中医药治疗弥漫性间质性肺疾病研究进展※

杨 冉 骆 静 周胜红

(山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250355)

弥漫性间质性肺疾病(diffuse interstitial lung disease，DILD)是以弥漫性肺泡为单位的特异性肺泡炎症伴间质纤维化为基本病变的一大组非肿瘤、非感染异质性疾病组成的疾病谱，临床表现以进行性加重的呼吸困难、气短咳嗽、喘息、咯痰为特点，同时伴低氧血症和限制性通气功能障碍[1]，属于呼吸系统疾病中比较难治的疾病[2]。目前，DILD发病机制不清晰，发病率不详，死亡率极高[3-4]。在非特发性肺间质纤维化的间质性肺疾病中，18%～32%的患者可发展为进行性纤维化型肺间质纤维化[5]，这些患者从症状出现到死亡的时间仅为61～80个月，当疾病发展至终末期，则会引起呼吸衰竭及继发感染，这是加速患者死亡的重要因素[6]。目前，现代医学治疗DILD主要以抗纤维化药物吡非尼酮为主[7-8]。吡非尼酮是一种最新研究的抗纤维化药物，理论研究显示吡非尼酮在一定程度上可改善DILD患者咳嗽、痰多、憋喘等症状[9]，但存在刺激消化道、引起皮疹、疲乏等副作用[10-11]。因此，寻求更高效的治疗DILD的方法成为亟待解决的课题。兹将中医药治疗DILD研究进展综述如下。

1 中医对DILD病名的认识

根据DILD临床表现，可将本病归为中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴，根据发病机制则可将其归为肺痹、肺痿范畴。DILD临床表现以咳嗽、咯痰症状反复迁延难愈为主时，属于久咳或内伤咳嗽。当临床表现以气促、喘息为主时，属于喘证。DILD早期病机为热毒壅盛，毒损肺络，当从“肺痹”论治，当病情进展，病机表现为肺脾肾虚损、气津两伤、肺失濡养时，其证属晚期，多虚实夹杂，当从“肺痿”论治。“肺痹”“肺痿”比较符合DILD发展病程的疾病特点。中医古籍也有对DILD的记载，《内经》首先提出了肺痹的病名，《素问·玉机真脏论》载“病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。东汉时期张仲景又对其进行了发挥，《金匮要略》论述“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病”，不仅提及肺痿的病名，同时指出了肺痿的脉象和症状。

现代医家对DILD也有一定认识，石玉珊等[12]认为，中医学并无与其完全对应的病名，但根据其咳嗽、痰多、憋喘、胸痛、气短、呼吸困难等主要临床表现，将其归为“咳嗽”“喘证”“肺痿”范畴。杨道文教授认为，肺间质纤维化与肺痿在临床症状、生理病理及治疗上均存在相关性，故将肺纤维化归为肺痿范畴[13]。周仲瑛教授根据结缔组织肺间质纤维化患者进行性加重的呼吸困难、喘咳等临床表现，将其归为中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴[14]。

2 中医病因病机

DILD病因病机复杂，古代对其病因病机的认识多以本虚标实为主，近年来各医家从临床实践出发，结合古籍中的论述来解释该病的病因病机。

2.1 古代对DILD病因病机的认识 ①肺气虚弱，脏本亏耗。该病的发生与肺气亏虚有密切关系，手少阴肺气不足导致肺气虚弱，如《素问·四时刺逆从论》载“少阴有余皮痹隐轸，不足病肺痹”。②外邪阻肺，气机不畅。风、寒、湿等邪气痹阻于肺经、肺脏，导致肺气机不畅，宣肃失常，则发为喘咳。如《圣济总录·肺痹》云“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,是为肺痹。其候胸背痛甚,上气,烦满,喘而呕是也”。还提出了风、寒、湿等外邪对于肺痹、肺痿的影响。③肺脾肾亏虚, 脏气不足。肾脏亏虚，子盗母气，脾脏亏虚，土不生金，皆可导致肺功能受损，发为喘咳。如《素问·五脏生成》曰“肺痹, 寒热, 得之醉而使内也”。说明本病的发生与饮酒太过、房劳肾伤，后天受损有关。④气机壅塞，痹阻不通。肺主气，气的正常运行有赖于肺功能的正常，同时气的生成和运行顺畅对于肺功能的正常运行也有积极作用，气机壅滞，痹阻不通，肺主气功能失常，肺宣肃功能受损，常表现为咳嗽、气喘、胸闷等。如《中藏经》载“风寒暑湿之……邪入于肺，则名气痹”“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消，则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈盛”。论述了气的正常运行对肺发挥正常功能的重要性。

