从湿论治顽固性功能性便秘

牛冰玉 陈洁 姚树坤 龙思丹 王慧静 朱晓燃 SIM Risheng

功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准[1]。顽固性功能性便秘是指对3个月的最佳常规治疗无效的功能性便秘[2]，现代医学大多采用泻剂类药物、促胃肠动力药物、促肠分泌药、手术等治疗，效果不佳且副作用明显[3-4]。顽固性功能性便秘在中医属“便秘”范畴，中药治疗本病疗效稳定、副作用小[5]。纵观古今，便秘被分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘[1]等，医家论治方法各异。临证发现越来越多的便秘患者常见大便黏涩不爽或大便初头干、后黏腻，或无便意或有便意排不出，或便后不尽感等而非传统意义上的大便坚涩，此乃因湿致秘，其病名古已有之，首见于宋代严用和《重订严氏济生方·大便门》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”历代医家对其各有论述，《素问·至真要大论篇》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，……大便难。”《景岳全书》有云：“湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳。气之不行，即虚秘也，亦阴结也。”《读医随笔·卷三·证治类·燥湿同形同病》有云：“燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也。故湿之证，有筋急，口渴，大便秘结。”临证从湿论治顽固性功能性便秘疗效显著，探析如下。

1 谨守病机，明辨病位

1.1 湿从热化

湿邪致秘，因阴阳偏胜之异可从寒、从热化。张庆东等[6]认为湿邪困阻脾阳，伤及肾阳，易致脾肾阳虚，不能温煦机体，运化失常，水湿凝滞大肠，大便艰涩难行。徐艺等[7]亦认为湿邪困遏阳气，肾脏温化无权，湿与糟粕合而为滞，阻于肠腑，大便滞而不爽。王文友认为夏季因饮食或居所贪凉，导致阴寒内盛，损伤脾胃，湿浊内生，可产生便秘[8]。临证认为“湿家之为病，一身尽热”，当今社会高蛋白、高脂肪、高温加工饮食的占比增加是导致顽固性功能性便秘发生、发展、反复发作、迁延难愈的首要因素[9-10]。正如《脾胃论》所言“湿热皆由饮食、劳倦损伤脾胃，乘天暑而病作”，《温热论》又有“酒客里湿素盛”“外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”之论。《医学正传·秘结论》言“大便燥结……饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃……渐成结燥之证”，亦强调饮食不节在因湿致秘，湿从热化中的作用。另外，情志、劳逸、滥用补泻之品则可助湿生热加重便秘的发展[11-12]。情志抑郁，肝失疏泄，郁久化热，思虑冗杂，脾伤气结，气机不运，则肠道传导失司、大便秘结难行。若长期久坐，多静少动，气机壅滞，则肠道气机阻滞，便秘由生。若滥用含蒽醌苷类可致结肠黑变病泻下剂、抗生素、激素，亦可致脾胃受损，痰湿内生。若无虚而补，亦助湿生热。

1.2 湿滞气机

湿邪蕴结，诸气皆滞，肺气不开、胃气不降、脾气不运、肝气不疏、腑气不通，大便不行。临证强调湿性重浊，易阻滞气机，《医经溯洄集·小便原委论》曰“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”，可见气机的通畅，对于水湿的运化颇为重要。清代柳宝诒言：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”清代吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第五十六条言：“湿凝气阻，三焦具闭，二便不通。”何友成等[13]认为因湿致秘，湿阻气滞为病之机要。孔令诩也认为湿邪导致便秘的根本原因是湿邪郁遏了气机，导致升降失常[14]。由此可见，因湿致秘，湿邪为首发因素，然气滞亦在其发生发展过程中起着至关重要的作用。

1.3 痰瘀兼见

临证发现湿邪易兼夹痰瘀，《血证论·卷六·便闭》：“内有瘀血，停积不行，大便闭结。”瘀血本身就有致秘之嫌。另便秘顽固难化，久病夹瘀，且湿邪蕴结，常兼见气滞，气不运血，血液瘀滞。现代动物实验研究亦表明，血清一氧化氮与血清内皮素升高与“血瘀”相关，间接证明便秘与血瘀有关[15]。《临证指南医案·卷五》云：“一切诸痰，初起皆由湿而生。”湿与痰本为一物，皆为水液代谢过程中的病理产物，其弥漫者为湿，稠浊者为痰，湿邪蕴积日久，部分可转化为痰，由此可见，顽固性功能性便秘患者在原有病机的基础上又易兼夹痰瘀。

