窦材学术思想形成背景及学术思想补遗※

王锐卿 贾春生

(辽宁中医药大学2021级博士研究生，辽宁 沈阳 110847)

窦材(约公元1076—1146年)，南宋真定(现河北省正定县)人，曾任开州巡检及武翼郎，曾与关中老医学医三年，授之以“岐黄正派之术”。窦材尤善灸法，绍兴十六年(公元1146年)辑成《扁鹊心书》三卷，附《神方》一卷，目前所见《扁鹊心书》多为清·胡念庵参论，王琦刊刻的版本[1]。

以“窦材”或“扁鹊心书”作为主题词在中国知网、万方数据库、维普进行数据检索，检索出中文文献共47篇，其中对窦材学术思想进行研究的文献29篇，对窦材医案进行研究的文献5篇，临床应用类文献5篇，文献考辨类文献4篇，对窦材应用穴位进行研究的文献2篇，科普类文献2篇。总结分析显示，目前对窦材学术思想的研究多停留在重视阳气、重视经络、善用灸法、重视脾肾等方面，并不能全面反映窦材的学术思想，且尚未有对窦材学术思想形成背景的论述。本研究对窦材学术思想形成背景进行分析，并对其学术思想补遗如下。

1 窦材学术思想形成背景

1.1 针砭时弊 任何一名医家的成长和医学成就都与其所处的社会历史环境密切相关[2]，窦材也不例外，其重视阳气、善用灸法等温补思想均受当时气候环境和社会医疗背景的影响。窦材所生活的年代正处于中国第3个寒冷期(公元1000—1200年)[3]，时人多因感受风寒之邪发病，故窦材在临床中多用温补之法疗愈疾病。另外，当时庸医、俗医多用败毒凉药，如“俗医大用凉剂，譬于饮人冷水，阴害黎民，良可慨也”(《扁鹊心书·禁戒寒凉》)；或时医以温平之药以求自保，如“若以温平药，亦难取效，淹延时日，渐成大病”(《扁鹊心书·五等虚实》)，“庸医遇病……概以温平试之。若缓病尚可，设遇大病则为误不小，故名养杀人”(《扁鹊心书·要知缓急》)，当时的《太平惠民和剂局方》亦属此例，其多用温燥，滥用补药，因寒凉药物如果不是对症下药很易使本就虚弱的患者病情加重，温补药则以慢慢调理为主，即使没有对症下药对身体也无多大损益[4]。因而，窦材多用灸法、丹药、附子以保扶阳气，治疗由于误投药物所导致的疾病。

此外，当时医生多崇尚其他医家之书，少有考究《内经》，窦材对此多有批判，言：“夫四百八病，大约热者居多，寒者最少。无怪乎河间论火，丹溪之补阴也。但泥二子之书而不考究《内经》，堕于偏颇，害人特甚。……况人身之火多亦是当然，天之六气，火居其二。今之庸医执壮火食气之说，溺于滋阴苦寒之剂，殊不知邪之中人，元气盛则能当之，乃以凉药冰脱，反泄元气，是助贼害主也。”他认为，这世间的疾病确实是多表现出热的现象，使得时医大用寒凉，损伤元气，且不考究《内经》重视阳气的思想，况且人有火气是正常的，而很多庸医却以《内经》“壮火食气”为依据，沉迷于滋阴祛火，“助贼害主”。故窦材在书中重视灸法、丹药、附子的应用，以保扶阳气为先，但每遇热病，必用寒凉之剂，这也是窦材传承《内经》辨证论治思想的体现。正是由于窦材注重《内经》，故其很多思想也传承自《内经》，其中就包括对脉诊的重视及针灸、中药的运用。

1.2 承袭道家 宋代是一个崇尚道家的历史时期，此期道教与医学共同繁荣，深度互动，相互影响，道教医学得以发展，传统中医学也打上了明显的道教印迹[5]。故《扁鹊心书·须识扶阳》言：“道家以消尽阴翳，炼就纯阳，方得转凡成圣，霞举飞升。故云：阳精若壮千年寿，阴气如强必毙伤。”道家养生十分注重修仙之术，其中就包括内丹的修炼，在内丹的修炼过程中，丹田是十分重要的修炼部位，一旦内丹之“阳”气机发动，则周身如暖阳熏蒸，气脉流动如阳春三月盎然生机，道家称之为“阳生”[6]。这也可能是窦材善用关元穴(即道家丹田所在)治疗疾患的一个原因。另外，窦材灸法十分注重五脏的辨证诊断，而“脏腑辨证”学说为钱乙首创，此学说与道教有着密切的关系[7]。以上证据均说明窦材承袭了道家的思想。

