周平安先生运用“芪英三两三”治疗慢性结肠炎经验

于中阳 王佩佩 董石 王丹 潘彦君 施逸凡 姜苗

慢性结肠炎是临床常见的一种慢性、反复性、多发性的消化系统疾病，多发于结肠、乙状结肠和直肠[1]，临床症状表现为腹痛、泄泻、黏液脓血便、乏力、纳差等。中医认为慢性结肠炎的病位在大肠和脾胃[2]，多虚实夹杂，寒热错杂；其核心病机以脾虚为主；其发病多因外邪侵袭、情志失调、饮食内伤等[3-5]。故在治疗时应注重健脾胃，调气机之升降。自此基础上，周老结合西医内镜所见病理与多年临床经验，认为慢性结肠炎为内疡的一种，其常见证型有正气亏虚证、积滞证、热瘀互结证，而“芪英三两三”作为具有补气健脾、和血散瘀作用的方剂，经多年临床检验，在慢性结肠炎的治疗中有着很好的疗效。

1 “芪英三两三”组方思路

1.1 三两三的源流

“三两三”源于民间的验效组方，又称“三两三钱三”，因其药物分量命名，常由4味药组成，有时会再加入一味三厘或三分的药物，虽量少但疗效高，常为不传之秘，以此思想为指导配伍的方剂大多都属于“各承家技，秘而不传”。据宋孝志先生所说[6]，“三两三原为民间医生袁国华先生家传秘方，袁先生晚年因未收徒，恐家秘方失传，将“三两三”口传于宋先生。后经宋孝志先生、张炳厚先生、周平安先生等的补充与完善，形成了系统的“三两三”的组方思想[7-8]。周平安先生在治疗消化系统疾病时喜用“芪英三两三”，方主要以生黄芪一两(30 g)、蒲公英一两(30 g)、当归一两(30 g)、生甘草三钱(9 g)为基础组成，尤其是对于慢性结肠炎有着很好的疗效。

慢性结肠炎为本虚标实证，本虚升降失和而致发病，为内疡的一种；“芪英三两三”以健脾胃，调升降，和气血为核心组方思想，健脾胃和五脏以补其虚，调升降和气血水以治其标，标本兼治。

1.2 健脾胃，重视后天之本，促进五脏和谐，根治内疡

“六气者各有部主也，其贵贱善恶可为常主，然五谷与胃为大海也”，后天之本在治疗消化系统疾病时具有重要的地位。消化系统疾病的根本应责之脾胃，慢性结肠炎多为本虚标实证，其本为脾胃虚，应顺应脾胃之机以健之，兼促进五脏和谐以消之。

周老认为在慢性结肠炎中的健脾胃，并非单纯补脾胃，因此时五脏不和、脾胃虚弱，单纯补脾胃往往会陷入虚不受补，壅滞脾胃的窘境；而健脾胃应是使脾能升胃能降，达到和谐的状态，和其阴阳，和其气血，和其气机。故在三两三的组方中并未加入单纯补脾的药物，且诸药药性平和，欲以补气以和养脾胃。

此外，周老认为慢性结肠炎的经久不愈、反复发作，是因其虽根于脾胃，但亦与其余脏腑的不和状态相关。《灵枢·脉度篇》说：“六腑不和则留为痈。”《华氏中藏经》也提出：“夫痈疽疮肿之所作者也，皆五脏六腑畜毒不流，则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”慢性结肠炎作为内疡的一种，在治疗时更要注重五脏和谐，五脏和谐则疮疡无根以生，以此整体调节，根治疮疡，减少复发[9-10]。调和五脏应首抓脾胃，脾胃为气机升降之枢，《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·刺禁论篇》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”脾胃居中而为五脏六腑之枢，在慢性结肠炎治疗中，健脾胃，乃以点及面，从脾胃出发进而健五脏，促进五脏和谐。健脾胃，使气血和平，五脏和达，除虚之本病，使疮疡自去。

1.3 调升降，调枢机，促进气、水和谐

“升降息则气立孤危”，周老认为慢性结肠炎的标实，多与升降失常，气血水运行代谢失调有关。本虚致运行失调，经久不行，多聚而成实，表现出标实的症状。同时因病程缠绵，升降失常多日，多会使其余脏腑受累。故调其升降为治标之大法，此升降并非单纯的气机升降，而为气，血，水的升降，三者若升降如常则病不生。在调气血水中应首抓调气，以气的升降带动血与水的升降，故在治疗时注重调畅气机，以此促进气、水、血的和谐。故方中黄芪以调气；当归以和血；蒲公英以利水；甘草以和气机。在整体观指导下，调理升降应首抓枢机即脾胃，枢机乃气之升降出入的枢纽关键，人体的气血调达，水火既济皆依赖于枢机的通利，通过调理枢机的升降出入，“疏其血气，令其条达，而致和平”使机体达到一种阴阳气血皆稳定的状态。

