《儒门事亲》对王冰四病因学说的继承和发展

梁壮 李良松

张子和及其门人所做的《儒门事亲》[1]，历来被认为是金元时期独特的一部著作。张氏一门在书中独抒己见，在继承家传和私淑河间的基础上创造性地诊病和用药，特别是汗吐下三法的应用，尤令后学惊叹。但其与正统中医学的格格不入又使后来者对其赞誉者多，实践者少，能深入门径继承者更是稀缺，由此又使得单薄的《儒门事亲》并未得到与其地位相当的重视和研究。关于张子和，历来学界的研究热点均集中在汗吐下三法的阐述，或者是着眼于心理疗法的尝试[2]，或者是偏重在外治法中。诚然，以上研究均是攻邪学派最为重要的学术部分，其现实性意义与临床意义也最为重大；不过作为张子和研究的基础，其生平考证和医学观点的完整构建也有着关键意义；特别是张子和各类独特医学思想的来源与演变，学者目光的投入很少。本文即属于此类，以张子和病因学说为主题，以王冰四病因说对张子和病因学说的影响和张子和学派对该理论的发展为着眼点，补充相关问题的不足。

1 王冰四病因学说概述

1.1 被主流学界边缘化的一种病因分类

从《内经》病因学说，到《金匮要略》的“不越三条”说，再到陈无择的“三因说”，这种内因、外因、不内外因的三因论是中医病因学说的历史发展的主线[3]。三因论直截了当，配适临床，因此被中医学界广泛接受。但三因说亦因精要而有所不足，且这种不足在唐代已有所显露。针对这种不足，王冰提出了自己对病因的理解，也就是四病因学说。在《重广补注黄帝内经素问》[4]对《至真要大论》“非调气而得者，治之奈何？有毒无毒，何先何后，愿闻其道”一条的注释中，王冰完整提出了自己的四病因学观点：

夫病生之类，其有四焉：一者始因气动而内有所成；二者不因气动而外有所成；三者始因气动而病生于内；四者不因气动而病生于外。夫因气动而内成者，谓积聚癥瘕、瘤气瘿起、结核癫痫之类也；外成者，谓痈肿疮疡、痂疥疽痔、掉瘛浮肿、目赤瘭胗、胕肿痛痒之类也；不因气动而病生于内者，谓留饮澼食、饥饱劳损、宿食霍乱、悲恐喜怒、想慕忧结之类也。生于外者，谓瘴气贼魅、虫蛇蛊毒、蜚尸鬼击、冲薄坠堕、风寒暑湿、斫射剌割棰朴之类也。

如此四类，有独治内而愈者；有兼治内而愈者；有独治外而愈者；有兼治外而愈者；有先治内后治外而愈者；有先治外后治内而愈者；有须齐毒而攻击者；有须无毒而调引者。凡此之类，方法所施，或重或轻，或缓或急，或收或散，或润或燥，或软或坚。方士之用，见解不同，各擅己心，好丹非素，故复问之者也。

“夫病生之类”，即疾病发生的类型，可见其分类以疾病的发生机制为核心。本段既包含病因分类，又包括基于四种病因分类的治疗原则。病因分类的方法有两层逻辑。首先依照疾病发生位置分为内外两类，内则有气动，外则无气动，有论者认为[5]“气动”是指疾病形成过程中有脏腑气机的变动，但王冰在后文举例中又认为“外有成”为气动，“病生于内”也有“不因气动”的情况，那么气动就不应该指内脏气机的还变，故笔者认为此则“气动”应该是气机凝滞之意，这一矛盾在《儒门事亲》中被妥善解决。在内外基础上王冰又依据是否“有所成”划分为两类，“有所成”指疾病表现出了积聚现象，如此则将病因分为内有成、外有成、生于内、生于外四种。为了辅助说明，王冰还一一列举了四病因所统摄的疾病。“内有所成”是体内形成了有形之物，如痰饮、瘀血等并病理产物，进而导致积聚、瘿瘤等疾病；“外有所成”是体外形成了有形之物，如痈肿疮疡、痂疥疽痔等外科疾患；“病生于内”是七情劳倦等因素导致等的体内疾患；“病生于外”则是因为六淫、外伤等原因引起的外科疾患。如此将疾病分为四类，这就是王冰的四病因学说。

之后王冰还在此之上提出了对于四类病因的治则。王冰并未对每一类病因分别给出治疗意见，而是按照“独和兼”“内和外”“先和后”“有毒和无毒”四个维度勾勒出八种治疗方法，这些方法在又在轻重缓急、收散润燥之类上有所区分。同时，王冰又认为临床思想的一大准则为“见解不同，各擅己心”，即按照临床面临的不同情况，基于各自的理解，作出自己的判断。这种学术风气的提倡与攻邪派的精神暗合，更容易被其接受，而这些治法所包涵的具体方药，也将在攻邪派手中具体和完善起来。

