从化毒邪通玄府论治银屑病

李姝燏 李元文 张丰川 蔡玲玲 杨碧莲

银屑病为一种慢性、炎症性皮肤病，在发病过程中毒邪贯穿始终，并与玄府郁闭密切相关。毒邪与“炎症”观念相等同，玄府郁闭与“皮肤屏障功能受损”观念异曲同工[1]，病原体通过直接或者间接的免疫机制引起组织细胞功能障碍，导致其在形态或者结构上出现促炎因子及炎性介质的释放、传导及代谢失常、屏障功能障碍。清代医家尤怡在《金匮要略心典》中认为“毒者，邪气蕴结不解之谓”，为各种邪气内外相合寄生，玄府闭塞，蕴结成毒，气血渗灌失司，日久损伤脉络，肌肤失养而成红斑丘疹、鳞屑叠起、瘙痒等，即银屑病的发病就是从化为毒、玄府闭密的过程，在治疗时秉承化毒为本，开玄为基的理念内外并治。

1 从毒邪论治—化毒为本

大抵根据银屑病侵入血分的深浅，毒邪分为阳毒与阴毒[2]，在急性期以阳毒为主，以热毒、火毒为患，治疗多以清热凉血解毒为主，许多医家学者临床应用此理念颇有成效；而银屑病本身病势缠绵，反复难愈，成为许多患者难以摆脱的困疾，因此对于治疗处于静止期、消退期及慢性急性发作阶段显得更为重要，此时毒窜入里，寒凝、瘀血、痰湿等杂糅蛰伏于津血，流注壅塞于络脉，化为阴毒。在治疗时仍应以化毒为本，而不是一味的补或清，具体把握以下三大法门。

1.1 温化寒毒

从阴阳对立、互根的角度出发，有热毒则必有寒毒，《阴证略例·活人阴脉例》云[3]：“大抵阴毒或因冷物伤脾，外伤风寒，内既伏阴，外又感寒，或先外寒而内伏阴，内外皆阴，则阳气不守。”寒毒属于阴毒的一种，多因素体禀赋不足、寒自内生，或遇外感风寒或初期患者多为火热阳热之体，经一派寒凉药物治疗之后最易耗伤阳气使邪气乘虚而入，此类比较多见，寒气客于经络，气血相搏，寒气重则凝结停滞化为寒毒，大多属本虚标实之证，本虚为阳虚，出现怕冷、疲乏无力等症状；标实为因虚致实，寒邪凝滞，闭阻玄府，无法逼邪外出，出现皮损肥厚、颜色加深、瘙痒等加重之势，这一过程包括现代医学中白细胞介素-1β介导炎症反应，促进中性粒细胞和巨噬细胞的活化，肿瘤坏死因子-α由单核巨噬细胞分泌，参与调节免疫应答的生理病理过程[4-5]。

因此，在临床上以温化寒毒为法，实质为寒温并用，一方面通过温阳之品解寒毒为主，一方面以清热解毒解未尽之毒邪，同时制约其温热之性，一温一寒，一补一清，攻补兼施，平衡阴阳，根据患者的病情严重程度分配寒温比重。临床上常选用炮附子与干姜合用，炮附子直接降低了乌头类生物碱[6]，善引药走窜于十二经，温通阳气，以毒制毒，使玄府开通，气血得阳则畅行全身，干姜的加入帮助附子降低了乌头碱的含量，同时温脾散寒，二者合用向外则达皮毛玄府解除毒邪，向内则达三焦经络，温肾暖脾，扶助正气以绝生寒毒之源。

1.2 透浊解毒

浊毒理念首创于李佃贵，被国内外广泛认同，泛指各种邪气结聚为浊，浊聚成毒，多因饮食肥甘厚腻、久坐少动内生之毒或外来环境之毒引发皮肤过敏，导致皮肤代谢失常，水谷不化精微，则津停气阻，日久结聚不散化为浊毒[7-8]。浊为阴邪，易深伏于脏腑血络中，阻滞气机，使血络浊化受损，无法透达于玄府，外泛于肌肤而加重皮损发为斑块型或蓄积夹热发为脓疱型，或常与湿毒相兼，累及为关节型，类似于银屑病患者皮损血管内皮细胞功能紊乱，导致内皮细胞增殖、凋亡、炎症的过程[9]。

因此，在治疗思路上可从病因入手，透化深达于内的浊毒，将化浊与解毒同治，不可只清热解毒，亦不可单化浊祛湿。化浊具体分为两个方面：其一为芳香化浊，徐化垢腻，常选用广藿香、佩兰、砂仁、苍术；其二燥湿健脾，运化消浊，常选用生薏苡仁、白术，在临床上常将苍术与白术同用，苍术辛温辟秽，苦燥化湿，兼能温散发汗，开玄通府，助邪外出，白术甘温健脾，燥湿利水，二者合用苍术走而不守，白术守而不走，运补相兼，均意在从根源上调节中焦脾胃气机与津液代谢，使玄府得开，玄府开则使郁于体内之浊毒可随经络透化外达于肌肤。解毒以祛湿浊毒邪为主，必用土茯苓与白花蛇舌草，二者合用为解毒除湿之最佳良品，土茯苓还兼通利关节，治疗浊湿毒相兼所致关节型银屑病，白花蛇舌草偏于下焦，可利湿化浊，通过渗入膀胱排出体外，给浊毒以出路。