2 “芪英三两三”在慢性结肠炎的辨证应用

周平安先生强调生黄芪在“芪英三两三”中的作用，认为黄芪治气且益气而不生火，当归可使血归当归之所为治血要药，气血同治，辅以清热解毒的蒲公英，金银花之品，佐以三分引经活络之药，以此为基础进行辨证论治[11]。其临床辨证论治常兼杂三大证型，可随证灵活加减。

2.1 正气亏虚证

慢性结肠炎其本为正气的损伤，多有正气亏虚证。正气的损伤程度影响着疾病的发展进程，正气充足则易托毒外出，且愈后不易复发[12]。患者或因久病，或因劳倦所伤，或因外邪侵袭，或因情志不遂，或因饮食不洁，导致正气亏虚，多表现为体倦乏力，面色不华，自汗盗汗，身体羸瘦，脉细无力，舌淡暗。正气虚弱，邪气留恋，常导致病情反复，此时宜补气托毒，《医学衷中参西录》云：“(黄芪)补气之功最优，故推为百病之长，而名之芪。”《本草正义》云：“蒲公英……治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸症。”慢性结肠炎应为内痈疮疡的一种，蒲公英为清热解毒，消痈散结之要药，黄芪为补气之要药，故组方重用黄芪以补气虚，重用蒲公英以清热解毒，消痈散结，合用以扶正驱邪，使邪去而不恋。且现代药理显示蒲公英具有广谱的抑菌作用，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和真菌均有效果[13]；在此基础上佐以当归补血活血，通络止痛；使以甘草调和诸药。使气血双荣，正气得生，以此扶正驱邪，可彻底驱邪，正气存内，不再复发。临证可在此基础上扶正加入灵芝、党参等，解毒驱邪可选择加入半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等以增强扶正祛邪的效果。

2.2 积滞证

脾胃的生理功能，脾主升清，胃主降浊，理气机之升降。慢性结肠炎患者多因饮食不洁或不节损伤脾胃，导致气机运行失常，气血水不行，升降失和出现积滞；脾胃，主运化，后天之本，水谷之海也，为气血化生之源。慢性结肠炎患者多存在脾胃运化功能障碍，多伴有食少纳呆，积食的症状[14]。慢性结肠炎经久不愈，亦久病伤脾胃，营养摄取出现障碍，导致充血，糜烂，溃疡区域愈合困难，形成恶性循环，故在治疗时多以健脾胃，调升降为先，而升降首重气机之升降，用药从保和丸、健脾丸等中选取核心药物，即既能健脾胃又可调和气机升降的药物灵活加减。如患者脾虚食积严重则加焦山楂以健脾消食；患者脾胃虚弱，水湿内停则加白术以健脾胃，利水下行；患者脘腹胀满疼痛，则加入木香以行气止痛等。同时重视鸡内金在组方中的作用，《医学衷中参西录》中云“不论何处有积，鸡内金皆能消之”，鸡内金不但可健脾胃，还可消百般积滞，在慢性结肠炎的治疗中重用鸡内金可在兼顾健脾胃调升降的同时发挥散气血积滞的作用，标本同治，且现代药理证明鸡内金除了胃肠道保健的作用外还有调节血液系统，调节脂质代谢的作用[15-16]。

2.3 热瘀互结证

慢性结肠炎患者多因气虚、血瘀等原因日久化热，或伴有湿热内蕴，导致局部充血，出血、热瘀互结日久成痈，甚者成疮疡。在治疗时应通因通用，结合四诊和患者具体情况，可针对性的加入清热解毒，利尿通淋，止血止痛，活血散瘀的药物。同时考虑到出血位置为消化道，多用仙桔汤即仙鹤草与桔梗配伍以止血止痢健脾，《滇南本草》载“仙鹤草治赤白痢下”，因此，仙鹤草不但可治痢下赤白，还能促进肠吸收功能的恢复，对慢性泄泻亦有效。桔梗《别录》载：能“利五脏肠胃，补血气……温中消谷”；《大明》载：桔梗“养血排脓”；《本草备要》载：桔梗治“下痢腹痛”。因此，用桔梗不是取其升提之功，而是取其排脓治痢之效，凡泄痢大便夹杂黏冻者，取桔梗甚效。同时加以半枝莲、白花蛇舌草清热解毒消痈，葛根、黄芩、黄连以清利湿热，用三七、莪术、鸡内金为角药联合使用以祛瘀生新；常常还加入虫类药物，虫类药物不仅活血通络力强，还可发挥引经的作用，常用土鳖虫[17]。