1.2 四病因说的内涵解读和后世评价

中医病因学分类大的准则，主要是依照发病机制和致病因素两类。前者的典型，如张仲景《金匮要略》[6]：“千般灾难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”后者如宋代陈无择《三因极一病证方论》[7]的“三因学说”：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”两者相结合，便是三因说的本质构成。

四病因说相较于以上两种著名的病因分类，同样重视内、外之分，但四因说之内外，在“有所成”两类则以发病位置的内外区分，即体内疾病与体表疾病的区别，而“生于”两类则以病因来源划分。这种杂糅“发病机制”和“致病因素”的分类方式，是将病因、病位和病机结合在一起考量，因此在举例上，前两类以疾病为例，后两类则以病因为例，存在一定的标准混乱问题，更像是一种张仲景学说与陈无择学说的综合(尽管王冰处于两人之间)，这可能是四病因说无法被主流学界接受的重要原因之一。从分类的结果来看，内、外、不内外三因分别被调置到第三、四类，四病因前二类且并未包涵基本的病因内容。由此王冰对不同病因和疾病的重视程度就与传统中医的学术主流产生差异，比如作为病因主体的六淫七情，仅占四病因内容的一小部分，相反大量外科疾病被着重提出，这可能反映了王冰医学思想不同于古代重视内科的主流学术氛围，这两者在内在精神实质上也有着不小的差异。可以认为四病因说虽符合其一定学术理论逻辑，但距离临床实际较远，而王冰本人又未留下临床经验，故很难造成实质影响。

总之，四病因学说是一种相当独特的病因学说，因此后世医家虽有所记述，但很少将其作为临床指导思路。比如张元素在《医学启源》[8]中论述“四因之病”时，认为“外有风寒暑湿，天之四令，无形者也；内有饥饱劳逸，亦人之四令，有形者也”，依王氏之论将疾病划分为四类，并据医理纠正王注。明代皇甫中在《明医指掌》[9]中，首卷“病机赋”引用王冰四因论，并认为“病之所起,枢机不越乎四因”，高度评价王冰之论。真正继承王冰思想并有所发展的，是《儒门事亲》和张子和学派。《儒门事亲》是将王冰思想全面运用并加以总结完善的难得例证，对理解张子和学派的独特学术思想也大有帮助。

2 《儒门事亲》的“十形”学说与内外四形

张子和学派的病因学说，完整地保存在《儒门事亲》之中，形成了独特的“十形”理论。《儒门事亲》“十形”为《儒门事亲》卷六、七、八之总称，此三卷皆为临床病案，分列为风形、暑形、火形、热形、湿形、燥形、寒形、内伤形、外伤形、内积形、外积形。前六者为六淫之气致病，后四者为四因学说的化用，合而为十，故称为“十形”。这种按照病因分类的病案体例，相当独特。与三因论相比，外因六淫被突出放大，内因和不内外因则被安排入内外四形之中；与四病因相比，虽然继承了四因的成果，但又将“生于外”的风雨寒暑部析出，独立为六形。可以说张子和的病因学说综合参考了三因与四因的分类方式，又结合自身的临床特点，特别看中外感邪气，这与张氏善用汗、吐、下祛邪三法的学术主张和临床风格是一致的。本节主要探讨张子和内外四形的主要内容以及与王冰四病因的对应关系。

2.1 内伤形

内伤形对应四病因之三：“病生于内”，所述案例包括因忧结块一百、病怒不食一百一、不寐一百二、惊一百三、儿寐不寤一百四、孕妇下血一百五、收产伤胎一百六、怀恐胁痛一百七、背疽一百八、肺痈一百九、咽中刺塞一百十、误吞物咽中一百十一、肠下血一百十二、水肿睾丸一百十三、伏惊一百十四共十五个病案。内伤形病案中，多处用情志疗法，历来为学者所重视。段雷等[10]总结了“内伤形”中情志疗法的应用经验。其中“惊一百三”为著名的卫德新之妻一案，其对“惊者平之”理论的使用历来为人所称道[11]。试以“怀恐胁痛一百七”为例：

洛阳孙伯英，因诬狱，妻子被系，逃于故人，是夜觉胃胁痛，托故人求药。故人曰：“有名医张戴人适在焉，当与公同往。”时戴人宿酒未醒，强呼之。故人曰：“吾有一亲人，病，欲求诊。”戴人隔窗望见伯英曰：“此公伏大惊恐。”故人曰：“何以知之？”戴人曰：“面青脱色，胆受怖也。”后会赦乃出，方告戴人。

