中学生非自杀性自伤行为的研究现状及防范策略

王晓丝 耿淑霞 高茹 杨淑凤 薛明华 宋培华

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）又称刻意自我伤害，是指个体不以自杀为目的，直接地、故意地损害自己身体组织，且不被社会和文化所认可的一种非特异行为[1]，常见的有抓伤、刀割伤、撞击伤和烫伤等。NSSI分为三类：潜在危害型NSSI行为，肉眼可见的皮肤、组织伤害的 NSSI行为以及无肉眼可见皮肤、组织伤害的 NSSI行为，其中以肉眼可见的皮肤、组织伤害的NSSI 行为最为多见[2]。美国精神病学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）指出：NSSI应作为一个独立的疾病诊断，并且建议不再简单地将只发生1次就定义为有NSSI，应当区分偶发NSSI（<5次）和反复NSSI（≥5次）[3]。2014年国外学者Brunner等[4]在欧洲11个国家12 068名青少年中调查显示，有过NSSI行为占27.6% ，偶发NSSI行为占19.7%，反复NSSI行为占 7.8%。2020年在国内某地区青少年群体中，51%的中学生在过去的1年中至少发生过1次NSSI行为，偶发NSSI行为占21.4%，反复NSSI行为占29.2%[5]，可见我国的NSSI发生率高于西方国家，且在中学生中更常见。这类群体思维体系不健全，且做事具有冲动性，他们常常采取NSSI行为来减轻个体的负面情绪，以此来诱发愉快或轻松的体验，且具有反复性。若不及时干预会诱发不良结果，严重者会导致自杀[6]。

1 中学生NSSI的发生特点

NSSI大多始于10岁，在16岁达到顶峰[7]，一般持续多年，成年后发生率有所下降，个别可能持续终身。由于女性更容易受到外界的影响，也更加缺乏自信，因此女性较男性拥有更高的情绪反应。研究指出[8]，近年来中学生NSSI的发生率女生高于男生，且在初三和高一年级群体中更多见，发生率约占34%[5]，且常合并抑郁障碍、双相情感障碍、创伤后应激障碍等精神疾病。纵览国内外的研究，我们发现NSSI有12种行为方式：刀割伤、手抓伤、撞击伤、干预伤口愈合、咬伤、烧伤、摩擦伤、在身体上雕刻、针扎、吞咽危险异物、拽头发、拧。自伤方式因性别而异，女生多选择刀割伤，而男生多选择烫伤[9]，此外一些中学生会选择一种自伤方式，少部分会同时选择两种或三种自伤方式。最常见的损伤部位是前臂、手（手背、手腕）及大腿前侧[10]。

2 中学生发生NSSI动机与理论模型

2.1 中学生发生NSSI动机

中学生实施NSSI行为最主要的目的是为了释放和管理不良情绪，其次是控制和影响他人[11]。研究指出具有NSSI行为的中学生多伴有情绪问题，当情绪不好时93.3%的人选择自伤来释放抑郁、悲伤等情绪，2.7%的人通过自伤来释放内心的情感或者引起周围人的关心与重视，严重者以伤口能够流出鲜血才停止[12]。另有研究更加具体地指出女中学生的NSSI行为与自杀未遂关联密切，而男生更多是通过NSSI行为将内在的情绪外显化[13]。由此可见男中学生和女中学生出现NSSI行为存在一些差异。

2.2 中学生发生NSSI理论模型

（1）发展精神病理学理论模型：Yates[14]2004年利用发展精神病理学理论提出了一条自伤的发展路径。该理论指出自伤行为最先起源于儿童期的创伤经历，尤其是虐待。儿童期的创伤经历会降低个体动机、态度、工具、情感和（或）关系能力水平上的积极适应性。当个体在日后的成长中遇到困难时，往往难以应对。这种适应性脆弱要求个体采取替代的调节策略（如自残），以应对同时期或未来可能出现的问题。

（2）体验-回避模型：Chapman等[15]2006年提出了体验-回避模型理论，又称EAM理论。EAM认为自伤行为主要是通过逃避或避免不必要的情感体验的负面强化来维持的。一些来源于外部的刺激引发了个体的负性情绪，如愤怒、悲伤、自责、挫败。当个体情绪调节困难和缺乏情绪控制策略时，他们无法应对这些高强度的负性情绪，因此会采取自伤行为去逃避或缓解不愉快的体验。由于自伤行为可以暂时缓解不愉快的情绪体验，因此在个体的大脑中强化了逃避负性情绪体验和自伤行为之间的联结。当无法应对负性情绪时，就会再次选择自伤行为来逃避。

3 中学生发生NSSI的影响因素

3.1 述情障碍

述情障碍又称情感表达不能，指既不能及时抒发内心的真实感受，也不善于读懂他人的情绪反应[16]。Hasking等[17]人发现个体情绪表达能力与自伤行为密切相关，情绪表达能力可以负向预测个体的自伤行为。

3.2 父母教养方式不当

母亲过度保护、偏爱是中学生发生NSSI的另一危险因素。母亲的过度保护限制了孩子的自由发展，降低了孩子学习良好人际交往的能力，导致孩子适应不良、不自信、心理承受能力降低。当遇到挫折时，不能积极的面对，易产生抑郁、烦躁等情绪，导致过激行为[18]。

3.3 人际关系差

校园人际关系是中学生活的重要组成部分。人际关系差的学生，面对同龄人缺乏可以寄托感情和寻求帮助的对象，容易累积负面情绪，如孤独感。为了寻求和维持融洽的同伴关系，一些个体会通过自伤来表明[19]。

