占永立教授应用虫类药治疗膜性肾病的临床经验

陈玉鹏 汤怡婷 杨丽平

膜性肾病是一种因上皮下免疫复合物沉积所致的以基底膜弥漫性增厚为主要病理特点的疾病。是中国成人原发性肾病综合征最常见的病理类型[1]。随着现代医学研究的进展，膜性肾病的诊断和治疗取得了长足进步，然而仅有40%患者可自发缓解，仍然有30%患者表现为持续蛋白尿，缠绵难愈；而高达30%患者对治疗不敏感，并最终进展为终末期肾衰竭[2]。对于该病的治疗目前以糖皮质激素、细胞毒性药物以及免疫抑制剂为主。膜性肾病根据其临床表现，应归属于中医学“水肿”“阴水”等范畴。中医药可明显改善膜性肾病临床症状，减少尿蛋白、提高血清白蛋白、减轻水肿、减少药物副作用，是治疗膜性肾病的重要手段[3-4]。

虫类药是指药用动物的干燥全体、除去内脏的动物体或部分、动物的分泌物、排泄物、生理或病理产物以及虫类加工品[5]。虫类药具有攻坚破积、活血祛瘀、行气活血等功用[6]。笔者认为虫类药具有祛风通络、活血祛瘀、走窜通达、疏逐搜剔之特性，善用虫类药治疗本病，临床效果显著，现将运用虫类药治疗膜性肾病的经验总结如下，以飨同道。

1 膜性肾病的中医病机

1.1 风水相搏

“人之生也，感风气以生；其为病也，因风气为病”。风邪具有轻扬开泄、善行数变、风性主动、百病之长的特性，为本病重要的致病因素。《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”明确指出风水相搏是肾病水肿的主要病机。

笔者认为风邪是膜性肾病蛋白尿形成的关键因素：风袭肺卫，宣降失调，水道不通，风水相搏，水湿泛溢。风夹湿邪，困遏脾阳，土不制水，水湿壅塞则为水肿。同时肾气虚衰，风邪直中则肾不纳气，精气不藏，精微下泄而成蛋白尿。

1.2 血水不利

《金匮要略·水气病脉证并治》曰“经为血，血不利则为水，名曰血分”；喻昌曾言“瘀血化水，赤缕外观，其水不去，势必变瘀之血，亦化为水”，表明血瘀可导致水肿，水病亦不离乎血。

笔者认为血瘀贯穿膜性肾病始终,血能载气，血行不畅，瘀血阻络，经气不利，气机郁滞不通，气不行水，水湿停聚，瘀水互结日久，湿毒内生，毒伤肾络，致使脏腑功能衰竭[7]。文献研究发现，瘀血是膜性肾病的主要证素之一[8]。现代医学证实，肾病综合征患者血液具有“浓、黏、凝、聚”的特点，易出现血栓栓塞并发症[9]，这些临床特征都是膜性肾病血瘀证的客观依据。

1.3 阳虚水泛

阳虚水泛是肾病综合征的主要病机之一，其中阳虚包括肾阳虚与脾阳虚。水之制在脾，水之主在肾。肾藏精，内蕴真阴真阳；肾阳能调节全身气化过程，促进精血津液的化生及代谢过程。肾阳亏虚，气化失常，津液输布障碍，致使水液不布，停积体内则成水肿。“阴阳之要，阳密乃固”阳气致密则阴精固守。肾阳不足，则精微外泄，导致蛋白尿；脾阳源于命火，肾阳亏虚，坎火不温，上蒸脾土乏源，土不制水而为水肿。

2 膜性肾病的中医诊疗思路

2.1 辨体质

体质是人体的健康水平和对外界的适应能力，受先天禀赋和后天因素的共同影响。体质的个性化造成疾病发生发展规律的差异，决定了发病后证型的不同倾向。笔者在膜性肾病诊疗中强调首辨体质，结合患者自身体质从而准确判断病证易感性以及传变规律，其中气虚质、阴虚质、湿热质是膜性肾病患者常见体质类型。气虚质患者常易疲劳，伴有少气懒言。气虚不固，御邪无力，精气失藏故见尿中带血或尿浊。治疗多选用防己黄芪汤重用黄芪。阴虚质患者多形体偏瘦，两颧偏红伴潮热口干，素体阴虚，易于感受温邪，内外相感，邪热愈甚，热伤肾水，封藏失司则见蛋白尿，耗伤津血，津血枯竭则不能托邪外出。故要注重滋阴药物的运用，常用六味地黄丸、二至丸等滋阴，佐用陈皮、茯苓等以防滋腻。湿热质患者形体多肥胖，面部油亮，口黏腻，大便黏腻不爽。“外邪入里，里湿为合”湿热内停，与外邪胶结，郁遏膜原，气化不利，水液代谢失常则发为水肿。治疗宜用三仁汤等，以取分消走泄之意。