此例乃受惊出逃，怀疑心重所致胃胁疼痛，戴人以面色诊之，可谓妙绝。

2.2 外伤形

外伤形对应四病因之四：“生于外者。”共记载孕作病治一百十五、杖疮一百十六、落马发狂一百十七、太阳胫肿一百十八、足闪肭痛一百十九、膝肭跛行一百二十共六个病案。本类病案稀少，可举例者如“落马发狂一百十七”一案：

一男子落马发狂，起则目瞪，狂言不识亲疏，弃衣而走，骂言涌出，气力加倍，三、五人不能执缚。烧符作醮，问鬼跳巫，殊不知顾；丹砂、牛黄、犀、珠、脑、麝，资财散去，室中萧然。不远二百里，而求戴人一往。戴人以车轮埋之地中，约高二丈许，上安之中等车轮，其辋上凿一穴，如作盆之状，缚狂病患于其上，使之伏卧，以软衬之，令一大人于下，坐机一枚，以捧搅之，转千百遭。病患吐出青黄涎沫一、二斗许。绕车轮数匝，其病患曰：“我不能任，可解我下。”从其言而解之。索凉水，与之，冰水饮数升，狂方罢矣。

本案虽为一狂病，实为落马所致，属于“冲薄坠堕”之属，故子和置于外伤形中，殊为允当。而其不用针药，却以机巧方法催其吐痰，更是一般医者所不能想。

2.3 内积形

内积形对应四病因之“始因气动而内有所成”。本部分所论较多，包括杖疮入水一百二十一、伤冷酒一百二十二、心下沉积一百二十三、茶癖一百二十四、腹胀水气一百二十五、气一百二十六、胸膈不利一百二十七、冷疾一百二十八、积块一百二十九、肥气积一百三十、伏瘕一百三十一、停饮一百三十二、积气一百三十三、沉积疑胎一百三十四、是胎非积一百三十五共十五个病案。本形以内有积聚为主，故戴人频用吐法，段雷等[12]又总结了《儒门事亲》“内积形”的吐法应用。张子和尤精辨水饮瘀血之病，如“伏瘕一百三十一”：

汴梁曹大使女，年既笄，病血瘕数年。太医宜企贤，以破血等药治之，不愈。企贤曰：“除得陈州张戴人方愈。”一日，戴承语至汴京，曹大使乃邀戴人问焉。戴人曰：“小肠遗热于大肠，为伏瘕，故结硬如块，面黄不月。”乃用涌泄之法。数年之疾，不再旬而效，女由是得聘。企贤问谁治之？曹大使曰：“张戴人。”企贤立使人邀之。

此案太医以瘀血论治，不得其效，戴人明辨其为小肠之热遗转大肠，阻碍全身气机，故用吐下之法，则效如桴鼓，可谓良医也。

2.4 外积形

外积形对应四病因第二类“外有所成”者，收录瘤一百三十六、胶瘤一百三十七、瘿一百三十八、痔一百三十九共四个病案，为最少一部分。内外之积，子和多用吐下之法，如“瘿一百三十八”：

新寨妇人，年四十余，有瘿三瓣。戴人令以咸吐之，三涌三汗三下，瘿已半消，次服化瘿之药，遂大消去。夫病在上者，皆宜吐，亦自有消息之法耳。

中年妇女之瘿瘤，戴人以盐汤探吐，汗吐下合用，加之药物治疗，效果甚为显著。本案具有鲜明的攻邪学派特色。

3 《儒门事亲》对四病因学说的继承和发展

3.1 对四病因理论的完整记载

《儒门事亲》卷十四被论者认为是张子和门人整理，内容应是子和教授学徒所用文本，故引用诸医籍，内容驳杂，但思想一以贯之，可以反映子和的学术观点。此卷“四因”篇完整地引用了四病因说的内容。相比王冰原文，有些差别仅仅在字句之间，如王冰“有须齐毒而攻击者”句改为“有须解毒而攻击者”；有些差别则比较明显，主要是对于“气动”的理解。前述王冰之论，已谈及矛盾之处，而在《儒门事亲》引用本段时，改为：“夫病生之类，其有四焉：一者，始因气动而内有所成；二者，始因气动而外有所成；三者，不因气动而病生于内；四者，不因气动而病生于外。”这样“气动”就成为了有所成的原因，即此处之气为凝滞之气，这一改动简洁而有效地解决了相关矛盾。

除卷十四完整地记述了王注的内容外，《儒门事亲》还在卷二“凡在下者皆可下式十六”，卷五“鱼刺麦芒五十六”“落马坠井六十”，卷十“撮要图”，卷十一“外伤治法”等篇目论及或引用四病因学说，可见子和对其之重视。

3.2 四形对四病因的发展

《儒门事亲》发挥子和学派好奇尚意的学术风气，将四病因学化用到了诊断与治疗之中。但《儒门事亲》在使用吸收四病因说时并未全盘照搬，而是根据临床实际做了适当的调整，以临床实际和诊治经验发展了王冰理论。

