高级实践护理角色的发展现状及启示

莫林 雷雅婷 白彩霞 邹佳利 金艳

(1.昆明医科大学附属延安医院骨科，云南 昆明 650000；2.云南中医药大学，云南 昆明 650000)

随着人口结构的变化和医疗保健体系的改革，护理服务的形式变得更加多样与复杂。国外通过建立高级护理职位来改善医疗质量，开拓医疗改革新方案[1]。全球范围内已有70多个国家和地区确立了高级实践护理(Advanced practice nursing,APN)这一概念[2]。APN通常被视为一个通用的范围性术语，用以包括高级实践护理内的各类组成部分，如临床护理专家(Clinical nurse specialist，CNS)、开业护士(Nurse practitioner，NP)。尽管国际上有关APN的研究报道具有趋同性，但实际上APN根据各国的需要和环境而有所不同。目前，我国的APN领域在界定培养和认证等方面存在混淆现象。本文旨在对国内外APN领域的发展现状进行综述，以期对国内APN的发展提供建议和参考。现报告如下。

1 APN的概述

1.1定义 国际护士理事会(The International council of nurses，ICN)在2018年将APN定义为：APN是掌握了丰富的专业知识，具有多方面的决策能力以及优秀的临床实践能力，用以扩展执业资格的注册护士，其特点取决于授予其执业资格的国家和(或)地区，建议其拥有硕士学位或以上。

1.2分类 APN大致可分为4类，护理助产师(Certified nurse midwives，CNMs)、护理麻醉师(Registered nurse anaesthetists，RNAs)、CNS和NP。CNMs的实践范围主要在产科，负责接生、围产期的护理等方面的工作；RNAs负责协助麻醉医生工作，在麻醉期间照护患者，转交麻醉后的患者等工作；CNS主要是为特定疾病人群，如糖尿病、肿瘤患者提供医疗服务；NP则可以为全科患者提供服务，但也可以专注于某一特定领域[3]。由于发展水平、起源时间和方式不同，各国家间的APN构成也不同，美国APN由上述4种角色共同组成，其中NP最为普遍，其次是CNS。加拿大有两个公认的APN角色，即CNS和NP[4]。新西兰、新加坡和荷兰的APN主要以NP为代表[5-6]，英国68%的APN为CNS[7]。在中国，大陆地区APN的构成存在概念混淆的现象，尚未明确区分各类角色。但根据文献描述和实践情况，大陆地区的APN主要由CNS构成并译为专科护士，而中国香港和中国台湾主要以NP为主[8]。

2 国外APN的发展情况

2.1起源 CNMs是在助产士的基础上发展而来的，到20世纪70年代后CNMs才得到了有效的发展[9]；RNAs起源于19世纪，由于当时缺乏合适的麻醉师，促使护士担当起这一角色，但直到1956年，才对经过培训获得了证书的护士麻醉师采用RNAs这一称号[10]。1956年，Hildegard Peplau建立的学校中诞生了第一个专注于临床实践的护理硕士学位课程的毕业生[11]，这被许多人认为是CNS的起源。NP源于1965年，起初是通过对护理人员进行短期的培训，让他们负责一部分儿科医生的工作以解决当时的卫生资源问题[12]。2008年，ICN做出了对APN的首次定义，同时高级实践注册护士联合对话小组制作了高级实践注册护士共识模型，包括了APN的许可、认证、教育等方面的内容[13]。在此之前，APN范围内的各类概念都处于一个较为离散的状态。

2.2培养方式 国外的培养方式大致分为两种：院校教育和在职学习。前者需经过全日制的研究生教育，与职业资格相衔接；后者培训时间则根据各地政策进行调整。不同的培养方式对APN的实践情况存在一定的影响，ICN的调查[14]和瑞典的一项研究[15]都证明了拥有硕士学历的APN在多维度方面做出了更好的贡献。在课程设置方面，美国对APN从业者的培训课程做出了规定：由专业课程、基础核心课程和高级护理实践核心课程组成[16]，但是新手护士由于临床实践机会有限[17]，尚未完全架构起其需要的独特知识体系，同时也缺乏临床判断力，使得APN从业者在新手时的过渡期成为一大难题[18]。从而在2018年，研究人员做出了更加详细的课程建议，包括基础知识、临床技能、复杂疾病管理、药理学等[19]。此外还应注意不同的培训模式对APN从业者的评判性思维、科研能力以及满意度等的影响[13]。

