从“土郁夺之”辨治老年失眠症

袁源 温美琪 罗斌

老年失眠症是发生于老年人群中的以入睡困难或维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难)为特征，导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会活动或生活质量的疾病。中医学中无失眠之名，与之对应的病名是“不寐”“不得卧”“目不暝”等。中医认为失眠基本病机为阴阳不交、营卫失调，脾胃为脏腑气机运转之枢纽；阴阳、营卫失调之关键便是“脾郁”，《素问·六元正纪大论篇》指出“土郁夺之”，“土郁”即“脾郁”，从“土郁夺之”辨证论治老年失眠症不失为一种新的临床思路。现结合中医古籍及现代中医临床经验，从“土郁夺之”理论出发探析老年失眠症辨治，以期提高老年失眠症的临床疗效，改善老年人的生活质量。

1 土郁夺之的含义

《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。”此处的土郁本为土运之气被胜气抑制到极点，到达一定时候便会发作[1]。郁，蕴结也，即戴元礼云：“郁者，结聚而不得发越也。”后世医家如孙一奎《医旨绪余·论五郁》指出：“土郁者，脾郁也。”凡脾胃出现壅塞、痞满、瘀积等情况均可视为“土郁”[2-3]。

“夺”本意为消夺，消除；吴谦《医宗金鉴·运气要诀》曰：“夺者，汗，吐，下利之义也……但使土气不致壅阻，皆治土郁之法也。”凡是能够针对脾郁而开其郁结、祛其郁滞、攻劫其邪的治法，皆可称之为“夺”[3]。陈士铎在《辨证录》补充道：“故开郁必须补脾胃之气，补脾胃而后用夺之之法，则土郁易解耳。”脾郁常致脾虚，因此夺法与补气健脾法结合而疗效更佳。

2 从“土郁夺之”辨治老年失眠症的理论基础

2.1 脾胃畅达则寤寐有常

《黄帝内经》认为睡眠的产生、维持基于阴阳交会、气血充盛及脉道通利。脾胃为孤脏以灌四旁，黄元御《四圣心源·劳伤解》曰：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是为中气……中气者，和济水火之机，升降金木之轴……非媒不得，其义精矣。”脾胃独居中央，作为气机枢纽，以脾升胃降为动力斡旋全身气机运转。《医学求是》云：“夫人气血调和，乃为无病……道路通塞，全在中气……脾胃调和乃为无病。”路志正也强调，调脾胃升降为燮阴阳之根本，因升降为气机枢机，升降调则出入自成，因此脾胃气机调畅则阴阳相交，人可安卧[4]。《灵枢·营卫生会》言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。”脾胃气机运转带动水谷精微之运化，生成营卫气血，保证营卫运行有力，又可濡养神志，则神意安定，寤寐自生。此外，营卫通行需要脉道宽畅无阻，脾胃之气调养脉道，保证气血畅行，如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“谷气通于脾……六经为川，肠胃为海……五脏皆得胃气，乃能通利。”因此，脾胃畅达，枢转气机，生化气血，滋养神志，通调脉道，保证卫阳出入有常，为睡眠之生理基础。

2.2 脾胃郁结则夜卧难安

脾胃运化如常保证睡眠正常产生、维持，若脾胃郁结，导致阴阳营卫失交，气血生化无源，脉道滞涩，神志失养不安，则入睡困难、多梦易醒，甚则彻夜难眠，发为失眠症，因此脾胃郁结为失眠之病机关键[5]，如《素问·逆调论篇》[1]318云：“阳明者，胃脉也……阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。此之谓也。”脾郁引起失眠的病机可概括为：脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虚损。

2.2.1 脾胃不和，枢纽不利 董建华认为，脾气以升为健，胃气以降为和，二者运纳协调，升降相因，为全身气机之枢纽[6]。若外感寒热，或饮食失度，或误下伤中，寒热留恋脾胃，寒热互结，脾胃阴阳不调，如刘渡舟所说：“阴不得阳则生寒，脾寒不升则作泻；阳不得阴则生热，胃热不降则上逆。”[7]脾胃气机升降失常，升降无序则阻碍卫气出入，卫气不得入阴则阳气满，“阳气尽，阴气盛，则目暝”，今阳气满，阴气虚则目不瞑，故卧而难眠。老年人机体调节能力下降，更易出现脾胃不和，故老年人此类失眠以入睡困难，睡眠表浅为特点，其他兼症可见：脾胃之气郁结胸脘则心下痞满，但满不痛，胃气不降则呕吐，脾气不升则肠鸣、下利。