2.2 现代医家对DILD病因病机的认识 ①瘀血阻滞，气阴两虚。胡学军教授认为，本病病因病机复杂，以“风”“痰”“瘀”“毒”为标，以“五脏虚损”为本，气机升降出入变化为首要病机[15]。李友林教授指出，DILD病机本质以本虚标实为主，本虚指以肺、脾、肾三脏功能不足为主要表现的多脏虚损，标实指寒、痰、瘀等病理产物积聚于体内[16]。吴银根教授认为，肺痿的基本病机为肺络痹阻，本病迁延不愈可最终导致患者出现喘脱甚至阴竭阳脱而死亡[17]。范永升教授认为，本病总属“本虚标实，寒热错杂”，肺脾气虚,气血生化不足,寒痰、瘀血等病理产物积聚于体内，影响肺的宣发速降功能，迁延日久而成肺痿[18]。②肺气不足,瘀阻肺络。徐慧媛教授认为，DILD的核心病机是肺气亏虚,肺络痹阻，由于风、寒、湿邪克伐肺络，肺气不足，气不行血，致瘀血痹阻肺络，肺痿叶焦，失于宣降而发为本病[19]。刘桂颖教授认为，DILD病情缠绵，迁延不愈，以肺脾两虚为主，痰瘀互结为主要病理因素[20]。③寒湿阻肺，痹阻肺络。张心月等[21]发现，DILD病因是先天不足，加之反复受寒湿之邪侵袭，导致肺络受阻，肺气郁闭，肺主气司呼吸功能受损，终致肺叶废而不用而肺痿。可见，该病的病因病机总属本虚标实，以肺、脾、肾亏虚为本，寒、痰、瘀痹阻为标。