窦材不仅受到道家内丹学术思想的影响，还受道家外丹术(即炼丹术)的影响。炼丹术源于道教对“长生”“不老”的追求[8]。窦材在临床中除了注重艾灸关元穴外，还十分重视丹药的运用，在附卷《神方》中载有20种丹药，而这些丹药多含硫黄、雄黄、辰砂、硝石等药物，从丹药的用药上也可以看出窦材对外丹的继承。

2 窦材学术思想补遗

2.1 辨证论治

2.1.1 同病异治，异病同治 窦材在临床诊疗中，若病机或病位同，则选穴同，同一病症，病机不同，则选穴不同[9]。如在《扁鹊心书·喉痹》治验中记载了3个验案，分别用了不同的穴位及方法：痰气上攻，咽喉闭塞者灸天突五十壮；喉痹伴有四肢逆冷，六脉沉细者灸关元二百壮；喉痹，庸医误投凉药导致咽中更肿者，用尖刀刺肿处出血。只此喉痹一病，就出现了3个穴位，2种刺灸法。总结分析，肺系病轻者窦材多以天突治之，肺系病重者多以肺俞治之；而喉痹伴有四肢逆冷、六脉沉细者为元气亏虚，故用关元灸之；庸医误投凉药使经脉痹阻，血脉瘀滞，则以尖刀放血。

对于不同病症，如病机相同，窦材则取穴相同。如在《扁鹊心书》中，仅关元主治病症就包括中风、伤寒、脑疽发背、虚劳咳嗽、潮热、痢疾、霍乱、两胁连心痛、小便下血、淋证、消渴、腰足不仁、肾劳、口干舌燥等症。

2.1.2 轻者药解，重者宜灸 窦材认为，“今人不能治大病，良由不知针艾故也”，他还认为用灸治病时机宜早，“若灸迟，真气已脱，虽灸亦无用矣；若能早灸，自然阳气不绝，性命坚牢”，“若已脱则真气已离，脉无胃气，虽灸千壮，亦无用矣”。窦材在其医案中多次强调药物不治之大病，唯灸法可行，因灸法可令阳气不绝，真气回复。值得一提的是，窦材在临床中还善用瘢痕灸法，如其在《扁鹊心书·扁鹊灸法》载：“三里二穴……待灸疮发过方灸此穴，以出热气自愈。”在《扁鹊心书·窦材灸法》言：“于疮头上灸三七壮，以麻油润百花膏涂之，灸疮发过愈……先服睡圣散，灸巨阙穴七十壮，灸疮发过，再灸三里五十壮。”可见窦材所用灸法均为瘢痕灸，而瘢痕灸需要形成灸疮，为防止患者疼痛难忍，窦材用“睡圣散”防治。

2.1.3 灸量视病情及部位选择 窦材常根据病情的轻重及施灸部位的不同来选择艾灸壮数。根据统计，在窦材所有艾灸医案中，艾灸壮数最少10壮，最多500壮，差距巨大。如巨阙穴，在“风狂”一病中灸二三十壮，症状稍重可增至五十壮；邪祟损伤心气不重者灸五十壮，损伤严重者可达二百壮；神痴病因心血大耗而起，轻者灸五十壮，重者百壮。一般而言，窦材在四肢及头面部灸量小，在胸腹部灸量大。

根据患者的不同及施灸部位的不同，窦材选用的艾炷大小也有区别。《扁鹊心书·窦材灸法》言：“凡灸大人，艾炷须如莲子，底阔三分，灸二十壮后却减一分，务要紧实。若灸四肢及小儿，艾炷如苍耳子大。灸头面，艾炷如麦粒子大。”说明灸四肢、头面及小儿应用小艾炷。