2.2.2 肝郁犯脾，魂意不守 肝与脾胃共同调节气机升降出入，亦可调畅情绪神志，唐启盛[8]指出，五脏藏五神，其中肝藏魂，脾舍意，均与睡眠息息相关，因抑郁、恼怒伤肝，肝气失于疏泄，干犯脾胃致其郁结，或思虑、忧愁而伤脾，脾胃虚损则为肝所乘，此二者不仅导致肝脾气机郁结，亦可使魂不内守，意难入舍。郑毓玲等[9]发现相对于年轻人而言，老年人心理和精神更加脆弱、无助，身体的虚弱导致心理的敏感，随即出现易怒、易郁、易忧等心理特点，故此类老年失眠症特点为入寐延迟，寐前思绪繁杂，回忆频现，多梦早醒[10]，此外，兼症可有：肝郁不舒则急躁易怒，或忧思多虑，胁肋胀痛，嗳气叹息，脉弦；脾胃气郁则腹胀纳呆，大便不畅。

2.2.3 邪阻脾胃，郁热扰神 若外感暑湿、或寒邪直中，或暴饮暴食，食滞胃脘，则脾胃气机不畅而郁结，如《诸病源候论·食伤饱候》[11]所言：“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”邪阻脾胃亦可导致水饮布散失常，聚而成痰，阻滞气机；气不行血，久则化瘀，瘀血又可阻滞脾胃气机。王彦刚[12]提出食积、痰湿、瘀血三者互为因果，彼此胶结阻滞，导致脾胃郁结。路志正强调，脾胃升降失常化生痰湿，郁久化热，扰动心神，蒸迫汗液，导致不寐、汗出[13]。老年人正气不足，外感、内伤之邪均易阻塞脾胃，化生痰瘀，且长期身兼数病，痰瘀易久郁生热，故而此类老年失眠症特征为不易入睡、多梦易醒、心烦汗多。此外，若食积为患则嗳腐吞酸、脘腹胀满、大便臭秽，痰湿作祟则胸脘痞闷、呕吐痰涎、大便稀溏，瘀血内结则舌黯有瘀点、瘀斑。瘀血之脉本涩，但痰瘀互结之脉以痰湿脉象为主，故常见滑脉。

2.2.4 脾胃虚损，营卫乏源 脾胃为气血生化之源。脾胃虚损，气血不足亦可导致不寐，如《景岳全书·不寐》所说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则魂不守舍。”脾胃生血之源不足，心则难以奉赤化成血液、濡养血脉。故脾胃气血虚弱常累及心气、心血，发为心脾两虚，刘渡舟补充道，气血不足与心、肝、脾密切相关，老年人年高体弱，脾胃素来虚弱，易出现气血两虚；若心脾不足，营卫运行滞涩，阴阳不能相交，心神失养而发为不寐[14]。因此白昼困倦嗜睡，夜晚多梦难眠是此类老年失眠症的特点，脾胃虚弱则腹胀便溏、肢倦乏力，血虚不得养心则心悸健忘、面色少华等皆为常见兼症。

3 从“土郁夺之”探析老年失眠症的辨证论治

脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虚损为脾郁导致失眠之病机关键，故临床以“夺”立法，开郁结、去郁邪、养气血，分别治以疏肝运脾、活血化痰、益气养血，辅以健脾安神，各治法随证加减，则“其卧立至”。

3.1 疏肝运脾、和胃安魂

用于肝脾郁结、脾胃不和证，施今墨指出，肝失调达则肝不藏魂，魂不守舍故见惊骇多梦，夜卧不安，多梦呓语，故其主要临床表现为：入睡困难、多梦呓语、心胸烦热、急躁易怒、胁腹痞满、不思饮食，或见恶心呕吐、肠鸣下利，舌苔腻，脉弦细。此法重在开解土郁，调理气机，方用半夏泻心汤合柴胡疏肝散加减[15]。多梦、烦热甚加栀子、龙胆、知母，下利甚加苍术、薏苡仁、五味子。

3.2 活血化痰、清热宁心

用于痰瘀互结、郁热扰心证。朱良春[16]认为痰气相搏而生热，生热则神不入舍，发为不寐，故其主要临床表现为：入睡困难、多梦易醒、胸脘痞闷、心悸怔忡、心烦多汗、口干口苦、舌质黯红有瘀点，苔黄腻，脉滑数。此法关键在去郁攻邪而夺土郁，方用黄连温胆汤合血府逐瘀汤加减。心烦易怒加合欢皮、灯心草、贯叶金丝桃，眩晕痰多加胆南星、石菖蒲、郁金。

3.3 健脾养心、通络守意

用于心脾两虚、络脉瘀阻证，张星平等[17]强调五神、五脏与睡眠密切相关，心脾之气血不足则神、意失养，不入于舍，可见迟寐多梦、心悸怔忡，故其主要临床表现为：入睡困难，多梦早醒，醒后困乏不减，神疲肢倦，自汗出，口干欲饮，胃纳不佳，心悸健忘，腹胀便溏，舌质淡黯有瘀点，苔薄白，脉细缓。此法要点为：重用补法，先补后通则土郁立除，方用归脾汤加川芎、赤芍、怀牛膝、茯神。汗出口渴甚加玉竹、黄精、乌梅，心悸不安加煅龙骨、煅牡蛎。

