心理因素与心理性勃起功能障碍的研究概述

任飞强，钱升强，殷祥瑞，郭宇，徐斌，熊伟…

（重庆市中医院泌尿外科，重庆 400000）

0 引言

勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）或阳痿表现为不能达到和（或）维持足以完成满意性行为的阴茎勃起，且持续时间在6个月以上[1-3]。ED演变过程与心理因素密切相关。生长发育过程中不良性经历和（或）精神创伤；工作压力和（或）生活压力增大导致的不同程度的焦虑抑郁等不良情绪，抑或不自信，或因ED导致的抑郁焦虑情绪，或不正确或（和）特殊的性刺激方式等精神、心理社会及家庭因素等都会导致发送心理性ED。ED是社会公共问题，发病与年龄呈正相关关系，研究证实59岁以下为12%，60-69岁为22%，69岁以上为30%[4]；另一项大型跨国研究报告，青年男性ED的发病率为30%左右[5]，到2025年，全球ED患者将达到3.22亿[4]。中国大陆文献报告显示ED发病率约为38.3%[6]。阴茎勃起是神经血管现象[5,7]。目前研究表明 ED 的发病主要与心理因素及生理因素有密切相关，其中神经心理因素导致的ED约为60%[8,9]。心理因素指的是造成疾病的各种心理原因。同时21世纪预防与保健重要社会问题是心理因素问题[10]。在性生活过程中，ED导致的问题表现在男性为焦虑、自卑、紧张、愤怒、沮丧、悲伤及痛苦等[11]，女性表现为性欲下降等一系列情绪改变比如烦恼、失望、沮丧、接受，但更多的时候还是会理解[12]，双方相互影响、恶性循环，影响家庭和谐和社会稳定。因此，临床诊疗中，临床医师在用药物治疗患者时候，中断这个恶性循环非常关键，治疗前提是双方参与，需要在病情评估、诊断、教育、咨询和治疗5个环节[13]。本文着重对心理因素在男性ED发病中所起的作用、心因性ED的评估及心理治疗ED的作用2方面进行阐述。

1 心理因素对男性心理性ED的影响

心理因素主要包括个性和心理过程两个方面，性包指个性倾向性和个性特征；心理过程由认识过程、情绪过程和意志过程共同形成。

1.1 男性心理因素对心理性ED的影响

ED受心理因素的影响特别明显。根据Hawton分类原则，心理因素一般分易患因素、促成因素及维持因素。易患因素有压制性教育、性创伤史、性教育缺乏、家庭关系不协调、生活压力及人格类型；促成因素有衰老、不忠、不合理期望、压抑和焦虑、失去伴侣、器质性因素；维持因素有性交焦虑、性伴侣吸引力下降、性焦虑缺乏、害怕亲近、性教育缺乏及一般关系不良。性教育缺乏、压制性性教育和不合理的期望是ED 最关键的易患因素[14]。

ED患者讳疾忌医，影响性伴侣生活质量[15-17]，男性的性的态度[15](The Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality，MALES)调查提示患有ED男性生活质量、性满意度均较低的同时影响患者工作、两性关系、健康及幸福感。男性增龄研究(Massachusetts male aging studying, MMAS)[18]提示抑郁症状、悲观程度或悲观态度及不良生活习惯是ED发生的关键因素，而抑郁症状可独立作为ED的危险因素，同时ED发病率和受教育程度、年龄、性功能状态及健康状况等密切相关，上述因素均属于心理因素。各种应激比如生活应激导致ED[19]。一项采取症状自评量表（symptom checklist90,SCL-90）与艾森克人格问卷成人问卷（Eysenckpersonality questionnaire,EPQ）中文版作为评价量表的研究证实发生ED的患者中生活应激表现比较突出，表现为患病后出现抑郁、焦虑、强迫、敌对、恐怖、精神病性等症状[20]。大鼠发现“胃泌素释放肽系统”证实应激事件可导致大鼠勃起功能障碍[21-22]。此外“焦虑-ED”恶性循环[23-24]是学术上对心理因素对ED影响的新观点。随着研究的进展，心理因素在ED发病中作用机制的探索发现，心因性ED患者大脑中睡眠障碍[25]、负责情绪识别、处理等相关脑区的功能和结构出现紊乱[26-34]。

1.2 女性因素对男性心理性ED的影响

虽然ED是男性的特有临床症状，但这一临床症状会影响到性生活双方的性满意感和心理状态，对双方的心理、生理、家庭和谐和生活质量等造成负面影响。女性心理因素、性生活态度及对伴侣的态度将直接关系ED生理病理及结局。

女性在性生活中对男性的勃起功能影响主要通过其在性生活的参与度、自我性生活的满意度、对男性的赞美度、对性生活质量的期望值等4个方面。男性寻求治疗的主要因素为伴侣或配偶的影响[18,35]。性伴侣双方的交流对男性的阴茎勃起非常重要，一项叫作“开始对话”（Strike up a conversation,SUAC）研究[36]中发现女性任何形式积极性生活态度和心理反应对男性的阴茎勃起与ED的治疗起作积极作用[17]。

2 ED的心理诊断评估

2019 版欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)、2018版 美 国 泌 尿 外 科 学 会（American Urological Association, AUA）及2017版英国性医学学会(British Society for Sexual Medicine, BSSM)关于勃起功能障碍的指南中均指出，在病情资料收集过程中，特别要注意心理因素，需要对其心理因素采取相关评估量表进行相关心理疾病分析，ED的精神心理评估目前越来越受到临床医生的重视，临床资料提示长期原发性年轻男性（40岁）ED患者，特别需要进行心理精神评估[37-38]。目前比较公认的量表有症状自评量表（symptom checklist 90,SCL-90）[39-42]、艾 森 克 人 格 问 卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）中 文 版[43]、自 尊 与 关 系问卷[44-45]、17版汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD-17)[44]、Zung抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）和 Zung焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[45]及明尼苏达多项人格测验(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)[46]。

