“补不足,损有余”在消渴病辨治中的思路与方法

王凡 李勤 倪青 吴瑞 安然 石白

《道德经》在我国思想史上占有重要地位，有学者认为“举凡春秋、战国之际的九流百家，大抵都受到老子思想的影响”。《黄帝内经》是现存最早的医学典籍，也受到《道德经》熏陶，其中“损有余而补不足”思想就充分吸收了老子思想的精华。《道德经》云：“天之道，损有余而补不足。”“天道”是指宇宙的自然运行法则与规律，“损有余而补不足” 是损减有余来补充不足。老子认为一切事物在其相互对立的矛盾中存在，具有对立统一的关系。中医学讲究天人相应，人应自然，疾病的发生也多起于盈亏的失衡。《灵枢·邪客》中以“损有余而补不足”的思想为指导，确立“补其不足，泻其有余”的根本治疗大法，在《素问·至真要大论篇》中有“热者寒之，寒者热之……衰者补之，强者泻之”等一系列补不足损有余的具体措施，广泛运用于临床。

1 从“不足”角度分析消渴病病机

1.1 “阴虚为本，燥热为标”是消渴病机的主流思想

《素问·阴阳别论篇》曰“二阳结谓之消”，说明胃肠燥热，津液亏虚是消渴病发病机制。叶天士《临证指南医案·三消》中载“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，指出其病机关键为阴虚热淫。时至于今，“阴虚燥热”仍为各版《中医内科学》教材中消渴病发病的基本病机。阴津不足，化热生燥，燥热愈旺，阴津愈虚，阴愈虚则燥热愈亢盛，两者互为因果。

1.2 脾虚说

《灵枢·本脏》记载：“脾脆，善病消瘅。”赵献可《医贯》载：“脾土浇灌四旁，与胃行其津液者。脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。”脾为后天之本，是水谷津液运化输布的枢机，脾虚失于健运，胃生燥热而见消谷善饥；肌肉、四肢失于濡养，则日渐消瘦；脾失升清，则肺热津伤而见口渴多饮；脾失降浊，精微下注，则致尿甘浊，故脾病可直接导致精微物质代谢紊乱而致消渴病变。目前“脾虚致消”的学说日渐被人关注[1-2]。

1.2.1 脾气虚 《素问·经脉别论篇》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾气不能散精于肺则津液少，不能通调水道则小便无节，故以渴而多饮多尿也。现代诸多医家亦认为脾气虚弱与消渴密切相关。施今墨发现多数消渴病人倦怠乏力、肢体酸软、不耐劳作等脾气虚弱的症状，提示消渴纵使多饮多食，但饮食入胃后不能运化水谷精微，营养四肢，其乃脾失健运，精气不升，生化无源之故[3]。王世荣认为血液中的葡萄糖属于“精微物质”，由脾胃化生，脾主升清，脾健运而清自升，脾虚则升清传输受损，水谷精微失于布化，精微随之下陷，形成尿糖[4]。刘鑫等[5]认为人们生活方式的变化，吸烟、饮酒、作息不规律的不良生活习惯增加，同时情志、劳倦等因素均是造成脾气虚的原因。

1.2.2 脾阴虚 消渴病之本为阴虚,脾为太阴,乃三阴之长，故伤阴者，脾阴首当其冲。脾阴为脾气功能活动的物质基础，脾阴与脾气两者相辅相成，脾阴辅助脾气运化水谷，脾阴充沛则脾气旺盛，如张锡纯云：“脾阴足自能灌溉诸脏腑。”脾得水谷精微而化生阴液，以旁溉五脏六腑，四肢百骸；脾阴不足，不能化生津液，则口渴欲饮；脾胃互为表里，脾阴不足伤及于胃，则消谷善饥多食；脾主肌肉，阴津不足，不能濡养肌肤，而形体日渐消瘦。徐鹏等[6]认为嗜食肥甘厚味之品易滋其热而耗伤脾阴；或脾虚无以运化，痰湿内停积而化热，耗伤脾阴而致渴。明代周慎斋在治疗消渴强调滋养脾阴,脾得阴助才可中气健运,化气生津。由此可见脾阴在消渴发病中的作用[7-9]。

1.2.3 脾阳虚 叶天士指出“太阴湿土，得阳始运”，说明脾阳是脾散精的动力基础，脾阳充足机体始得力将水谷化为精微并转输至五脏六腑及四肢百骸；脾阳虚衰，不能行其蒸津液、化精微之功，水谷与津液但输膀胱，则饮一溲一。随着人们生活起居变化，导致脾阳虚损因素很多，或过食寒凉生冷，或贪凉久居空调之地，或多思忧虑伤脾、耗伤脾阳。水谷精微蒸腾气化无力，则清阳不升，浊阴不降而阻滞于中焦，肺津枯燥则口干喜饮；胃液失于濡润则多食易饥；肢体失于温养则形体消瘦[10-11]。