2.2 抓病机，定病位

膜性肾病多虚实夹杂，本虚包括阳虚、气虚、阴虚等，标实包括瘀血、湿毒及外感风邪等[10]。而“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。因此笔者在结合患者体质基础上先抓病机，次定病位，同时兼顾标实之证。病位在肺者多表现为风水相搏，症见眼睑浮肿为甚，常伴有恶寒、咽喉肿痛等，多选麻黄、防风等载药上行，宣肺利水；肢体困重伴有纳差且低蛋白血症较甚者，病位在脾，在应用虫类药的同时宜选用白术、茯苓、陈皮健运脾胃，行气利水；血水不利者多合用当归芍药散。阳虚水泛者多病位在肾，症见腰以下肿甚，神疲乏力，小便清长，尿蛋白，舌淡、苔白、舌体胖大，脉沉细无力，可佐细辛、肉桂专引肾经。病机明确，同时用相应引经药，使虫类药直达病所。

2.3 审时机

膜性肾病病程长且病机复杂，应用虫类药时要把握时机。发病初期多为正邪交争，应扶正驱邪，并辅以活血利水多用地龙、水蛭等，避免使用收涩之品而致“闭门留寇”；慢性迁延期多以本虚为主，气血虚弱，避免使用辛温走窜攻伐之品以更伤正气，可用僵蚕、蝉蜕等轻清宣扬之品。糖皮质激素是西医治疗膜性肾病的主药，虫类药有减毒增效的作用。现代医家认为糖皮质激素属于温热纯阳之品，易耗伤肾阴[11]。在大剂量糖皮质激素阶段病机多以阴虚火旺，热毒炽盛为主，故可选用水蛭、僵蚕、地龙、龙骨、牡蛎等性味咸寒，具有清热解毒，滋阴潜阳功效的虫类药。激素撤减后期多以肝肾阴虚为主，宜选用补益之品如鳖甲、龟板等。此外，虫类药多为攻伐重剂应中病即止，以防攻伐太过，使病情反复。

3 治疗膜性肾病常用的虫类药

3.1 祛风胜湿

太阳主表，风邪袭表，由太阳经直入，而太阳寒水与肾相对应，风邪乘肾虚卫外不足而伏于肾络，致使水湿停聚发为肾病综合征。风湿相搏则为肿。笔者常用僵蚕、蜈蚣、蝉蜕等虫类药以祛风胜湿，疗效显著。

僵蚕性平，味咸、辛，归肝、肺经。《玉楸药解》载其有“活络通经，祛风开痹”的功效。现代药理学研究表明僵蚕具有抗血栓、抗凝、抗惊厥等作用[12]。僵蚕气薄，轻浮而升，上能宣畅肺气，通调水道；中能疏肝气，散痰浊；下能祛肾风，降低蛋白尿。且僵蚕性平和，攻邪除风而不伤正。动物研究证明，僵蚕粉胶囊可降低肾组织匀浆和血清中丙二醛含量，具有良好的控制蛋白尿的作用[13]。

蜈蚣性温，味辛，入肝、心经。《医学衷中参西录》言“走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，具有搜风通络、息风定痉的作用。国医大师颜德馨认为“水无风则平静而澈，遇风则风起泛浊”[14]。蛋白尿缠绵不愈往往与风邪密切相关。蜈蚣配伍僵蚕祛风之力更强，治疗蛋白尿有奇效。膜性肾病日久，水湿停聚，酿为浊毒，深伏脏腑，可应用蜈蚣开瘀解毒。

蝉蜕味甘咸性平，归肺、肝经，功擅疏散风热、利咽开音、透疹止痒、明目退翳、熄风解痉。《本草纲目》云“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚，故其主疗皆一切风热之证”。占教授常用蝉蜕，取其轻清宣上之性，祛邪外出，尤其是外感后复发者其效尤著。正如《本经疏证》：“阴中之清阳既达，裹缬之秽浊自消。”张宗礼教授亦常与健脾益气之品合用以祛邪外出并有利于脏腑功能恢复[15]。

3.2 活血祛瘀

膜性肾病患者水湿内停，肾络痹阻，则瘀血内生。加之脾不健运，出现高脂血症，血液处于高凝状态，致使瘀血更甚。笔者认为瘀血是本病主要的标实证，可用水蛭、地龙活血祛瘀通络，防止血栓栓塞并发症的发生。

水蛭性平，味咸苦，归肝、膀胱经，具有破血逐瘀的功效。张锡纯赞其“破瘀血不伤新血，专入血分而不伤气分”。《本经》记载其“利水道”的作用，活血利水可用于治疗膜性肾病久治不愈之水肿。地龙味咸性寒，入肝、肺、肾经，具有通经活络、利水消肿的功效。水蛭、地龙均味，咸走血且咸养肾，配伍尤善治疗肾络血瘀，通经利水之效愈佳，有效降低血脂、降低血液黏稠度、降低尿蛋白、延缓肾功能不全的进展。占教授常生黄芪与地龙配伍，蛋白尿甚者加水蛭，取补阳还五汤之意以益气活血利水消肿。

3.3 温补阳气

《黄帝内经》云：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”阳虚则寒，肾阳不足，温煦失职，气不化水，水湿潴留。叶天士言“血肉有情，栽培身内精血”，虫类药为血肉有情之品，声色相应，具有一定的补益培元效果。露蜂房等虫类药可温补肾阳，助津液气化。