3 ED的心理治疗概述

ED的治疗方式多样化，目前的临床指南[45-46]推荐的治疗以口服磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-Is）为主，其他药物如雄激素治疗、阿扑吗啡、育亨宾及曲唑酮等，每一类药物都有其相应的适应证，其他治疗方式有心理疏导、生活方式调整、性生活指导、物理治疗、海绵体内血管活性药物注射、经尿道给药、手术治疗及中医中药等，各种治疗方案均有各自的适应证，临床中需要区别取舍。因为心因性ED的临床发病率较高，部分药物治疗后长期满意度下降，对性关系双方做好性教育和性知识的普及，对临床医师治疗心因性ED有积极作用[13]，临床中增强对患者及其伴侣的心理治疗尤为重要。

3.1 男性心理治疗

对于男性的心理治疗，重点在打断“焦虑-ED”恶性循环。

3.1.1 男性个体化治疗方案

现代医学模式是生物-心理-社会医学模式，三级预防（未病先防、已病防变及既病防复）在疾病中应用[49-52]证实及时就医对患者、家庭、社会及医疗资源的维护有着重要意义，结合现代医学模式，共性的心理治疗主要包括心理咨询、性教育、性器官的正确认识和使用、平素生活作息习惯、运动方式等，其中运动方式一般包括运动训练比凯格尔运动、跑步、游泳、健身及传统功法如太极拳、八段锦等，传统功法[53-58]主要对人体的肌力、肌张力、耐力和心理稳定性有积极作用，有研究证实太极拳可提高患者睾酮的表达水平[53]，同时可增进人的心理健康[54-55]及增加人体的身心稳定性[56]，其目的是达到身心同治。个体化治疗方案也是治疗ED[59]一种选择。

3.1.2 男性心理行为治疗

心理行为疗法，抑或心理暗示疗法或心理干预疗法，需要双方性同步，要求是患者及其伴侣的配合，树立战胜疾病的信心。相关文献研究认为心理行为疗法[60]（心理暗示疗法[61]）及健康指导暨心理干预[62]对男性勃起功能障碍的恢复是非常必要的。

3.2 性伴侣的参与

ED是性交不能正常进行的一组病理现象，性伴侣在性行为活动中扮演着十分重要的角色。性伴侣的支持或配偶支持对性满意度或婚姻幸福感和婚姻满意度起到促进作用[63]，也有文献[64]报道ED患者所能获得的帮助的社会关系中，配偶是处于第一位的，性伴侣彼此的受教育程度越高[65-70]，治疗越及时有效，受教育程度与社会支持与寻求帮助者是呈正相关趋势，与医学知识获得的量也呈正相关。大量文献研究证实[12-13，34，60-62，71]，性伴侣参与的 ED 患者的康复与治疗过程中，性伴侣参与度越高，ED患者康复速度、满意度及性生活的满意度都越好。

3.3 团体治疗

团体治疗[69]（group psychotherapy，GPT）是基于psychodrama原则[72]制定的Psychodrama的技术，核心是对过去或者潜意识中的问题或冲突进行干预或者诱导解决，团队中的成员相互之间需要进行角色扮演，小组互动有三个不同的阶段：热身（Warm-up）：小组成员要表现出戏剧性，以减轻他们的焦虑感并促进会议中必不可少的自发性；行动（The action）：问题被戏剧化，两位治疗师与他们共同探索解决遇见问题方法；分享（The sharing）：邀请小组成员表达他们对会议主题的想法。结论显示经过6个月治疗后，参与团体治疗的ED患者对治疗的满意度、在性生活中自然性和自信心都较其他组明显提高[71]。

3.4 心理性ED的磁共振研究状况

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)为代表的功能神经影像技术被广泛应用到心理性ED的中枢病理特征研究中，已作为脑科学、认知心理学与生命科学等学科的重要研究手段。fMRI扫描分为静息态和任务态，静息态fMRI指在扫描过程中不接受任何外部刺激或执行任何高级功能[73]，任务态fMRI通过施加特定的认知任务作用于指定的感觉器官，诱发大脑皮层某些部位出现相应的神经活动[74]。目前最主要的fMRI扫描序列血氧水平依赖（Blood oxygenation level dependent，BOLD）。在过去近 20年来，采取fMRI为研究手段，对心理性ED患者的大脑研究，发表了大量高质量文章[26,28-33,75-76]。这些研究均证实，心理性ED患者在应对性刺激时脑网络拓扑结构存在异常连接或(和)完整性缺失，致使心理性 ED 患者对性刺激的认知、反应和处理出现异常，同时证实fMRI对心理性ED患者的病因诊断及分析脑部病理生理改变均有利[29-33,75-76]。

4 讨论

4.1 心理性ED的文献中存问题

对于心理性ED（心因性ED）病因不统一；缺少行之有效的关于女性心理因素对ED的诊疗的相关诊断标准；无高质量的大样本的临床研究证实；基础实验研究不多，深度及广度均不够，其作用机制研究尚不清楚。

4.2 心理性ED的展望

关于心理性ED病因方面术语标准化。量表方面需要结合中国国情，设计出对于中国男性性功能诊断量表；设计高质量的大样本的临床研究来证实这些治疗手段对心理性ED的客观疗效；加强基础实验研究，利用好现代科技，深入剖析心理性ED的发病机制，为后期临床开发新的治疗手段和药物提供理论依据，也为防治心理性ED提供新的思路与方法。