1.3 祛瘀攻毒

瘀毒是银屑病病情进展的关键，瘀毒一旦产生，其症状、体征有加重之势，其乃久病生瘀，瘀血渐入血分经络，化生酿为瘀毒，流注于脉络，使气血运行不畅，致气血瘀阻，蓄积不解，日久营血亏虚，生风化燥，瘀毒由内而外传变于肌肤，使肌肤失养而见皮损肥厚浸润，颜色暗红，不易出血，舌青紫瘀斑，脉细涩，多见于顽固性银屑病，如斑块型银屑病。现代医学研究发现银屑病患者存在血流流变学变化及微循环障碍，如真皮乳头内毛细血管扩张，全血黏度、血浆黏度、红细胞压积比升高及甲皱微循环改变[10]

因此，在解除瘀毒时要注意两方面：一方面要凉血活血，“久瘀之处必有伏阳”，此伏阳可使瘀血胶灼难去，耗伤营阴，因此多采用凉血活血解毒之品，如鸡血藤、丹参活血祛瘀通络，促进脉道通利，玄府得开；解毒采用散瘀解毒之品，如虎杖可延缓细胞增殖、清除真皮上部病理产物的瘀积，半枝莲也可凉血解毒，还有利水消肿的作用，正所谓“血不利则为水”。同时在一派攻邪凉血解毒之时，应注意防止寒凝结聚，苦燥伤阴，加重玄府闭塞，故常将赤芍与白芍相配伍，赤芍味苦、性寒，可清热凉血、散瘀消斑；白芍酸苦而甘，可养血和营敛阴，二者散收相合，润燥相宜。另一方面破血逐瘀，常用三棱、莪术，既消散络中之瘀，又利脉道而防止瘀毒再生，重者可配合少量虫类药物，但需中病及止，如土鳖虫、水蛭、乌梢蛇、地龙、僵蚕等搜风通络，开通玄府毛窍，引药于皮，同时借虫类药的毒性“以毒攻毒”，驱散瘀毒。

2 从玄府论治——通玄为基

玄府又名汗孔、腠理，为气机升降之门户，络脉之门户遍布全身[11]，玄府闭阻，则气液渗灌失司，络脉失养，无法沟通脏腑内外，脉络上下。银屑病静止及消退期因阴毒内生，外邪乘虚内外相合，玄府闭塞更甚，向外不得以除邪，向内不能疏通，使脏腑气血失和，因此开通玄府在银屑病的应用中除了辛散发汗内治开玄府外，还可从外论治，如中药溻渍法与穴位贴敷法，强调直接以局部开玄通脉，从而调节改善全身的皮肤代谢，提高免疫，从根本上降低复发率，且中药外治不经肝脏代谢，减少了毒副作用。

2.1 温通开窍——中药溻渍

中药溻渍又称湿敷法，《外科精义》云“溻渍疮肿之法，宜通行表，发散邪气，使疮内消也”，其主要是利用药物直触腠理，开启外门，通过经络入其里，拔除瘀毒有形之邪，对于皮损肥厚难开玄门者，可于湿敷后予卡泊三醇软膏封包外用增加治疗环境的湿度，加强开玄之力，同时药液经皮吸收可直接使皮损软化，减轻表面鳞屑，祛除表面附着物。湿敷分为冷湿敷与热湿敷，对于皮损阴毒明显者，多用温湿敷法，临床遵循“寒者热之”的原则，应用温通、散寒、行气等辨证施治，常用干姜、细辛、川芎等温阳散寒、行气活血，配伍青黛、土茯苓等解毒，可使局部血管扩张、改善血液循环、缓解局部神经末梢的压力[12]，再加入薄荷辛散行气，助湿敷药物利用温热之气更好地透入脏腑、经络、孔窍。再可根据瘙痒程度予荆芥、防风等风药祛风通络、开玄通府。

2.2 活血通络——穴位贴敷

穴位贴敷即现代经皮给药系统[13]，既利用腧穴本身的作用开玄通络、运行气血营养全身，同时又发挥药物作用刺激直达皮肤腠理。常选取神阙穴，脐乃吸收天地精华之结果，古籍曰神阙，属于任脉，为水谷精微之通道，是五脏六腑和四肢百骸的枢纽。脐无皮下脂肪，血管非常丰富，所以药物易于渗透、吸收，同时起到疏通血管、活血通络的作用；也可选取背俞穴，因脏腑之气血可输注于背部，膈俞为八会穴之血会，具有和中调血的作用。常用药物有黄芪、当归、丹参、细辛、川芎等养血、活血、通络药物，再调以辛香走窜之品鲜姜汁助行药力。用法：免煎剂混匀碾碎呈粉末状，加水调成糊状，附在棉垫上，然后贴敷于穴位处，每晚睡前敷，5天为1个疗程。

