朱其杰教授从“心肝有余，肺脾肾不足”论治儿童大疱性表皮松解症

叶韵婷 吴元胜

大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa，EB)是一组由编码结构蛋白的基因突变导致的遗传性皮肤脆性增加的疾病的总称，以摩擦后皮肤出现大疱为特点[1]，多见于新生儿期，少数成年后发病。包括单纯型、交界型、营养不良型、Kindler综合征四种类型[2]。其中单纯型发病率最高，但轻型较多，交界型和营养不良型发病率较低，部分亚型罕见，而症状较重，预后不良，死亡率高。目前小部分亚型的EB能通过基因治疗[3]，但大部分无特别有效的方法，临床治疗上多以对症处理为主，如避免皮肤机械损伤，应用抗生素、激素、维生素及加强创面的护理等[1]，病情容易反复，严重影响患者的生活质量。

EB属中医“天疱疮”“火赤疮”等范畴，历代医家罕有涉及，相关文献仅零星报道，多予清热利湿、疏风解表、凉血解毒、益气养血等辨证治疗[4-7]。岭南名医朱其杰教授在长期临床实践中观察到，儿童EB具有幼儿时期发病率、死亡率远高于成年人及反复发作、迁延不愈等特点，提出该病的发生、发展、转归可在小儿中医体质理论“心肝有余，肺脾肾不足”的指导下，掌握共性、把握个性，做到辨“质”、辨“病”、辨“证”相结合，具有较强的实用价值。现将其治疗本病的宝贵经验初步总结如下，与同道共勉。

1 小儿“心肝有余，肺脾肾常不足”体质理论在EB治疗的指导意义

体质是个体较稳定的生理特性，决定了个体对某些疾病的易感性和临床表现的偏向性，对于疾病的预防、治疗、防复发具有重要指导意义，因此体质因素是治疗各项疾病需考虑的首要因素。历代关于小儿体质的学说诸多，《灵枢·逆顺肥瘦》最早记载小儿体质特点“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。《颅囟经》言“孩儿三岁以下，呼为纯阳”。钱乙提出小儿“易虚易实，易寒易热”。明代万全总结前人理论，提出“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”。朱教授较认可万全提出的“小儿五脏有余不足”学说，认为该学说不仅指出小儿体质与大人体质的差异，还解释了小儿对某些病有易感性、偏向性的原因，且具有脏腑辨证特点，为临床依据五脏特点辨证论治提供依据。关于EB，徐瑛[6]认为是因患者禀赋薄弱，肾气不足，气血不足，兼有湿毒蕴结皮肤而发为本病。禤国维提出因先天亏损，脾肾阳虚，禀受胞中的湿热毒而发病[7]。虽然关于本病报道的医案不多，但从中可窥见到小儿禀赋不足是本病发病的重要原因。朱其杰教授认为大疱性表皮松解症中患儿的父亲或母亲生殖之精携带遗传信息异常，结合成胚胎的先天之精，此精为邪精，使胎儿精气神形体有相应的异常变化。加上小儿本脏腑娇嫩，形气未充，五脏有余不足，其中以脾虚为主，与肺心肝肾相关，以湿为标，此湿或为脾虚生湿、或为外受湿邪，水湿溢于肌表，水疱泛发，病情迁延、或从热化、或从寒化、或从实化、或从虚化，多端不齐。因此朱教授治疗本病，总离不开小儿体质理论的指导，把握小儿独特的生理病理特点，以此作为诊治的着力点，通过中药辨证施治，调整患儿五脏的或有余或不足，使阴阳达到平衡，五脏趋于调和。在后天调护作用下，体质是可调整、变化的，这对我们防治EB具有重要的指导意义。

2 结合小儿“心肝有余，肺脾肾常不足”体质理论探讨EB病因病机

2.1 脾常不足，脾虚湿困

EB以燎浆水疱为特点，《素问·至真要大论篇》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，故与湿相关的疾病同脾相关。万全在《幼科发挥》提出“肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足”，说明小儿“脾常不足”的生理特点。脾胃是气血生化之源，小儿脾胃薄弱，难以腐熟水谷，水谷滞于其中，无法化生精微物质滋养五脏六腑，脾不得滋养，故脾更虚；加之患儿神识未发，饮食不节、贪食、少食、挑食皆会损伤脾胃。朱教授认为，脾主四肢，四肢亦主脾，锻炼四肢可以增强脾胃功能，该病患儿皮肤轻微摩擦便容易起疱，不利于活动，大多缺乏运动，饮食集聚于脾胃难以消化，脾虚胃弱更甚。大部分患儿形体消瘦，乏力气弱，胃口差，都是脾虚的体现。脾虚则生湿，水湿过剩，正如《医宗金鉴·外科心法》所云“湿深肉棉浅起疱”，湿邪溢于肌表，集聚成疱。且岭南地区气候又热又湿，《岭南卫生方》中描述“岭南……炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛”，此气候导致人群以湿热和气阴两虚体质为多见，这在EB患儿中同样体现。此时湿邪既是脾虚而成的病理产物，又是气候环境所致的外因，因脾喜燥，长期被重浊、黏滞的湿邪困阻，脾的运化便愈加失司。