3 中医内治法

3.1 专病专方论治 DILD病程长，治疗难度大，临床中许多医家潜心研究该病，总结治疗该病的经验，创制出专门治疗该病的方剂。毕张扬等[22]认为，本病病机主要以正气虚损、气津失常为主，外淫毒邪入侵、痰瘀热毒内生为标，治宜攻补兼施，祛邪扶正。方用麻黄升麻汤加减以祛邪调气，清热解毒，化痰活血，滋阴养阳。麻黄升麻汤药物组成：麻黄、升麻、当归、黄芩、知母、玉竹、石膏、赤芍、白术、干姜、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草。国医大师周仲瑛认为，本病病机主要以肺脾肾亏虚为本，痰瘀互结、痹阻络脉为标，治疗以补益脾肾、活血化瘀为主。方用润肺化瘀汤加减补益脾肾，活血化瘀。润肺化瘀汤药物组成：南沙参、北沙参、麦冬、鳖甲、老鹳草、太子参、生黄芪、炙僵蚕、桃仁、羊乳。润肺化瘀汤治疗间质性肺病，可显著改善患者临床证候和肺功能[23]。郑忻等[24]认为，本病病机以气阴亏虚、瘀阻肺络为主，治疗以益气养阴活血为法。方选补阳还五汤合麦味地黄丸加减(药物组成：黄芪、太子参、熟地黄、山茱萸、山药、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、茯苓、五味子、麦冬)，共奏益气养阴、活血通络功效。乔世举等[25]将136例间质性肺病患者随机分为2组，治疗组应用复痿膏(药物组成：穿山甲、地龙)治疗68例，对照组应用常规方案治疗40例。结果：治疗组总有效率86.76%，对照组总有效率61.76%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。邓勇仁等[26]将70例间质性肺病患者随机分为2组，治疗组应用补肺益肾汤(药物组成：黄芪、党参、沉香、白果、射干、生地黄、五味子、北沙参、百部、山药、杜仲、地龙、蜈蚣、甘草)治疗70例，对照组应用常规方案治疗40例。结果：治疗组总有效率94.29%，对照组总有效率77.14%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后6 min步行试验(6MWT)距离长于对照组(P<0.05)。曾静玲[27]将80例间质性肺病患者随机分为2组，治疗组应用养阴益气活血方(药物组成：黄芪、党参、当归、红景天、麦冬、黄精、丹参、五味子、北沙参、杏仁、姜半夏、玄参、陈皮、甘草)治疗40例，对照组应用常规方案治疗40例。结果：治疗组总有效率97.5%，对照组总有效率80.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC 均高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后6MWT距离长于对照组(P<0.05)。张雪[28]将60例特发性肺间质纤维化患者随机分为2组，治疗组予醋酸泼尼松片、达络肺仙饮加减(药物组成：炙麻黄、炒杏仁、炒白果、桔梗、川贝母、浙贝母、黄芩、川芎、蜈蚣、生甘草)治疗30例，对照组予醋酸泼尼松片治疗30例。结果：治疗组总有效率78.33%，对照组总有效率63.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后FVC、肺总量(TCL)、一氧化碳弥散度(DLCO)均高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.05)。仕丽等[29]将120例间质性肺病患者随机分为2组，治疗组予温肺化纤方(药物组成：麻黄、细辛、川芎、蜂房、乳香、没药、葱汁、姜汁)外敷治疗60例，对照组予常规方案治疗60例。结果：治疗组总有效率85.0%，对照组总有效率66.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.2 攻补兼施论治 DILD总属本虚标实，以肺、脾、肾亏虚为本，寒、痰、瘀痹阻肺络为标，临床治疗时往往采用攻补兼施的治疗方法。徐慧媛教授认为，DILD属本虚标实，治宜补益肺气，散瘀通痹，加祛痰，佐敛气祛风，形成了独特的治疗方法。药用黄芪、知母、柴胡、升麻补益肺气，红景天、丹参、川芎、葛根散瘀通痹，沙参、麦冬、天冬、百合、玄参养阴润肺，杏仁、紫苏子、紫苏梗、枳壳、莱菔子降气,补气不滞,使药物在身体中运转有序，芦根、薏苡仁、川贝母化痰，五味子滋肺敛气，助肾纳气，白果敛肺气，定痰喘，防风、荆芥、僵蚕祛风[19]。刘桂颖教授认为，DILD病机属本虚标实，治疗时应首辨脏腑虚实,再辨标本缓急,治疗以补肺健脾、化痰止咳、活血化瘀通络为原则。药用茯苓、瓜蒌、半夏、白术祛湿化痰，杏仁、厚朴理肺气，恢复肺宣发肃降和正常水液代谢功能，促使痰液排出；寒、痰、瘀痹阻肺部,日久郁而化热，或遇外感后引动化热，热伤肺络，药加黄芩、生石膏清肺热，敛肺阴[20]。吴银根教授[30]认为，DILD应温通补益肺络。首先，络痹宜辛通,选化痰散结之半夏化痰散结，痹阻日久多兼见瘀血，通痹阻肺络之瘀血，首选三棱、莪术，久服耗气常予黄芪、党参、人参等同用；其次，络虚最宜补,常从补阴血和补阳气着手，阴血虚常用女贞子、麦冬、南沙参、北沙参、生地黄等，阳气虚常用黄芪、党参、黄精、淫羊藿、肉苁蓉、紫河车等，黏稠老痰常配伍海浮石、黛蛤散等，病久症情顽固患者,药用蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫蚁搜剔之品软化肺络中胶结痰瘀。陈申达等[31]认为，DILD病机为肾气亏虚，邪气闭肺，治疗时采用动静结合即宣通肺痹与滋肾填精结合的配伍方法，标本兼治，攻补兼施。方用防己地黄汤通络祛湿，阳和汤温阳祛痰散结，炙甘草汤补脾肾气血阴阳，药用桂枝合甘草辛甘化阳，宣通上焦心肺气机，令血脉流通，防风胜湿，祛风，固卫，以御外邪，防己通络祛湿，芥子去冷气，安五脏，逐膈膜之痰，涤肺中痰涎，炮姜温中阳，火麻仁、麦冬、人参、甘草、大枣补养阴血，桂枝配生姜，加清酒浓煎，宣通上焦阳气，推动气血运行，散寒通络。