3 化毒通玄

在临床上化毒与通玄相辅相成，以化毒为本，通玄为基。因阴毒内伏，隐匿于脏腑经络中，日久损伤络脉，并延经络肆意蔓延、堆积于络脉内，而玄府作为络脉之门户也无法开阖，气血渗灌失司，使络脉沟通气血、解毒排毒功能出现障碍，形成玄府-络脉-阴毒的恶性循环。

由此可见，化毒不忘通玄，只有通玄才能使络脉出入沟通气血畅达，使解毒之力发挥作用，深入脏腑经络，逼邪外出，从局部改善全身脏腑功能，如治疗寒毒，在温化寒毒内治的同时，采用温通开玄法如温溻渍外治法直达病所，在治疗瘀毒时必须通过腧穴活血通络，才能祛除深伏之瘀毒；通玄不忘解毒，仅通玄虽可缓解表面皮损，开通络脉的门户，但实则络脉为久生毒邪之地，内生毒邪未能完全清除，极易复发，因此必须从根本上尽量防止毒邪再生，结合辨证内治，分清邪毒类别，对症下药方可事半功倍。二者内外并治，阴平阳秘。

4 典型验案

患者，男，54岁，周身起皮疹伴鳞屑20余年，加重1周，于2019年11月26日初诊。患者20年前因工作变故、熬夜等不良习惯导致躯干、四肢泛发暗红色斑块，皮损肥厚，高出皮面，触之碍手，其上可见白色鳞屑，于外院诊断为“银屑病”，予外用卡泊三醇软膏、卤米松软膏等，稍有缓解，1周前于外地旅行，回来后皮损为紫红色圆形斑块，边缘厚，上覆厚层鳞屑，自觉瘙痒剧烈，小便可，大便2日1行，舌黯红，苔薄白，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩。西医诊断：斑块型银屑病，中医诊断：白疕(血热夹瘀夹毒)。治以凉血解毒、化瘀消斑，方选犀角地黄汤加减，处方：水牛角30 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生地黄10 g、紫草30 g、苦参6 g、土茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、虎杖10 g、半枝莲30 g、荆芥10 g、防风10 g、地肤子10 g、炙甘草6 g，7剂，每日1剂，水冲服。

2019年12月3日二诊：皮损颜色有轻微变暗，但仍瘙痒剧烈，鳞屑很厚，大便日1行，舌黯红，苔略腻，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩。调整方药，去荆芥、防风，加三棱、莪术各10 g、全蝎6 g、地龙10 g、苍术10 g、生白术20 g，14剂，日1剂，早晚分服；外用穴位贴敷方：川芎15 g、当归10 g、丹参10 g、生姜10 g，贴于神阙穴15～20分钟；外用卡泊三醇软膏封包治疗，早晚各一次。

2019年12月17日三诊：皮疹面积缩小，颜色变淡，外围可见轻微的色素沉着斑，皮损较前薄，瘙痒明显减轻，舌淡黯，苔薄白，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩，在上述方药基础上，去生地黄、水牛角等清热凉血之品，继服此方半月，将外用药逐渐改成1日1次、2日1次，至逐渐停药，后随诊皮损仅留下暗褐色色素沉着，恢复良好。

按 患者初诊时为斑块状银屑病复发表现，根据病因、症状及皮损，为血热瘀阻，毒邪壅于肌肤，按照阳毒寻常治疗，以犀角地黄汤加减主之，方中采用大剂量的凉血解毒之品，水牛角为君，臣以牡丹皮、赤芍、紫草，助君药凉血活血解毒，土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、虎杖解毒除湿，苦参清热燥湿，为防止伤阴加白芍养血和营，风胜则痒，故予荆芥、防风辛散祛风止痒。然大量的苦寒药物伤中，易使浊毒内生，与瘀毒胶灼，苔偏转腻，故加用苍术、白术祛除浊毒，其次仅辛散之品未能缓解瘙痒，可见久病入络，瘀血难化，必须搜风通络，加用全蝎、地龙，在热证渐退后，因斑块较厚，则应祛瘀攻毒，缓消斑块，予三棱、莪术破血化瘀，并予外用封包促进皮损吸收，配合外用贴敷通络开玄，养血活血。

5 小结

银屑病皮损特点为局限性或广泛性的红斑或斑块，甚则脓疱、弥漫性肿胀，上覆银白色鳞屑，拨去薄膜可见点状出血，可累及关节、头皮、指甲，病程长，反复难治，给患者带来极大的心理负担。基于“毒邪理论”“玄府学说”，认为阴毒内伏，玄府闭塞是本病静止期、消退期及慢性复发时的核心病机，一方面从整体辨证论治阴毒，主要从寒毒、浊毒、瘀毒内治，另一方面从局部开通玄府，主要采用溻渍与穴位贴敷外治技术，此外临床上还可针刺、放血疗法等开玄通府，临床疗效显著，值得进一步研发与推广。