2.2 肝常有余，肝脾不和

万全提出“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也”。“有余”是指小儿犹如初生的草木处于旺盛的生长发育阶段。然而小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，肝脏生理上的“有余”可转化为病理上的“亢盛”，一旦感邪便易化火、化热。肝之阳气相对偏旺，木旺乘土，可见腹胀、腹痛、腹泻、厌食等病症。此外，患病日久，疼痛折磨，加上容貌受损，患儿容易情绪抑郁，脾气暴躁，怒伤肝，肝木不调，气机不疏。《素问·宝命全形论篇》曰“土得木而达”，肝木郁而不疏，滞而不通，木郁土雍，脾胃受纳运化功能失常，水湿内生，久郁而化热，湿热相攘，熏蒸肌表，水疱泛发，糜烂面鲜红、瘙痒、疼痛。

2.3 心常有余，心火脾湿

心属火，为阳脏，小儿生长发育旺盛，生理上心气相对充盈“心常有余”，在病理上小儿易化热生火。陈实功在《外科正宗·天疱》中言“天疱者，乃心火妄动，脾湿随之”，患儿心阳亢盛，心火妄动，又因脾湿里蕴，湿热相搏，出现遍身燎浆水疱、皮损潮红、心烦口渴、口舌糜烂生疮等症状。《素问·至真要大论篇》曰“诸痛痒疮，皆属于心”，朱教授认为“皆属于心”不单指疮痈的发生责于心火，《素问·调经论篇》曰“心藏神”，还意指着诸痛、瘙痒、疮痈都可影响心神。该病患儿常因病痛、病情反复、疗效不佳、影响容貌等因素，而自卑、紧张、焦虑，甚者影响正常生理活动，如出现心烦、多梦、失眠、记忆力下降等。

2.4 肺常不足，脾虚及肺

小儿形气未充，脏腑娇嫩，肺本为娇脏，故肺多弱，且肺与脾互为母子，朱教授认为本病小儿多脾虚，母病及子，致肺更不足。肺合皮毛，主宣发、肃降，通调水道，小儿肺弱一旦受风湿侵袭，肺失宣降，肺气郁闭，风湿邪结于皮肤之间，精液无法疏布，外发于皮肤则出现肌肤水疱、郁热、发红、瘙痒等。另外小儿为纯阳之体，感邪容易热化，轻则发热，重则速走心包，出现高热、神昏、惊厥，在EB中的重度感染患儿多见。

2.5 肾常不足，脾肾两虚

《素问·六节藏象论篇》曰“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，《灵枢·经脉》曰“人始生，先成精”，肾精指先天之精，受于父母，是构成生命的源泉。“先天之精”质量不好导致后代“禀赋不足”，直接影响到胎儿的形成和出生后的状况，这与现代遗传学的基因遗传有一定相关性[8]。本病患儿多有明确或疑似家族史，说明其“先天禀赋不足”。小儿脏腑娇嫩，气血未盛，肾气未充，生理上属于“肾常不足”，加上先天禀赋不足，朱教授认为这解释了本病小儿发病率明显高于成年人的原因之一。病情迁延不愈，脾胃本虚，元气不足，也导致肝肾缺乏气血生化之源的滋养。再者患者因长期湿困，水湿泛滥不仅发于肌肤，还会下犯肝肾，如《续名医类案·天疱疮》曰“其症属于元气不足，邪气所乘……主在肝肾两经”。本虚、乏源、邪犯等因素使肾愈加不足。久病及脾肾阳气俱虚，肾阳虚无法蒸动水湿，脾虚不能制水，水湿向外发于皮肤，而成水疱；或向下流于下肢，可见双下肢水肿[9]。肾失封藏，脾失统摄，升降出入运动失调，气血及精微物质代谢失常，部分患儿会出现尿急、排尿困难、血尿、蛋白尿等症状[9]。