2.1.4 善用清凉之剂 窦材用药也并非一味的温补，如治“斑疹”，“每遇热证，以知母五钱煎服，热即退，元气无损，此乃秘法”(《扁鹊心书·斑疹》)；治“暑月伤食泄泻”用黄芩知母汤治疗；治“脚气”，以宣风丸治疗胃气盛之脚气，宣风丸中以黑丑(牵牛子)为主药；治肝经壅热上攻致目生昏翳“眼病”，以密蒙花散治之，密蒙花散中有密蒙花、木贼、菊花、石决明等凉药。在附卷《神方》中还记载了如薄荷散、碧云汤、抑青饼等治疗热证的处方。说明窦材临床用药并不极端，只是限于当时的气候及医疗背景而多用温补之法而已，在其62个治验医案中，56个属阳虚证，故多用温补法治疗，如遇热证，必用清凉之药。

2.2 重视脉诊 《内经》非常重视脉诊在针灸中的治疗作用。《灵枢·九针十二原》言：“凡将用针，必先诊脉。”窦材继承了《内经》对脉诊的重视及应用，在《扁鹊心书》中共记载了浮、沉、迟、数、弦、大、紧、细、长、滑、涩、缓、微(六脉将绝)、代14种常见脉象及屋漏、雀啄2种死脉，且书中处处可见脉诊的应用。《扁鹊心书·死脉见》是论死脉的专篇，其所录“或十动一止，或二十动一止”可能与《灵枢·根结》中“二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气”有关。窦材论脉有生理，也有病理，如《扁鹊心书·小儿》中言：“小儿纯阳，其脉行疾，一息六七至为率，迟冷数热与大人脉同。”指出了小儿的脉象生理特点，且其病理与大人脉同。《扁鹊心书·挟食冷物》载：“脉沉为胃气寒，紧为冷气盛，滑则食不消。”指出了沉、紧、滑为实证脉象。《扁鹊心书·妇人》载：“脉沉细而涩，月信不来者，虚寒也。”指出了沉细而涩的脉象属于虚寒证。

窦材还常以脉诊决死生，如《扁鹊心书·五等虚实》云：“将脱者，元气将脱也，尚有丝毫元气未尽，唯六脉尚有些小胃气，命若悬丝，生死立待，此际非寻常药饵所能救，须灸气海，丹田、关元各三百壮，固其脾肾……此脉若存则人不死，故尚可灸，内服保元丹、独骸大丹、保命延寿丹，或可保其性命。”《扁鹊心书·中风》云：“大凡风脉，浮而迟缓者生，急疾者重，一息八九至者死。”

窦材在临床中也常通过脉诊来判断病情的转归。如《扁鹊心书·水肿》言：“脉弦大者易治，沉细者难痊。”《扁鹊心书·肾厥》言：“一人因大恼悲伤得病，昼则安静，夜则烦，不进饮食，左手无脉，右手沉细，世医以死证论之。余曰：此肾厥病也。因寒气客脾肾二经，灸中脘五十壮，关元五百壮，每日服金液丹、四神丹。至七日左手脉生，少顷，大便下青白脓数升许，全安。此由真气大衰，非药能治，惟艾火灸之。”《扁鹊心书·住世之法》中言：“六十三时，因忧怒，忽见死脉于左手寸部，十九动而一止，乃灸关元、命门各五百壮。五十日后，死脉不复见矣。”

《扁鹊心书》中记录沉、紧、弦脉最多，而这3种脉象均可表现为寒凝的特点，故可多用温补之法。窦材应用脉诊均承自《内经》，如《素问·经脉别论》曰：“气口成寸，以决死生。”《素问·平人气象论》载：“脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间脏，曰难已。”《灵枢·寿夭刚柔》载：“必明乎此立形定气，而后以临病人，决生死。”《史记·扁鹊仓公列传》中言：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”而《内经》中改编了大量扁鹊医学的内容，所以窦材在《扁鹊心书》序言中十分强调《内经》的重要性，如其言“灵素为医家正传……遂与《内经》合旨，由兹问世，百发百中”。从脉诊上看，窦材自命曰“扁鹊”不无道理。