以内外四形所载病案对比王冰所举可以发现张氏的改进方式。内伤形相比“病生于内”包括的“留饮澼食、饥饱劳损、宿食霍乱、悲恐喜怒、想慕忧结”，关乎情绪者大为增加，则子和重视情志致病可见一斑。外伤形与王冰“生于外者”的“瘴气贼魅、虫蛇蛊毒、蜚尸鬼击、冲薄坠堕、风寒暑湿、斫射剌割棰朴”相比，子和将风寒暑湿等六淫邪气析出，保留剩下的各种属于三因中“不内外因”的致病因素；内积形上，王冰所论“始因气动而内有所成”仅以“积聚癥瘕、瘤气瘿起、结核癫痫之类”等以病症举例，而张子和则更加明确地说明内积之物，包括水饮、瘀血、痰涎、内热、茶酒等内外可致体内积聚的因素，相比王冰是一大进步；外积形对比“外有所成”的“痈肿疮疡、痂疥疽痔、掉瘛浮肿、目赤瘭胗、胕肿痛痒之类”，除痔外，剩余三案则接近于“内有所成的”的“瘤气瘿起”一类，概因张子和遵“诸痛痒疮，皆属于心”之旨，将疮疡之类纳入火热病范围内，而瘿瘤表现于外，故归于外积形之中。

综上，张子和凭多年临床经验，完善了王冰学说的不足，改变了四病因只停留在理论层面的状况，并与独立的外感六形相结合，形成了以六淫、四形为主体的十形理论，为中医病因发展做出了独特贡献。

3.3 对王冰方剂理论的发扬

《儒门事亲》不仅继承和发展了四病因说，还对王冰的“内外独治兼治”治则进行了发扬。书中卷十二《三法六门》在记载了汗吐下三法的代表方剂，又按照“十形三疗”之顺序，罗列了风门、暑门、湿门、火门、燥门、寒门及兼治于内者、兼治于外者、独治于内者、独治于外者十类方剂。后四者的分类方式少见与其他医籍，显然是张子和学派从王冰独兼之法中的得来。

兼治于内者包括大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡饮子、防风当归饮子、白术汤；兼治于外者包括桂苓汤、麻黄汤、升麻汤、五积散、青衿散；独治于内者包括陷胸汤、大黄丸、备急丸、枳壳丸、莲壳散、木香槟榔丸、导饮丸、五香连翘散、四物汤、当归散、葛根散、定志丸、槟榔丸、瞿麦散；独治于内者包括治气积方、青金散、拔毒散、水澄膏、 鱼胆丸、金丝膏、生肌散、赴筵散、麝香玉线子、化瘿丹、通气丸、消毒散、煮肝散、枯瘤方、黄膏、木香槟榔散、阳起石散、铅白霜散、雄黄散、化斑汤。所载方剂体例一致，均简要地叙述主治、组成和用法，四类各举一例，以见体例与分类标准：

兼治于内者：白术汤 治孕妇痢呕吐血。白术黄芩当归(各等分)上为末。每服二、三钱，水煎，食前服。

兼治于外者：青衿散 治咽喉。益元散加薄荷、青黛，生蜜丸如弹子大。噙化。

独治于内者：莲壳散 治血崩。棕皮(烧灰)莲壳(烧灰存性，二味各半两)香附(三两，炒)上为末。米饮调下三、四钱，食前。

独治于外者：化瘿丹 治赘。海带海藻海蛤昆布(以上四味皆焙)泽泻(炒)连翘(以上并各等份)猪靥羊靥(各十上为细末，蜜丸，如鸡头大。临卧噙化一、二丸。

通过以上方剂，可以大致看出其划分规律，“内外”区分其主治内科与外科疾病，“兼独”则概括其应用范围，“兼治”多为用途广泛的方子，而“独”则大多是效果肯定而局限的专病专方，这是对王冰内外独治兼治的深刻理解。

4 讨论

通过上文可知，《儒门事亲》中有大量使用四病因说之处，且并非完全是王冰的复现，理论上和临床上均有了很大的完善和补充。四病因学说自王冰注释后并不被重视，少有理论发展，有其自身的理论原因。虽然可能是由于学术精神和观点上的接近，在医家异类《儒门事亲》中得到了长足发展，成果俨然，但仍无法得到更多的关注和理解，甚至张子和研究中也少有论及。显然四病因学说这种稍显刻板的分类方法，既距离临床实际稍远，又无法取得对三因说的理论优势。自《内经》发展而来的七情(九气)和六淫，构成了内因、外因的主体内容；稍加修饰后形成的三因学说，很容易融入主流理论框架被并大多数医家所采纳，而像四病因学说则并未有这样的渊源，缺乏历史积累的支撑。《儒门事亲》之于四病因说，更像四百年后一声孤独的回应。