3 小儿“心肝有余，肺脾肾常不足”体质理论在EB治疗中的具体应用

3.1 以脾为本，湿邪为标

朱教授认为本病以湿邪浸淫为特征，“诸湿肿满，皆属于脾”，结合患儿脾常不足，故治疗上应健脾运湿，多用白术、山药健脾，使脾气得实，脾强则水去。同时朱教授强调，不能一味地补脾，唯恐气机雍滞，又因本病患儿长期脾为湿困，脾气不得运，故还应运脾、醒脾，使脾之运化功能得以恢复，常用苍术、厚朴、砂仁、木香。另外针对小儿食积，朱教授多用布渣叶、山楂的酸性以加强腐熟水谷、消食去积而脾运。

该病以湿为标，表现为水疱、渗液，因此治法重在理湿。《素问·至真要大论篇》曰“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。《幼科发挥》曰“上下分消，以去其湿，发汗利小便”，湿邪可以从上中下三部分消走泄而出，即通过健脾燥湿、发汗、利小便予湿以出路。朱教授强调应注意到患儿的脏腑娇嫩，不能大辛大温取大汗或猛烈的峻下逐水使患儿正气虚。上焦宜轻宣肺卫，使湿从表去，多用防风、薄荷、苍耳子、苏叶、苏子；用厚朴、苍术、蔻仁等苦温燥湿祛中焦之湿气；用土茯苓、茯苓、薏苡仁、猪苓等淡渗利湿，使湿从小便而出。若湿热内蕴，复感毒邪，使火郁于内，火盛灼伤血络并随湿邪溢出肌表，症见血疱、创面鲜红、身热口渴、舌绛红等，加清热燥湿、凉血解毒的药物，如黄芩、黄柏、黄连、苦参、生地黄、银花、玄参等。

3.2 肝脾同治，健脾疏肝

朱教授认为治疗该病需恢复肝的疏泄功能，从而使脾升胃降，气机升降出入正常，如《血证论》曰“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。其在临床中，多选同入肝脾两经的药物，或者通过药对组合达到肝脾同治。如用香附与砂仁，香附理肝气郁结，砂仁疗胃胀，肝胃并治，理气畅中降胃逆；如用川萆薢，入肝、胃两经以升清降浊，助脾脏恢复运化。如用柴胡，入肝胆胃经，条达肝气，《本草经解》曰“其主饮食积聚者，盖饮食入胃散精于肝，肝之疏散，又借少阳胆为生发之主也；柴胡升达胆气，则肝能散精，而饮食积聚自下矣”。肝升胆降，圆转如环，气得伸展，肝胆疏泄调达，则脾胃升清降浊正常，何患湿邪浸淫。

3.3 清心除烦，利尿除热

《外科正宗·天疱》曰“天疱者，乃心火妄动，脾湿随之”，心火炽盛，脾湿内蕴，营热肉腐，症见水疱、大疱、溃烂、口舌糜烂，伴纳呆、心烦燥热、失眠、舌红等，朱教授多予栀子、连翘、黄连、竹叶、灯芯草泻心火除烦、清热毒利尿，配以健脾除湿的药物。除了药物上的治疗，还应心理上积极引导患儿，消除其对病痛的恐惧心理和焦虑情绪，必要时采取心理治疗。

3.4 宣肺清肺，肺脾同调

肺气不宣，水液不运，则用辛散之品如荆芥、防风、薄荷、连翘、杏仁宣肺开闭。病久水湿化热，朱教授多用桑白皮、地骨皮、黄芩、鱼腥草、银花，其中桑白皮入肺脾两经，宣肺泻热、行水消肿；地骨皮苦寒，清上焦肺热、通利二便，使上焦之热从小便清肃；黄芩清热兼除湿；鱼腥草性辛寒，清肺热兼解毒；银花清热解毒兼有宣散之功。李东垣曰“脾胃虚则肺最受病”，肺脾两脏关系密切，在EB缓解期，注意健脾补脾，扶正固本，则肺气得充、卫表得固，延长EB复发时间。

3.5 病程日久，当以补肾

无明显阴阳寒热偏盛时，朱教授多选用性平的补肝肾药物，如山萸肉、桑寄生、枸杞等。若因湿热久蕴耗伤阴血，或因久服清热利湿药物伤阴化燥，症见口干、五心烦热、潮热、失眠、腰膝酸痛、舌红苔少，予生地、山药、女贞子、墨旱莲、知母、黄柏、丹皮等滋肾阴、清虚热；若久病湿困，患儿脾阳受损，日久累及肾阳，肾阳不暖脾土，水湿泛滥，可见疱疮浸淫，且下肢多见，兼症见：畏寒肢冷、大便溏、小便清长或浑浊、腰膝冷痛、舌淡胖、苔白等，予肉桂、肉苁蓉、巴戟天等温肾阳，佐以茯苓、萆薢等祛湿化浊。