1.3 肾虚说

肾为“先天之本”，内寓元阴元阳，在消渴病病程的不同阶段虽然各有侧重，但五脏之伤穷必及肾。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“肾脉微小为消瘅”，指出肾脏虚弱可导致消渴的产生。赵献可认为消渴病虽涉及多个脏腑，但肾脏尤其重要，肾虚是消渴病的关键病机，其在《医贯·消渴论》中记载“治消之法不分上中下，先治肾为急。惟六味八味及加减八味丸，随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣”，体现赵氏注重肾脏的重要思想。肾脏失养，封藏失职，精亏血少，津液、卫气无以蒸腾上承固表润肺，而使饮入胃中直趋向下，流失于外进而导致消渴病的形成和进展[12-13]。

1.3.1 肾阴不足 《景岳全书》云：“下消证，夫命门为水火之腑，凡水亏证固能为消为渴……有火烁阴精而为下消者，是皆真阴不足、水亏于下之消证。”清代陈士铎《石室秘录》载“消渴之症，虽分上、中、下，而肾虚以致渴则无不同也”，并言“肾虚，实皆肾水之不足也”。施今墨认为肾阴亏耗，相火独亢，耗损肺胃肾诸脏，本病虽热在肺、胃、肾之脏，但其本在肾，因肾藏精，为水脏，阴之本也[14]。张发荣认为五脏之津液本于肾，肾阴虚阳旺，故渴饮不止；肾为胃之关，关门不利，故渴饮而小便多也；肾阴虚无于制火，火旺煎熬诸脏，正如张老所言“水因火旺而益干，火因水竭而益旺”，说明肾阴不足在消渴病中的作用[15]。

1.3.2 肾阳不足 《金匮要略》载“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，其本为肾阳不足。许叔微提出消渴病机为肾阳不足、釜底无薪。张介宾认为“有阳不化气，则水经不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二……是皆真阳不足也”，指出肾阳不足致多饮、多尿等。现代医家邓铁涛认为消渴者，“肾精不可泄，肾火不可伐，犹如木之根，水之源，木根不可断，水源不可竭，灌其根则枝叶茂，澄其源则流子清”，可见消渴病病机以肾阳不足为本[16]。任继学认为消渴最易伤肾气，肾气伤则命火衰，相火不生，不能内寄于肝，肝阳不得助，故而肝肾阳虚，精液失于蒸化，发为口渴喜饮、多尿、消瘦之患[17]。

2 从“有余”角度分析消渴病病机

2.1 痰湿说

痰湿是水液输布运化失常，停聚体内的病理产物。痰湿充斥肌肤脏腑组织，为病多端，即“百病多由痰作祟”。痰湿致消在《素问·奇病论篇》载“此肥美人之所发也，此人必数食甘而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢,转为消渴”，说明饮食不节滋生痰湿，湿热内阻发为消渴。痰湿郁遏体内，随气升降，无处不到，根据痰湿阻滞部位而致诸多变证，如阻于心脉见心悸、胸痛；留滞肢体脉络见肢体麻木、疼痛、甚者脱疽[18]。孟翔鹤等[19]认为消渴病是由于“津液不归正化，痰湿内蕴”而致，痰湿是消渴病发病的体质基础，由饮食不节致痰湿内热蕴结于脾，日久灼伤气阴转为消渴。

2.2 肝郁说

《灵枢·五变》载“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，说明肝郁可引发消渴。《医理真传·三消起于何因》曰：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”肝主疏泄，若情志不畅致木气郁遏，气逆化火，火炎于上消灼肺津，可见口干舌燥；横逆克土，脾胃升降失常，胃火内炽，气阴耗损见多食易饥；肝郁化火，乙癸同源，肝阴受损，肾阴不能自保，失于固摄，津液直趋膀胱，则见尿频尿多。因此肝郁累及肺、胃、肾，发为消渴。故《医宗金鉴》曰：“消渴证，厥阴之病。”现代医学研究表明，心理社会因素影响糖尿病患者的血糖水平，心情不畅易引起肝气郁结，故消渴病患者经常有肝郁的表现[20]。

2.3 火热说

金元四大家开创“火热”论消渴的先河。刘完素《三消论》载：“盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泄浸润于外，荣养百骸。”机体火热怫郁，玄府郁闭，水液不能宣通，津液输布障碍，发为消渴，创立“火热怫郁”的消渴病病机。

张从正指出“三消之说当从火断”，其曰“八卦之中，惟离能煊物；五行之中，惟火能焚物；六气之中，惟火能消物”，提出火热致消的病机。李东垣创立“阴火致消”。阴火来源有三：一为脾胃气虚，阴血不足，阴火炽盛；二为脾气不升，阳伏化火，其三为脾虚津亏，内燥化火。阴火先伤阳脏，熏蒸心肺，消灼津液，燥热而见口干喜饮；阴火传胃，胃伏火邪则能食；阴火内乘于肾，肾失气化而多尿。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”论消渴，指出阴亏阳余是消渴病的发病基础[21]。现代医家郭子光认为消渴早期多有口干喜饮、心烦畏热、多食易饥、尿赤便秘的火热炽盛的症状，火热是此阶段的主要矛盾，阴虚是火热所伤的结果，治疗中拟以清泻火热，取得良好疗效[22]。