3.3 分期辨证 DILD属肺系疾病的疑难重症，病程时间长，临床治疗时往往采用分期论治。范永升教授[18]根据DILD进程长短及病情轻重，将其分为急性期、慢性期进行分期论治，急性期以化痰通络为主，恢复肺宣发、肃降功能，药用大剂量芦根、鱼腥草、金荞麦清肺解毒排脓；慢性期以本虚为主，治宜补肺益脾，益气养阴，同时不忘祛瘀化痰，药用黄芪、党参、砂仁补中益气，恢复脾胃运化功能，使气血生化有源，人体正气得复，五味子、麦冬养阴通络，同时辅以化痰通络，扶正祛邪，延缓患者肺纤维化进程。宋欣伟教授[32]根据DILD虚实结合的疾病特点，结合临床经验，提出以“风、毒”分期论治，即以“风邪”为主的急性期和以“毒邪”为主的慢性期。急性期以风邪为主，同时可能夹杂寒、湿等邪气，治宜祛外风，熄内风，清肺肃肺，同时辨兼夹，防传变。药用荆芥、防风、淡豆豉疏风解表，羌活、秦艽散风通络，桔梗、杏仁宣肺化痰，必要时予少量糖皮质激素及免疫抑制剂。慢性期虚实夹杂，正虚毒恋，痰瘀胶着，治以祛“毒”为要，并结合夹杂之邪，补虚祛瘀，药用地龙、僵蚕化痰平喘，通络解毒，同时应用雷公藤多甙片、昆仙胶囊等作为该病慢性期的维持治疗，补虚方面以培土生金为治疗大法，予麦门冬汤、参苓白术散、四君子汤加减。彭井华等[33]将DILD分为肺痹、肺痿2期分期论证，肺痹期病机以气血郁滞为主，治以活血化瘀为原则，药用桃仁、当归、红花活血化瘀，地龙、全蝎血肉有情之品，入络以通血脉，化瘀血；肺痿期气血津液亏虚为主，兼气血郁滞，治疗以补益肺脾为主，兼活血化瘀，药用党参、黄芪、当归、川芎等。肺痹、肺痿2期痰瘀痹阻始终存在，活血化瘀通络应贯穿治疗全程。袁成波等[34]将DILD分为加重期、稳定期分期论治，加重期治疗以祛肺中寒痰瘀阻之邪实为主，补肺阳亏虚之正虚为辅，药用干姜、肉桂、人参、白术等；稳定期以补肺阳虚为主，祛寒饮瘀阻为辅，药用鹿茸、熟地黄、茯苓、白术、桃仁、红花等。

3.4 五行生克论治 肺属金，脾属土，土生金，治疗肺系疾病时往往要考虑后天之本脾土对肺金的影响，许多医家也从五行生克方面论治该病。刘桂廷等[16]应用雷氏“温润辛金”法和中医“治病求本”观念相结合，提出“温润辛金培本疗法”。临证时注重以肺、脾、肾为核心的脏腑整体辨证，培本固元，协调脏腑。选取性温味辛而质润的药物如生黄芪、党参、制附子、淫羊藿、肉桂、桂枝等温肺气，润肺体。孙海春等[35]运用培土生金法治疗DILD，脾归土，肺属金，带土性质的物质可生养金性质的物质，即脾能生肺，培补脾脏可助肺脏“主气、通调水道、主治节”等功能正常运行。药用党参补中益气，黄芪补气健脾，红景天、当归健脾补气，清肺止咳，活血化瘀，山药、白扁豆、白术健脾化痰，补肺益气，白前、炙紫菀、炙甘草降气化痰平喘。诸药合用，可增加脾运功能，起到健脾补肺、和中化湿、宣肺止咳平喘功效，缓解患者临床症状,改善肺功能,促进康复。

4 中医外治法

中医外治法是中医特色疗法的重要组成部分，包括针刺、艾灸、穴位贴敷、拔罐、刮痧等。刘桂廷[16]根据“温润辛金培本”理论，独创“温润辛金培本”为治疗原则的外治法，用温热药物刺激皮肤腧穴，达到药物与经络腧穴的双重治疗效应，以发挥培本固元、疏通经络、平调阴阳作用。孙峰[36]对673例中医肺康复治疗的DILD患者进行分析，结果表明，中药封包技术(清热解毒温肺中药加入蜂蜜混合调剂制成)、针刺、推拿等中医外治法治疗该病效果显著，能有效缓解患者呼吸困难、喘憋症状，并且治疗成本降低。丁琳[37]将89例间质性肺病患者随机分为2组，对照组44例予一般常规护理，治疗组45例在对照组常规护理基础上联合耳穴、艾灸、太极拳等中医康复治疗。结果：治疗组治疗后FEV1/FVC、FEV1预计值、圣乔治呼吸问卷 (SGRQ)评分、健康调查简表(SF-36)评分的改善均优于对照组(P<0.05)。左常波教授[38]以月窟针法为主治疗DILD，激发丹田元气，温补命门，散寒祛邪，效果显著。

5 问题与展望

目前，中医药治疗DILD的研究还处于初级阶段，仍有部分文献只是单纯观察疗效，未进行深入的机制研究，且多为小范围院内报道，缺乏大范围、大样本的临床研究。中医药治疗DILD还存在国内流行病学调查不充分、辨证分型各家说法不一、中药作用靶点不明确等问题。中医对该病的病因病机、分期、治疗缺乏统一方案，只在本医院本治疗团队内或本地区有统一认识，治疗范围小，无法大规模推广使用。

今后，我们应加强流行病学研究、中药药理学研究，进行更大规模的中医药临床应用，为DILD的治疗提供新思路，并制订出统一、有效的可在全国、全世界推广使用的方案。同时，认识到DILD为疑难病、危重病，完全治愈患者存在很大困难，我们应将延缓患者生命、提高患者生活质量作为主要临床研究方向。