4 验案举隅

患者，女，11岁。初诊日期：2018年3月14日。主诉：全身反复起水疱11年，加重3天。现病史：出生不久后手足起多形性皮疹、大疱，随后蔓延至躯干，疱破渗液、糜烂，1周左右结痂愈合，愈合后不留疤痕，予抗生素、激素、创面护理等治疗，但症状反复发作。患儿父亲有相同症状，于婴儿时期发病，手足部反复出现水疱。11年来，患儿先后就诊于各大小医院数次，上诉症状仍反复。2017年于当地市人民医院行皮肤组织病理学检查示：基底细胞空泡变性，表皮下水疱形成，真皮浅层少量淋巴细胞浸润。血常规、大小便常规、肝肾功能正常。直接免疫荧光：免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A及血清补体C3均阴性。结合临床，诊断为单纯型大疱性表皮松解症，予大剂量口服维生素，口服泼尼松，联合抗生素，局部皮肤予莫匹罗星软膏兑生理盐水湿敷，症状得到控制，但停用激素后，病情仍旧反复，现已停用激素5个月。3天前，患儿手足易摩擦处起绿豆大小水疱，随后水疱逐渐扩大，遂至广州中医药大学第一附属医院就诊。诊见：四肢皮肤见大小不等红斑、透亮水疱，部分水疱破溃后有淡黄色液体渗出，形体偏瘦，胃纳一般，眠可，大便二日一行，小便正常，舌质稍红，苔中后部稍黄腻，脉滑。查体：四肢有大小不等红斑、水疱，疱壁紧张，液清，部分有淡黄色渗液，尼氏征阴性，部分皮损糜烂、结痂，愈合后无遗留瘢痕，全身多处可见大小不等的色素沉着斑，黏膜、毛发、指甲未见明显异常，其余系统查体未见明显异常。西医诊断：单纯型大疱性表皮松解症。中医诊断：天疱疮。辨证分型：脾虚湿困，湿热内蕴。治以健脾清热利湿，调理气机。处方：川萆薢10 g、土茯苓20 g、鱼腥草20 g、乌梅15 g、苦参5 g、黄连3 g、桑白皮15 g、地骨皮10 g、苏子10 g、木香6 g、枳壳10 g、香附5 g、砂仁6 g，水煎服，日1剂，14剂。氧化锌软膏外涂，每日2次。嘱患者平时穿宽松衣服，减少摩擦。

2018年4月4日二诊：服药后，手足易摩擦部位有少量新增水疱，原有皮损大部分已经愈合且未见瘢痕遗留，其余部分开始结痂，大小便调，稍觉口干。继上方去苏子，加知母10 g、山茱萸15 g，水煎服，日1剂，14剂。

2018年5月30日三诊：服上方后病情好转，无新发水疱，先前的皮损已经结痂愈合，愈合后少量色素沉着，自觉皮肤瘙痒，胃纳较差。处方：川萆薢15 g、土茯苓30 g、鱼腥草30 g、乌梅10 g、布渣叶20 g、山楂15 g、黄芩20 g、金银花10 g、柴胡6 g、薄荷6 g、防风10 g、百部10 g、苍耳子10 g、山茱萸15 g、桑寄生10 g，水煎服，日1剂，21剂。患儿服药后无不适，全身无复发水疱。连续内服中药汤剂治疗至同年9月，期间症状未见复发。嘱定期门诊复诊。

5 结语

根据家族史及临床表现，EB不难诊断，但目前治疗颇为困难。发挥中医优势，运用中医思维，辨“质”、辨“病”、辨“证”相结合，对改善病情，提高患者生活质量具有较强的实用价值。本病特点为水疱、渗液，是湿盛的表现，结合患儿“心肝有余，肺脾肾不足”的生理病理特点，认为该病本在脾，其标为湿，与肺心肝肾相关，治疗时标本兼治，以健脾祛湿为基础，并因势利导，灵活利用发汗、渗湿、利小便的方法，使湿邪分消走泄而出，辨证结合清心泻火、疏肝畅气机、宣肺清肺、补益肝肾等，随症加减，使机体调节有序，阴阳和谐。