2.3认证与监管 国外对APN的认证已经有了一套较为完善的体系。以美国为例，由于各州之间对APN的资质认定的要求和法律不同[20]，因此诞生了许多认证机构，由最初的美国护士协会(American nurses association，ANA)负责认证转变为其下属单位美国护士认证中心负责进行大方向的认证[21]，并且ANA允许各专科协会的认证委员会对各自领域内的APN进行认证[22]，如NP就由开业护士协会国家认证委员会负责认证；CNS则由美国专科护士认证委员会负责[23]。在延续认证方面，各领域没有统一的具体标准，再认证的要求中较为统一的是申请者需通过认证机构规定的继续教育学分项目[24]，其它如发表的论文、带教学分等方面的要求则因不同学科领域的要求而不同[25]。在监管方面，护理委员会主要负责对APN在实践活动上是否超出实践范畴、是否出现欺诈或道德败坏行为、是否持证上岗、是否滥用药物等方面进行监察[26]。

2.4实践现状 ANA公布的APN核心能力构架中涵盖了直接提供临床护理服务、领导与决策、带教与健康指导、科研4个方面[27]。加拿大APN的核心能力为：临床护理服务，研究，领导，知识咨询和多学科协作，同时这5项核心能力都与带教能力相互贯穿[28]。英国APN的核心能力则是：先进的临床实践，实践发展，教育，研究，咨询和管理[29]。此外，在2015年Trish[30]等则对APN的能力范围做出了优化，聚焦于6个方面：领导护理团队、参与护士招聘工作、提供诊断并治疗患者的护理服务以及拥有处方权、评估和审查工作成效、能对所提供的护理服务收费以及开出票据、自我反思和促进行业发展。APN除了提供专科护理服务和承接起多学科合作的任务外[31]，在人口老龄化的社会背景下，APN在老年疾病管理的方面显现出了巨大的作用，包括日常药物的管理、降低住院率等[32-33]。

另一方面，医疗保健专业人员的工作不满和离职问题在国外日益严重[34]，对护理服务产生了负面影响并增加了经济负担。Motley等[35]人的一项研究显示：日益增高的离职率很大程度上是受到了低工作满意度的影响。另一项调查[36]中提到：大多数离职的APN任职时间不超过1～5年。美国APN从业者离职的最主要原因集中在两个方面：(1)APN从业者没有自主权，缺乏自治性[37]。APN的实践范畴受到了极大的限制，例如在马萨诸塞州[38]，APN无需医生的任何干预即可独立诊断和治疗患者以及拥有处方权，但在其他州则需要与医生合作或受到医生的监督，实践活动需要医生共同签名才能完成。(2)APN从业者与医生的关系良好，但与行政部门的关系不良[39]。这方面的矛盾主要在APN从业者在管理上与医生没有得到同等的待遇，在薪资方面矛盾尤为突出，因此他们与管理者的关系不是十分融洽[40]。这两方面的问题不仅阻碍了APN的发展，也导致了人才流失的现象在国外越来越严重。

3 国内APN的发展情况

3.1起源 我国在1959年就已出现专科护士这一概念。当时认为护士的职能不只是一般化的护理工作，护士应该学习更加专业的知识和技能，发挥职业潜力[41]。但之后的学者们仅意识到护士的潜能尚未完全开发，并未将专科护士与APN这两种概念进行细化和深入转换。又因我国首先介绍了CNS这一概念[42]，且受到早年翻译以及前置研究的影响[43]，在很长一段时间内都将CNS译为专科护士。这导致在中国大陆谈及APN时，指的大多是CNS。之后大陆地区将NP译为开业护士，中国台湾则译为专科护理师[44]。而CNMs和RNAs在我国并未得到大规模的培养和发展。

3.2培养方式 在我国，APN的培养属于以继续教育为主。我国护理队伍中有62.5%的护士是大专学历，本科学历及以上的护士仅占14.6%，所以在对APN的学历要求上存在不同的意见。培养机构上主要包括：中华护理学会、省(市)护理学会专科护士培训班、国外/境外专科护士培训班等[45]，目前我国APN大多是由各省级单位招生培养的省级APN[46]。我国的培养模式有两种，一是依托于医院，在院内进行培训；另外一种则是以学校为基础，由学校设置课程，再到医院进行实践操作的培训[47]。但在实际情况中，一般以在医院脱产培训为主。在培养时长上，目前尚无统一标准，有学者建议培养时间以3～6个月为宜[48]。此外，护理专业型研究生和APN之间有着许多共通之处，两者具有多方面的趋同性[49]。因此有越来越多的学者提出了APN与我国护理专业型研究生培养并轨的想法[50]。但目前国内在APN的培养上尚处于探索阶段，尚无统一标准，各培养单位对上述培养标准的规定各不相同，培训水平参差不齐，培训效果难以比较。并且在培养师资方面，我国尚未建立明确的APN培训师的考核认证体系[51]。