3.4 学习压力大，对自我成绩评价低

中学生的学习压力主要来源于考试、升学等因素。面对繁重的学习任务和频繁的考试，中学生常伴有严重的心理负担。加之青春期的学生，相互之间存在攀比心理，若对自我成绩评价过低会导致自卑心理，久而之久会变得抑郁，激发自伤行为的出现[20]。

3.5 既往有过被欺凌、欺凌等行为

中学生被欺凌后会引起一系列不良心理问题，如抑郁、焦虑、冲动等。个体会试图通过NSSI 行为来获得社会支持和自我控制感[21]。

3.6 不良书籍、网络及媒体

目前，大量文字、图片及影视作品均有描述NSSI 的具体情节，一些网络媒体过度地渲染，使得部分中学生受其暗示，效仿或加重 NSSI[22]。

4 治疗方案与防范策略

4.1 临床治疗方案

目前临床上没有治疗NSSI行为的特效药物。但是已有研究证实了药物治疗（阿立哌唑、齐拉西酮）、物理治疗（改良电痉挛治疗、经颅脑磁信号刺激）以及必要的心理治疗（辩证行为疗法、认知-情感行为疗法、情绪调节团体疗法、接纳承诺疗法）可以有效地减少NSSI行为的发生[23]。

4.2 护理防范策略

4.2.1 院内护理干预与防范 研究表明，NSSI在精神科住院患者中尤为普遍，检出率超过60%[24]，因此对于住院的中学生群体要加强干预与防范，以防出现院内自杀现象。①病房成立自杀自伤风险管理组，并完善病房风险评估机制[25]。对于既往出现反复NSSI要格外重视，加强入院时的评估工作，观察其入院后情绪的变化，设置24 h专人陪护，连续交班。②入院时严格做好个人和环境的安全检查，避免危险物品混入病房。③入院72 h内严格执行精神科监护，每15 min巡视1次病房，了解患者的需求并给予帮助。④中学生NSSI具有隐蔽性，因此不可将患者长时间单独置于房间或者卫生间、浴室等，对患者的去向心中有数。⑤夜间观察患者的睡眠情况，对于入睡困难者可遵医嘱给予药物支持，早醒的患者应重点观察，特别是凌晨3:00—5:00，是自伤自杀的高峰[26]。⑥由于药物治疗是减少NSSI行为的基本措施，在护理过程中要确保患者按时按量服药，防止藏药。⑦日常护理工作中，多给予共情，试着体会患者的不良情绪，认可患者当下的痛苦，告知其寻求帮助的对象，建立患者-家属-护士三位一体、协同护理模式[27]，以增强患者的主动参与感和自我效能。⑧对于已发生NSSI的患者，及时给予安抚，了解出现行为背后的真实原因，解释安慰无效时，可遵医嘱给予注射药物，必要时执行保护性约束。

4.2.2 院外干预与防范

4.2.2.1 居家护理及防范策略 ①中学生家长应增加与孩子的互动，首先要梳理好自己的情绪、情感，其次要理解孩子诉求，关心孩子的想法，了解其在学习和交往中遇到的困难，并对孩子的行为做出肯定与鼓励，接纳自身，接纳孩子，不断调整自己的行为。②营造和谐的家庭氛围，使孩子在家中处于轻松、安全、愉快的状态，减少不必要的争吵[28]。③不可将考试和成绩作为衡量孩子的唯一标准，积极培养孩子的兴趣与爱好，增加亲子的活动或体育锻炼，建立以青少年为中心的家庭系统，并且围绕此中心展开协助[29]。④对于药品、刀、玻璃等危险物品要严格管理，若丢失及时寻找去向。若NSSI发生频繁，应及时送至专科医院就诊。

4.2.2.2 社区护理及防范策略 ①社区应加强青少年的心理健康教育，印刷宣传手册和制作宣传栏，定期开展多形式的主题活动，并关注社区的留守儿童[30]。②社区应与学校联合，邀请专业人员走进社区或学校进行知识普及，鼓励中学生培养积极、向上的心理，定期为学生减压。③开展文娱活动，提供体育锻炼场合。 ④呼吁相关机构加强审核和监管书籍、网络等，减少NSSI相关载体的传播[22]。

4.2.2.3 校园照护及防范策略 ①设置心理咨询部门或者机构，及时关注学生们的心理变化，满足其合理需求，缓解其紧张、敌对情绪，使其在校园具有安全感[31]。②建立专业的NSSI高危人群筛查系统，可使用“外显攻击行为量表”“抑郁自评量表”等进行筛查，确定高危人群，早期进行干预[32]。③营造良好的校园氛围，对不善于人际交往、情绪表达的学生给予帮助，不孤立任何个体。④严格管控校园欺凌事件，尤其要关注年龄较小者，防止出现自杀等意外。

综上所述，NSSI是全球关注的重大公共卫生问题，也是医学界面临的重大挑战。笔者发现，近五年精神卫生专科医院伴有NSSI行为的门诊及住院患者多为中学生，他们多集中在12~18岁，以女生较多见，且有反复发生的现象，因此需引起广大社会的重视。若中学生院外发生频率高、持续时间长的NSSI行为，家长及学校应及时给予制止，并尽早送至专科医院规范治疗。住院期间医务人员对此类群体也应高度重视，防范院内再次发生自伤及自杀等危险行为。随着医疗技术及科技的发展，日后如何利用护理信息化技术预测院内中学生NSSI行为发生以及如何做好个性化护理是新的研究方向。