2.4 瘀血说

中医对消渴瘀血的认识在《皇帝内经》中有载：“血气逆留，髓皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略》云“瘀血之积体内，化火伤阴致津亏液损，使人烦渴多饮”，说明消渴发病与瘀血有关。详述瘀血致消为唐容川的《血证论》：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，因有瘀血，故气不得通，不能载水上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”祝谌予系统总结消渴瘀血证侯，认为其发病根源为气阴两虚，气虚推动无力，血行不畅而成瘀血，即“气虚浊留”；阴虚煎熬津液，血液黏滞不行故“阴虚血滞”；瘀血形成后阻滞气机，津液失于敷布，进而加重消渴病情产生诸多变证[23]。吕仁和认为消渴病气血阴阳俱虚，瘀血阻络，浊毒内停，病程迁延日久，痰热瘀血胶结而成“微型癥瘕”，提出糖尿病并发症“微型癥瘕”学说[24]。仝小林将糖尿病大血管、微血管并发症归于“糖络病”范畴，认为瘀血贯穿糖尿病的始终[25]。

3 从“补不足”谈消渴病的治疗

自张仲景开创消渴辨证论治先河，对于“渴欲饮水，口干舌燥者”肺胃热盛津伤者予白虎加人参汤以养阴生津清热；对于“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”的肾阳不足者治以肾气丸以温阳补肾。后世医家在此基础上不断的发展完善提出不同的治法。唐代医家孙思邈创立滋阴生津治疗消渴的基本法则，对于脾虚失于健运者予温脾健脾之法以健运脾胃，开脾气，助运化；刘完素在《三消论》载“消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗损脾胃，本气虚乏而难治也”，认为消渴病源于脾胃虚弱者，应选用温脾健脾之品来恢复脾胃运化升降功能。张锡纯在玉液汤中以黄芪、山药为主，意在“助脾气上升，还其散精达肺之旧也”，佐以葛根加强升阳生津、助脾气上升，且言“使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也”。同样在滋膵饮中选用黄芪和山药健脾之药，可见张锡纯治消渴强调益气健脾为要。张景岳在《景岳全书·新方八阵·补略》中提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，由此可见补肾法在治疗消渴病中也承担着重要角色。中医治疗消渴虽各具特色，但总归根据正气损耗而致不同虚损不足类病机，所补之虚或以补气养阴，如党参、太子参、五味子之类；或以滋养肺胃之阴，如天花粉、葛根、玉竹之品；或以补脾升阳，如黄芪、白术、山药之流；或以滋养肾阴，如枸杞子、女贞子、旱莲草之类；或以温补肾阳如附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿之属。在补益不足的同时，也可使由本身虚损所致的相反方面的虚亢得以抑制，从而起到一定的“损有余”作用。

4 从“损有余”谈消渴病的治疗

金元医家张子和认为：“病之一物，非人身素有之，或自外而入，或自内而生，皆邪气也，邪气加诸身，速攻可之也，速去可之也。”邪气为正气之贼，邪气盛则正气必然耗伤，祛邪使正气留存，故张氏在治疗消渴上提倡“贵流不贵滞”，以行气血、达郁滞、推陈致新；“贵平不贵强”平亢抑强，其从辨证的角度提出“邪去正安”，即所谓“损有余乃所以补其不足”这一思想。因此针对消渴致病中的火热、肝郁、痰湿及瘀血之有余邪气，治疗上应当从清热养阴、疏肝理气、化痰祛瘀论治。根据临床不同的证候表现，应予辨证施治：对于痰湿者，可选取二陈汤或苓桂术甘汤加减以温化痰湿，即仲景所云“病痰饮者当以温药和之”之义；对于肝郁者，可选取柴胡剂以疏肝理气解郁；对于火热者，可选取白虎汤加人参汤或消渴方以清热养阴生津；对于瘀血内结者，宜选失笑散、丹参、山楂、桃仁、红花、三七等药以行气活血、化瘀散结。以上诸法旨在通过清热养阴、行气解郁、化痰祛瘀以损火、郁、痰、瘀之有余，同时在损的过程中，也可使由过盛的因素所致使脏腑功能的虚损得以修复，从而起到一定的“补不足”之效。

5 结语

世间万物均非孤立，矛盾的双方是对立统一，此消彼长，推动事物发展，该规律在消渴病的论治中同样适用。消渴病以五脏柔弱不足为主，“不足”多归于阴虚、脾肾亏虚，而湿、郁、痰、瘀等有余之邪由虚而来。治疗中通过养阴生津，补脾肾之不足，使本身虚损所致虚亢得以抑制，起到“损有余”的作用；通过清泻火热、疏肝解郁、化痰祛瘀以损火、郁、痰、瘀之有余，使过盛所致脏腑虚损得以修复，起到“补不足”作用，辨治中既要注意补虚扶正，顾护正气，又兼及火、郁、湿、痰、瘀之有余邪气，把“损有余”与“补不足”有机结合，方可在改善症状方面效如桴鼓，并能有效拦截疾病进展和防治并发症。