3.3认证与监管 我国目前对APN的认证体系是不完善的，尚无统一的机构和标准。认证标准通常由各省级单位自主制定，且存在APN只要通过培训考核后即可获得认证证书的情况[46]。这就导致了部分已认证的APN容易产生职业懈怠感，再加上认证体系的不完善，没有追踪和再评价的动态监管系统，使得护理人才资源流失严重[52]。有学者[53]在2016年建议初次认证的有效期为5年，到期后需向省护理学会或专业委员会提交资料接受审查，认证内容为一般情况、临床实践、创新、科研4个方面；若未通过，则延期1～2年方可再次申请，若仍未通过，则需要重新学习并答辩。也有学者[54]在2018年对APN的工作、学习、教学、科研、再认证5个方面做出了考核标准以供参考。但到目前为止仅有浙江省的APN需要接受审查，3次不合格之后便会撤销其证书[55]。

3.4实践现状 我国经过多年的探索和发展，在多个学科开设了培养课程并培养出了各具学科特色的APN。各领域APN需提供高水平的护理服务，如糖尿病APN要负责管理全院糖尿病护理质量，提供院内外会诊，专科带教等工作[56]。近年来的护理事业越来越侧重于循证、多学科合作领域[57-58]。在我国的部分医院里还开设了专科护理门诊提供特色的护理服务，专科门诊现已不局限于基础的咨询和复查等服务，而是朝着更深入的专科化方向发展[59]。

但我国在APN的岗位设置和管理上存在“重培养，轻使用”的现象。大部分医院尚无独立的APN岗位。在2019年的一项调查[60]中显示，45.9%的医院没有专职的APN，而在设有APN岗位的医院中，岗位集中在手术室、急诊等临床专业技术要求较高的科室中，忽视了慢性病、老年科等其他领域的开发，并且与普通护士相比，APN的薪资待遇并无提高。在另外一项调查中发现，目前APN在医院参与的工作局限在临床实践当中，而在教学、管理和科研工作的发展方面有待进一步加强[61]。调查中也指出了我国APN对职业发展的满意度不高，突出表现在岗位绩效和津贴方面。此外，我国在对APN培训、资质审核及处方权等方面的要求也存在尚不统一的现象[62]。

4 启示

近年来，我国的APN领域得到了快速发展，但与国外相比，还存在许多缺陷与不足。鉴此，本研究有如下建议。

4.1完善我国APN的分类标准 鉴于我国护理团队的构成情况，不能对国外APN从业者的定义生搬硬造，参考我国专科护士的培养方式和实践范围以及其他国家对APN的界定后，我国现阶段的的专科护士更符合CNS这一角色。结合我国情况，建议将NP与CNS共同纳入到我国APN队伍中来。

4.2建立完善的培养和认证体系 我国APN的培养和认证尚无统一的标准和流程，培训时间也长短不一，在准入条件上并不强制要求学员具有硕士学位，使我国更多的护士能够加入到APN的队伍中来，学员完成相应的课程和技能考核后即可获得认证证书。但我国的培养认证方式尚不能对APN进行有效的动态监督和持续性的考核。为解决该问题，在培养上可对课程做出细化，设立各专科领域的核心课程使学员在短时间内掌握相关知识，同时与护理专业型硕士并轨培养。在更为重要和尚且空白的认证监管方面，需要对资格证的有效期做出明确规定，制定再认证细则，同时设立专门的监察机构或赋予护理学会监察的权利来实现动态监察，整顿职业环境。

4.3为APN从业者提供良好的实践环境 一个良好的实践环境和平台可以充分发挥APN的能动性，推动行业发展，减少人才的流失[63]。“重培养，轻使用”的现象和薪资较低是阻碍专业发展和导致人才流失的两大原因。管理者们需要设立更加科学的岗位，依托我国特色的专科护理门诊并对其标准做出规定和完善，使APN有一个良好的实践平台，结合实际情况改善和提高APN的薪资结构，适当扩大APN的权力[64]，促进国内外APN的相互交流和学习等[65]，以确保人才的稳定，减少流失率。

综上所述，APN已经在各个国家和地区发展起来，许多研究者已经意识到了APN在现代医疗背景和优质护理中所具备的前景和挑战。因此也在探索和尝试不同的方法促进APN的发展。如何界定我国APN的构成、培养、认证监管和实践标准，是目前护理研究者们亟需解决的问题。