2.3 针灸药并用 窦材在《扁鹊心书》中经常多种疗法联合应用。全书共载122个病症，62个窦材治验，8个胡钰治验。62个窦材治验中，灸法方药联合应用34则，单纯应用方药17则，应用灸法8则，单独应用针法1则，针法方药联合应用1则，点穴方药联合应用1则。如《扁鹊心书·伤寒衄血》曰：“若衄至升斗者，乃真气脱也，针关元入三寸，留二十呼，血立止，再灸关元二百壮，服金液丹。”此为针、灸、药并用之例。《扁鹊心书·头晕》曰：“一人头风，发则眩晕呕吐，数日不食。余为针风府，向左耳入三寸，去来留十三呼，病人头内觉麻热，方令吸气出针，服附子半夏汤永不发。”此为针、药并用之例。还有单纯应用针刺者，如《扁鹊心书·头痛》载：“或患头风兼头晕者，刺风府穴，不得直下针，恐伤大筋，则昏闷。向左耳横纹针下入三四分，留去来二十呼，觉头中热麻是效。”《扁鹊心书·失血》载：“一人患脑衄，日夜有数升，诸药不效。余为针关元穴，入二寸留二十呼，问病患曰：针下觉热否？曰：热矣。乃令吸气出针，其血立止。”此处值得注意的是窦材针刺的角度与针刺效应。

一般而言，窦材以针刺救急、治标为主，药以治轻症、治缓、治本为主，艾灸以治疑难杂症、重症、治本为主。《扁鹊心书·失血》曰：“由真气虚而血妄行，急针关元三寸，留二十呼立止，再灸关元二百壮，服金液丹、草神丹可保。”特别需要指出的是，窦材在针刺中不仅使用毫针，也常用铍针，如《扁鹊心书·肠痈》载“此由膏粱饮酒太过，热积肠中，久则成痈，服当归建中汤自愈。若近肛门者，用针刺之，出脓血而愈”。《扁鹊心书·喉痹》“一人患喉痹……用尖刀于肿处刺之，出血一升而愈。盖此证忌用凉药，痰见寒则凝，故用刀出其肺血，而肿亦随消也”。

3 讨论

窦材作为燕赵著名医家，其学术思想远不止这些，或者说我们所挖掘的还不够全面，对于针灸，仅从具体的知识、技术上解释是远远不够的，需要从历史角度、思想观念层面等进行深度研究和阐释[10]。黄龙祥研究员论述：“史料的价值是一定的，然而其价值能在多少程度上被人们所认识，取决于人们对那段史料所处时代背景的了解程度；取决于人们对于该史料相关的一切环节的熟悉程度。”[11]研究文献需要多角度、全方位的研究，孤立静止的研究某一问题，其结果或者是片面的，或者是错误的。如仅从《扁鹊心书》分析窦材思想可能认为其属于温补派，但是将其放至整个针灸学发展的历史长河中，我们就会发现并非如此，就能更加深刻理解“无偏不成家，成家必不偏”的含义。因此，我们应将这一史料结合当时的背景和历代学者的研究成果进行分析，应该更多的是学习其长处及精妙的理论学术思想，而不在于过多批判其“偏”的一面。

虽然前人已经对窦材学术思想进行了总结，但是仍然有很多可以补充及思考之处。通过窦材重视脉诊的思想可以反思临床，不少针灸医师在针灸治疗疾病过程中忽视脉诊的应用[12]。《灵枢》有言“凡将用针，必先诊脉”。脉诊既可以诊断判断疾病，又可以作为判定疗效的依据，而且疗效也可以验证脉诊的准确度，即诊脉不和则病，调脉令和则病愈。其次需要对窦材的灸法进行思考，窦材在临床中应用的瘢痕灸的效果是否一定优于温和灸、灸法量效关系等问题至今仍未研究透彻，值得我们进一步挖掘。窦材对针刺方法及针刺效应现象的描述也同样值得我们重视，如窦材用风府穴仅用针刺法，“头痛”治验中言风府穴向左耳横纹针下入三四分，觉头中热麻是效；“头晕”治验中言风府穴向左耳入三寸，头内觉麻热是效，其后又言“但此穴入针，人即昏倒，其法向左耳横下针，则不伤大筋，而无晕，乃《千金》妙法也”。说明窦材掌握了一定的解剖知识，对针刺方向、深度、留针时间、效应的描述十分明确，其言“《千金》妙法”又证明其针、灸、药并用的思想可能受孙思邈的影响。

综上所述，对窦材学术思想的形成背景及学术思想进一步挖掘补遗，有助于对窦材学术思想进行全面的、客观的认识，更好地继承其学术特点，而且对临床实践具有重要的指导意义。