1.4 病在大肠，弥漫三焦

顽固性功能性便秘病位在大肠，为大肠传导失司所致，然湿邪易弥漫三焦，三焦功能失常，皆可影响肠腑功能而致秘。正如清代吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第五十五条言：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下。”其在上焦犯肺，华佗《中藏经》曰：“大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久不已，则传入大肠。”肺与大肠相表里，主宣降，调水道，湿邪上犯，则宣降失常，津液失布，大肠传导失司，发为秘结。湿性趋下，易袭阴位，临证重视中下二焦，中焦又分脾胃、肝胆。“诸湿肿满，皆属于脾”，湿滞脾胃，运化失常，水液不化，又生湿邪，使得气机升降无序，水谷不化，腑气不通，糟粕不降。肝主疏泄，推动血行津布，促进脾胃运化，湿邪壅遏肝胆，疏泄失常，津液不布，运化无力，糟粕不降，大便不行，又如《医贯·郁论》所言：“木郁，则火亦郁于木中矣。”肝气郁滞日久常则化火，与湿邪合病犯于肝胆而成肝胆湿热。湿犯下焦，直犯肠腑，阻滞肠腑气机的通降，大肠传导失常，因而致秘。

2 辨证论治，因证制宜

2.1 祛湿不忘清热

湿邪内生致脏腑功能异常，脏腑功能异常又可致湿邪蕴生，故治疗当以祛湿以复脏腑之功能。湿从热化，热蕴湿中，二者胶着，如油裹面。治当以祛湿为先，另祛湿不忘清热，治以祛湿热三法：(1)清热燥湿：阳有余，以苦除之。当选黄芩、黄连、龙胆草、黄柏、苦参等苦药清热燥湿。此皆苦寒之品，当热重于湿时可多药并用。注意用药当辨脏腑。黄芩清热燥湿，善清上中二焦湿热，尤擅长清肺热，使肺无热可移于肠。黄连亦善清上中二焦之湿热，然尤善清心、胃之热。龙胆草清泄肝胆有余之火，疏通下焦湿热之结，泻湿中之热也。黄柏、苦参善清下焦湿热，盐黄柏又可引药入肾经，滋阴降火、退虚热，湿热兼见阴虚者可选，滋阴降火而不助湿化热。(2)利湿通淋：治湿之法，不利小便，非其治也。多用金钱草利水通淋，利小便以治湿。当湿重于热时，强调重用金钱草(30～150 g)清利肝胆及下焦之湿，利水通淋，使湿邪由小便而走，给邪以出路。(3)淡渗利湿：脾喜燥恶湿，以健代清，湿滞脾胃常在燥湿、利湿的同时加茯苓、生薏米、冬瓜皮、白扁豆，甘淡健脾以淡渗利湿而不滋腻、不伤阴。从湿论治主用苦寒之品，辅以甘淡渗湿，苦则燥湿，苦药之四气属降，苦味下泄。寒则热清，热清则津液无所伤，诸脏腑皆润。苦寒之品取其清润苦泄之用。中焦为枢纽，《素问·五常政大论篇》言“其气滞，其用渗泄”，恢复中焦气运。

2.2 顺气导滞，升清降浊

《伤寒论直解》曰：“阴阳与水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土。” 《血证论》提出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《医经精义·脏腑之言》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”故临证应注重调理脾胃、胃肠之气机，随证辅以疏泄肝气、开达肺气之品。