4 验案举隅

患者，女，55岁，2019年7月16日初诊。主诉：入睡困难伴自汗盗汗1年，加重2周。现病史：患者1年前无明显诱因出现入睡困难，卧床后约1小时方可入睡，伴自汗盗汗，未予重视及诊治，2周前无明显诱因入睡困难、自汗盗汗加重，来北京中医药大学第三附属医院罗斌主任医师门诊就诊，刻下症见：入睡困难，卧床后约2小时方可入睡，多梦易醒，醒后可再入睡，伴自汗盗汗，晨起后汗液浸湿枕巾、衣物，口干口苦，时有心烦，神疲乏力，腰膝酸软，自觉双下肢沉重，胃纳可，二便可，舌黯红，苔黄厚腻，脉细数，尺部沉。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，辨证为痰瘀互结、郁热扰心，以疏肝健脾、活血化痰、清热安神为法，拟黄连温胆汤合逍遥散加减，具体处方：北柴胡10 g、生白术15 g、茯苓20 g、炒栀子10 g、黄芩10 g、黄连10 g、陈皮15 g、石菖蒲15 g、牛膝15 g、生黄芪30 g、法半夏9 g、胆南星6 g、合欢皮10 g、灯心草10 g、广藿香10 g、浙贝母10 g、生甘草3 g、贯叶金丝桃10 g。共14剂，每日1剂，分早晚温服。

2019年7月30日二诊。患者入睡困难、自汗盗汗、神疲乏力较前好转，心烦较前加重，急躁易怒，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦数，余症如前。去黄连、灯心草、黄芪、甘草、浙贝、贯叶金丝桃，加龙胆10 g，赤芍、茵陈、制远志、罗布麻叶各15 g，麸炒苍术30 g。再进7剂。随访患者2周，入睡困难明显好转，卧床半小时即寐，余症悉减，基本告愈。

按 患者处于围绝经期，肝、肾、脾胃较壮年时不足，脾胃不足，失于运化，痰湿聚集，阻遏气机，久病生瘀，痰湿与瘀血结聚于脾胃之经络，导致脾胃气机郁结，“土郁”由此而生。王琦认为痰饮与瘀血互相作用，日久可郁而化热，热扰心神则失眠多梦、心悸怔忡[18]。本案患者痰瘀郁滞化热，致脾意不守，心神难安，故入睡困难、多梦易醒、心烦；脾气虚则卫表不固，加之郁热迫汗外出，故自汗盗汗、神疲乏力；汗出伤津，故口干口苦；痰瘀阻滞津液向下濡润腰膝，故腰膝酸软、自觉双下肢沉重。舌红、苔黄厚腻、脉数则知有痰热，舌质黯为瘀血表现，脉细为气血不足。故疏肝健脾以畅脾胃之通路，活血化痰以除中焦之积滞，清热安神以抚心脾之神意。方中柴胡、贯叶金丝桃疏肝而清郁热，生白术、茯苓、法半夏健脾而祛痰湿，合欢皮安神解郁兼活血化瘀，辅以胆南星、浙贝母清热化痰，陈皮理气和中，灯心草清心除烦，广藿香芳香化湿，石菖蒲化湿安神，配合黄芩、黄连、栀子清热燥湿，则痰去瘀化，气畅热除，以生甘草补中益气、调和诸药，牛膝化瘀血、补肝肾，引药下行，诸药补泻同施、寒热并用，则脾胃气足而郁除，神安而意守，正符合“土郁夺之”之义。

5 小结

老年失眠症是影响老年人睡眠质量、生活质量的重要因素。脾胃作为人体枢纽，其气调畅方可调节气机升降出入、生化气血、通调脉道、濡养神志，人即能昼精而夜暝。若脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虚损则致脾胃郁结，阴阳不交，神志难安，引起老年失眠症。根据内经所载“土郁夺之”，以疏肝运脾、活血化痰、益气养血，辅以健脾安神之“夺”法治之，则脾郁去而阴阳交，营卫和而寤寐生。此外，现代医学发现消化系统功能障碍与失眠发病密切相关，脑—肠轴学说阐释其内在机制[19]，目前发现甘丙肽、神经肽Y、瘦素等脑肠肽分布于消化和神经系统中，对消化功能和睡眠起重要调节作用[20]，为从脾郁治疗失眠提供有力证据。总之治疗老年失眠症，临床当把握肝郁、脾郁、邪阻、脾虚等病机主要方面，从老年失眠症的主症和兼症之不同辨别病位之所在，病性之虚实，还当注意老年人常身兼数病，患病多年，正气不足，体内痰饮、瘀血等病理产物与各种内外病因关系错综复杂，且其社会生活状态、心理精神异常等因素也常成为失眠症发病的重要因素，因此治疗上当疏导、攻邪、通补三“夺”法灵活运用，观察病证变化，随证治之，还需要了解老年人社会、心理情况，适当进行心理辅导、生活方式指导，综合治疗，方可取得满意疗效。