3 验案举隅

患者，女，57岁，2018年4月3日初诊，主诉：腹泻伴黏液脓血便1年余，加重伴失眠1周。现病史：2017年9月4日诊断为慢性结肠炎，肠镜显示降结肠可见充血，糜烂，浅表溃疡，服用美沙拉嗪，复方阿嗪米特肠溶片月余后单服美沙拉嗪至今，症状略有改善，现右侧腹部隐痛，腹泻伴黏液脓血便，食欲一般，食后腹胀。舌根部苔白腻，舌底静脉迂曲，脉沉。

患者腹泻伴有黏液脓血便，此是湿热下注严重；腹痛纳差结合舌脉考虑为脾胃虚弱兼气血瘀滞，故处方为“芪英三两三合葛根芩连汤加减”：生黄芪30 g、蒲公英30 g、半枝莲15 g、仙鹤草60 g、桔梗10 g、当归12 g、葛根25 g、黄连6 g、煨木香10 g、鸡内金15 g、乌梅6 g、莪术10 g、焦神曲10 g、土鳖虫3 g、生甘草6 g，14剂，水煎服/免煎颗粒，早晚分服。

2018年4月17日二诊：服药后大便成形，黏液脓血便减少，腹痛缓解，但自觉咽干，口干，目干，睡眠不安，舌淡红苔微腻，舌底脉络迂曲，脉弦滑数。患者湿热下注的诸证略缓解，但出现阴伤的口干咽干等症，且眠差结合舌脉考虑气血瘀滞仍未改善；故在原方基础上去半枝莲，桔梗以减轻清利湿热之功，去焦神曲、鸡内金等偏温药物；加红花6 g、三七粉冲服3 g、丹参30 g以增强活血化瘀之效；增灵芝15 g、山药30 g以补养安神；增石斛15 g以滋阴。

2018年6月12日三诊：诸症缓解，偶便中带黏液。舌暗红，根部苔黄腻，脉沉弦。患者诸证缓解，偶有黏液便，结合舌脉考虑略有湿热，大病已去但体虚，以和养为主；故上方去丹参、土鳖虫、红花、三七粉等活血化瘀药物；阴伤改善去石斛；睡眠改善去灵芝；久用大剂清利湿热药伤脾阴，故大剂量仙鹤草换为半枝莲15 g；加生薏苡仁30 g以缓清湿气，加大枣10 g以补气养血，加莲子肉15 g以补脾阴，加焦山楂15 g、醋鸡内金15 g、炒枳壳15 g以健脾胃。

后回访2个月诸症悉除，无复发。2018年8月21日于北京协和医院肠镜显示肠黏膜光滑，无充血，无糜烂，无溃疡。

按 周老治疗慢性结肠炎常将传统本草与现代药理相结合，综合的遣方用药。患者老年女性，慢性结肠炎反复发作，初诊时四诊合参诊为脾胃虚弱，热瘀互结证。故方以“芪英三两三”合葛根芩连汤加减，周老认为鸡内金为慢性结肠炎中的健脾消滞要药，同时现代药理表明鸡内金具有调节血液系统与脂质代谢[15]。二诊时，患者大便成形，腹痛缓解说明和养脾胃初见成效，考虑到目干，口干，咽干为阴伤，故去焦神曲改用山药以补脾，同时加入石斛以生津，现代药理表明石斛具有抗炎的作用[18]；失眠结合舌脉考虑为血瘀所致，增丹参、红花、三七等活血药，同时增灵芝以补养安神。三诊时患者诸证缓解，考虑到瘀血得清且服活血药日久恐伤阴耗气，故去大队活血药，阴伤改善故去石斛，同时增大枣，莲子肉以养血安神，清心除烦，且莲子肉为滋养脾阴之要药，增鸡内金配山药以补脾，枳壳以行气。方以和养脾胃为主，兼调五脏，以求根除内疮。后回访诸症悉除，肠镜显示慢性结肠炎已痊愈，且未复发。

全程治疗组方以“芪英三两三”为基础在健脾胃调升降思想指导下根据正气亏虚证、脾胃虚弱、热瘀互结证三证的轻重缓急，临证加减，短短三个月就将黏膜完全修复，成功治愈慢性结肠炎，预后随访皆未复发。综上，可见慢性结肠炎为阴阳两虚、寒热并见、本虚标实的内疡，“芪英三两三”在治疗此类病症中疗效显著。