2.2.1 健脾降胃 脾属阴土，喜燥恶湿，主运化水谷；胃属阳土，喜润恶燥，主受纳、腐熟水谷。脾胃者，仓廪之官，五味出焉，气血生化之源，运转中焦气机斡旋之枢机，脾气以升为健，胃气以降为顺，脾运胃降，气机通畅，水湿乃化。临证善用旋覆花、生代赭调理气机，其二者虽未归于理气药中，然其理气之效不容小觑，临床上用二者之小剂量调脾胃升降之气，大剂量则可调节整个胃肠气机与通行血脉之气，通常旋覆花与代赭石的使用剂量为1∶2[16]。柿蒂降气止呃，助浊气下降。陈皮健脾开胃，又可燥湿化痰，消脾胃气滞，化中焦痰浊。枳实破气消积，化痰散痞，行气力度强劲，可除脘腹痞闷胀满与食积，专泄胃实，开导坚结。

2.2.2 疏泄肝气 肝主疏泄，可促进脾胃升降有序。肝之疏泄功能恢复，可助全身气机通达，津液输布正常，脾胃运化，受纳有常，使水谷精微之清气敷布周身，浊气由二便而出。《读医随笔》中载：“胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”临证常以气药之总司香附治之，其多辛能散、微苦能降、微甘能和，调理肝胆三焦之气机，兼通十二经气分。

2.2.3 开达肺气 肺主一身之气，主宣发与肃降，输津布于全身。肺与大肠相表里，肺宣降功能正常，津液可正常输布，大肠传导有力。临床兼见咽干、咽部异物感、喉中有痰等痰浊之象时，常加桔梗、瓜蒌理气又可化痰之药，桔梗宣通肺气，分清降浊；瓜蒌清热化痰，宽胸散结。正如叶天士在《临证指南医案·肠痹》中认为便秘而治肺，是以开上窍以通下窍也，为“提壶揭盖”法，主用紫苑、杏仁、瓜萎皮三药，另用杷叶、郁金、桔梗、山栀皮等。

脾胃为人体气机升降之枢纽，肝胆为人体气机出入之枢纽，肺主一身之气，且与大肠相表里，故调畅脾胃肝胆肺之气机，使宣肃有常，升降有序，疏泄条达，气机得通，糟粕则得以运行而酣畅。

2.3 祛瘀化痰，推陈出新

因湿致秘，湿邪夹瘀，湿性黏滞，此瘀较为难解，当选性烈之品，如桃仁、莪术、三棱、土鳖虫之类，另此类药本具有下行之药势，桃仁又可润肠通便，莪术、三棱破血行气，虫类药能够搜刮顽固之血瘀，可助大便得通。痰湿互结，常加竹茹、半夏、胆星，竹茹性甘，微寒，清热化痰，长于清上焦心肺痰热、清心除烦，兼能清胃止呕。半夏燥湿化痰，消痞散结，痰湿共治，善清中焦脾胃痰滞，《本草纲目》言：“半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是矣。”胆星，味微辛而苦，性凉，专入肝胆，既有清化胆腑痰热之功，又可引诸药入胆经，可谓“一味引经药，功同疏肝汤”[17]。

3 日常调护，对因治疗

治疗顽固性功能性便秘，药物固然重要，日常调护亦必不可少[18]。其发生与饮食结构密切相关，生活习惯、劳逸失衡为加重因素。因此，在药物治疗的同时，需对因治疗：(1)饮食调护：少食甚至不食肥甘厚腻、辛辣刺激等生痰生湿之物，多食五谷杂粮、蔬菜、水果等，并尽可能规律进餐；(2)生活调护：戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯，尽可能规律排便时间，排便前20分钟深慢呼吸，排便时张口深慢呼吸；(3)适当运动：每天保持适量运动，促进胃肠蠕动，利于大便排出。

4 结语

顽固性功能性便秘虽无器质性病变，但其慢性、反复性的临床特点严重地影响着患者的生活质量和精神心理，中医药在治疗顽固性功能性便秘上优势卓越，疗效显著，临证从湿论治顽固性功能性便秘，重视清热，调理气机，佐以祛瘀化痰，配以日常调护，强调针对病因病机治疗，正本清源，用药配伍的同时兼顾良好生活习惯的养成，从源头上缓解患者的症状，避免耐药及复发，也可为一些伴有便秘症状的其他疾病的治疗提供新思路。