规:酮体(+)、蛋白(++)、尿糖(+++)、霉菌（+），余项无异常。患者呼吸浅快，请内分泌科、呼吸科、ICU、麻醉科会诊，协助诊治，遵医嘱予病重、心电监测、吸氧、开放静脉通路、导尿、胰岛素10U id 等治疗。遵医嘱完善相关术前准备，立即在全麻下行坏死性筋膜炎清创引流术。术中予病变部位广泛切开、彻底清创、切除坏死筋膜和组织及充分引流。术毕因感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、糖尿病酮症酸中毒,入ICU 进一步高级治疗。11 月11 日患者呼吸循环稳定,转入我科继续治疗，遵医嘱予病重、心电监护、吸氧、测血糖q2h,胰岛素泵静脉泵入，根据血糖随时调整用量。术后予抗感染、控制血糖、清创换药、营养支持、蓝光照射等治疗。通过有效的治疗与中西医结合护理干预处理，30d 后痊愈出院。

2 护理措施

2.1 创面观察与换药护理

2.1.1 创面观察

做好创面肉芽组织、坏死组织及周围皮肤观察，掌握创面的气味、颜色、温度、触痛觉、血运等情况，以便了解感染是否得以控制。患者病变范围广，隐匿感染组织不易发现，故加强对患者创面气味的关注，若术后创面仍有持续性恶臭味，则必有感染组织尚未发现，需进一步清创引流。根据创面颜色进行针对性处理，若新鲜红润，则血运良好；若苍白，则可能有血管栓塞；若灰黑，则可能有坏死，需进一步清创[3]。同时，对分泌物颜色、性质等进行观察，了解术后创面感染情况及周围水肿消退与否。此外，观察患者的大便情况，发现量多、质稀，可能污染外敷纱布棉垫等，影响创面愈合，为此要做好创面观察，及时清除污物。给予中药油膏敷伤口，其中1 号长皮油膏可促进皮肤生长、2 号长皮油膏可祛腐生肌，且伤口长好后平整光洁，不留痕迹。

2.1.2 换药护理

患者每日清创换药2 次，换药时观察创面变化，发现切口有大量黄脓分泌物渗出，可见切口处筋膜，清理分泌物后，以3%过氧化氢和0.5%碘伏清创内部，再用无菌生理盐水冲洗创面，待创面清洗干净后充分暴露创面并挂虚线引流。入院第14d，患者切口红肿缓解，创面坏死组织基本脱落，新生肉芽，创面渗出减少。入院第25d，创面皮肤平整，肉芽清晰，无异常液体渗出，创面近肛门处基本闭合。第30d，创面引流通畅，肉芽平整，无异常分泌物，肛周创面引流畅通，检查痊愈。

2.2 中医情志护理

祖国医学认为，疾病的发生发展与人的精神状态有很大的关系，一方面，情志不舒可致肠腑气机不畅，气滞血瘀，湿与热结，化腐成脓；另一方面，疼则气结，气郁化火，亦可加重疼痛。患者年轻，病情重，女性会有害羞、不方便等因素，加上住院时间较长，对疾病知识、手术知识不太了解，担忧医疗费用与预后，患者有恐惧、烦躁、焦虑等心理，不耐受疼痛。护理人员应观察患者情绪，通过释疑解惑、移情易性、劝说疏导等方法，积极做好心理疏导，促进患者以良好的心态接受治疗与护理。

2.3 血糖控制与营养支持

2.3.1 血糖控制

2 型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者血糖调节紊乱。高糖状态会导致患切口创面愈合不佳，所以手术前后要控制好血糖。可根据血糖变化调整胰岛素静脉泵入剂量，使用单独的静脉输液管道，测血糖q2h,由内分泌医生提供合理的糖尿病治疗策略，2 日后改测七段血糖，术后第12d 将血糖控制在6.3-10.1mmol/L 之间。