露蜂房味甘，性平，入肝、胃、肾经，具有攻毒、祛风、杀虫的功效。国医大师朱良春据唐《新修本草》治疗“遗尿失禁”之记载，《子母秘录》治二便不通等文献，结合临床经验认为其蠲痹温肾、益阳纳气、通调二便的作用，对机体有强壮调整作用[16]。笔者认为露蜂房专补命门之火，温肾中元阳。与鹿角霜相伍，二者均能温肾助阳，除此露蜂房还具有攻毒的功效，两者攻补兼施，补肾阳助气化，加速浊毒代谢，可应用于膜性肾病伴肾功能不全患者。

4 运用虫类药的经验与特点

4.1 选剂量

选择合适的剂型和用量是虫类药发挥最大疗效的关键因素。“散者散也，去急病用之”。虫类药入散剂可发挥其走窜攻伐之性，增强搜风剔络、活血通络的功效。虫类药含较多蛋白质，煎煮会导致蛋白变性，研成粉末冲服或装入胶囊中服用为宜。散剂用量要远远小于汤剂，可节约药材降低费用。针对病程缠绵日久，正虚邪恋的患者，应遵叶桂“宿邪宜缓攻”之法，常用丸剂以取“丸者缓也”之意。《梦溪笔谈》言：“无毒者宜汤，小毒者宜散，大毒者须用丸。”丸剂可降低虫类药的毒性。

鳖甲、龟板、露蜂房、鹿角霜等具有补益作用的虫类药则以入汤剂久煎，剂量10～15 g左右。僵蚕、蝉蜕等其性轻扬，宣肺祛风时应选用小剂量3～6 g为宜。水蛭、土鳖虫、蜈蚣等化瘀通络且走窜力强之品易伤人正气，其有效成分多为异体蛋白，需防止过敏，故应用时常逐步加量，起始用量为3～6 g，病重者逐步加至10～15 g。

4.2 精配伍

虫类药多药性峻烈且多为有毒之品，故精当的配伍是减毒增效的必需。药性温燥，具有搜风剔络之药如全蝎、蜈蚣等，易耗伤津液，应佐以麦冬、生地、沙参等以滋补阴液。水蛭、地龙等活血祛瘀之药，易动血耗血，且性味多咸寒，宜配伍当归、熟地等养血之品。内服之药必经脾胃之受纳、运化，故在应用虫类药时要注意配伍健运脾胃之品，一方面防止虫类药攻伐太过损伤脾胃，另一方面补中益气健脾增效。可配合应用茯苓、白术、山药、炒麦芽等顾护脾胃，加陈皮、木香、党参、黄芪益气行气。

5 验案举隅

患者，女，59岁。主诉：面部、下肢浮肿6月余。现病史：患者6月前无诱因出现面部及下肢水肿，当地医院经肾活检确诊为“II期膜性肾病”，予激素联合免疫抑制剂治疗不效，查尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量8.1 g/24 h，空腹血糖6.6 mmol/L，胆固醇6.8 mmol/L，为求中医诊治来中国中医科学院广安门医院肾病科就诊。刻下症见：面部及下肢浮肿，乏力，心悸，形寒肢冷，腰困痛，纳少眠差，尿频，便溏，小便泡沫多。舌黯苔薄白胖大，脉沉。中医诊断：水肿，脾肾阳虚证。治则：益气温阳，活血利水。处方：黄芪15 g、杜仲20 g、桂枝10 g、山茱萸6 g、当归15 g、桃仁10 g、茯苓20 g、白术10 g、泽泻20 g、牡蛎15 g、水蛭6 g、蜈蚣1条、防风10 g、白花蛇舌草30 g、穿山龙30 g。水煎服7剂，日1剂，早晚分服。复诊患者诉水肿较前减轻，食欲明显好转，继服上方加减35剂患者浮肿消失，尿蛋白转阴，随访一年未见复发。

按 患者老年女性，天癸竭，肾气已衰，平素畏寒乏力，为阳虚体质。素体阳虚，腠理不固，感受风邪，循经入里，风邪客于肾则脏腑失调，肾阳失于温煦，气化失司则形寒肢冷、尿频，肾不藏精，精微下泄则见蛋白尿。肺、脾、肾互相影响水液代谢失常，发为水肿。结合舌暗苔薄白舌体胖大，脉沉属脾肾阳虚，血瘀水停之象。方中生黄芪、茯苓、白术益气健脾以培土制水；杜仲、山萸肉以温肾填精；桂枝温阳助气化；当归、桃仁、水蛭活血利水消肿，其中水蛭还能改善血液高凝状态，预防血栓发生。牡蛎潜阳，陈修园言其具有“引泛滥之水归其宅”的作用。防风配伍蜈蚣祛风通络，取“风能胜湿”之意，可治疗久治不愈的蛋白尿。白花蛇舌草、穿山龙解毒活血利水，为治疗大量蛋白尿的经验药对。