2.3.2 营养支持

PEN 患者术后因创面广泛，消耗大，营养支持至关重要。糖尿病患者需要在给予充分的营养支持下控制好血糖。加强患者糖尿病知识宣教，告知高血糖对疾病愈合的不利影响。叮嘱患者合理控制热量，减少单糖、双糖食物，限制脂肪摄取量，以优质蛋白为主。多饮水，维持大便畅通，也可缓解肛周疼痛，促进愈合。该患者术后出现高热、不思饮食、白细胞升高，白蛋白下降等症状，营养缺乏，创面愈合不佳，为此提供肠外营养支持，之后过度为肠内营养支持。根据营养科给予饮食指导，制定计划。严格进食方便观察患者血糖的变化，方便下一步胰岛素使用量的调整。患者经过10d 肠内营养支持后，血糖基本稳定，体温正常，创面坏死组织脱落，新生肉芽。

2.4 并发症预防护理

2.4.1 感染性中毒性休克

由于肛周坏死性筋膜炎，为急性、进行性、坏死性感染，发展迅速、病情凶险，必须早期诊断和治疗。入院时，患者有肛旁肿胀，疼痛剧烈，伴有寒颤、高热白细胞升高等全身症状，及时予以手术抢救。护理期间，严密监测患者的病情，心电监护，吸氧，建立静脉输液通道，补液扩容抗休克治疗，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱，按照医嘱输注人血白蛋白、血浆等。合理应用抗生素，并观察药物反应。患者出现高热时，采取物理降温与药物降温，尽可能缓解症状与痛苦[4-6]。监测24h 尿量与出入量，根据血压和尿量调整输液速度，经抗感染、抗休克、抢救等处理，患者病情稳定。

2.4.2 糖尿病酮症酸中毒

患者糖尿病史半年，未经正规治疗，血糖控制不佳。入院后患者呼吸浅快，急查血气分析示：血糖28 mmol/L,pH=6.99,HCO3-低至测不出，已符合酮症酸中毒诊断，予以补液、胰岛素治疗，加强尿糖、血糖、电解质、血气等指标监测，观察有无恶心、出汗、昏迷等症状，及时上报与记录，并调整剂量。患者经过治疗与护理，血糖逐渐稳定，住院期间未发生任何糖尿病并发症。

2.4.3 血栓栓塞

由于感染较重、血糖高、手术应激等原因导致局部血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态，使血小板被迅速激活，而发生聚集、活化、启动凝血功能，从而导致静脉血栓的形成。同时患者惧痛，卧床时间较长，要注意防止肢体失用性萎缩和下肢深静血栓形成，应与患者及家属配合，使其克服疼痛心理障碍，多下床活动锻炼。

2.4.4 静脉炎

患者术后因抗感染、营养支持等治疗需大量补液或液体刺激性较高，可导致外周静脉发生静脉炎，可以中药或多磺酸黏多糖局部外敷治疗，必要时可中心静脉置管。

2.4.5 口腔感染

糖尿病患者机体免疫防力低下，唾液分泌减少，口腔自洁能力不足，往往伴发龋病、牙周病等感染性疾病，加强口腔护理保持口腔清洁，用1.5%过氧化氢溶液漱口，4 次/d，注意有无黏膜破损及口腔异味等。患者住院期间未出现口腔黏膜破损及感染等情况。

3 小结

肛周坏死性筋膜炎是一种急性、进行性、坏死性感染疾病，需要充分认识，早期诊断，及时手术清创引流，术后换药，抗感染、抗休克、营养等支持综合治疗，才能提高坏死性筋膜炎的治愈率，降低死亡率。在护理期间必须全面掌握要点，不仅从创面护理、预防感染护理、预防并发症、营养支持等方面为患者考虑，而且还从心理护理、疼痛护理、饮食护理及生命特征等方面进行全方位的综合护理[7,8]，这样不仅使患者及其家人增强了抵抗疾病的信心，积极配合治疗，还可以有效降低患者发生感染及其他并发症的机率，有利于患者恢复。