杜怀棠教授“调气通腑”法治疗大肠癌经验

王静 刘少玉 齐文颖 姜琳 贾玫

大肠癌作为常见的消化道恶性肿瘤，以大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等为主要表现，主要治疗手段是以手术为主，化疗、放疗、靶向治疗等多种方式联合使用的综合治疗模式[1]。中医将其归属于“肠蕈”“锁肛痔”“脏毒”“积聚”等范畴[2]，中医药治疗大肠癌在减毒增效，改善生活质量，减少复发转移，延长生存期方面有一定优势。杜怀棠教授结合多年临床经验，在大肠癌综合治疗模式中运用中医理论，提出从“调气通腑”论治，收效颇多。

杜怀棠教授，国家级名老中医、主任医师、博士生导师。早年师从著名中医专家秦伯未教授，后随著名中医专家董建华教授应诊。从医数十载，对脾胃病、肺病、急性热病的诊治经验颇丰。对癌症患者，亦有独特的诊疗思路。现将杜怀棠教授运用大柴胡汤治疗大肠癌经验介绍如下。

1 气机失调，毒结留滞是大肠癌的核心病机

关于大肠癌的病机早在《黄帝内经》就有论述，“肠覃何如？歧伯曰寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生”，认为肠蕈乃寒气侵袭，与卫气相搏而成。现代医者周岱翰认为脾失健运，湿热夹毒是大肠癌的主要病机[3]，裴正学认为大肠癌乃风寒之邪由表入里所致[4]，贾小强等认为大肠癌的发病机制为瘀毒留滞[5]。

杜怀棠教授基于“百病皆由气生”的理论，认为病之所生，不离乎气，大肠癌的病机，亦与“气”密切相关，一者为“虚”，即正气亏虚，二者为“乱”，即气机紊乱，强调正气亏虚，癌毒滋生是大肠癌发病之本，气机紊乱，毒结留滞是大肠癌致病之源。

1.1 正气亏虚，癌毒滋生是发病之本

中医素有“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”之说。《医宗必读》曰“积之所成，正气不足而后邪气踞之”，明确指出积聚的形成，乃正气不足，邪气内侵。《诸病源候论》曰“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚之病”，认为积聚非受邪即成，乃留滞积久导致。《药对》记载“夫众病积聚皆起于虚，虚生百病”，强调积聚形成起于虚。《黄帝内经》云“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，禾畜积留止，大聚乃起”，以上论述均说明肿瘤的形成与正气的强盛关系密切。

杜怀棠教授认为疾病内生，乃正气亏虚，邪之所乘的结果。受李东垣“内伤脾胃，百病由生”学术思想的影响，杜怀棠教授提出正气之所以不足，实由脾胃损伤，气血乏源所致的观点。脾胃为后天之本，脾胃损伤，水谷不运，气血生化乏源，机体失养，脏腑失调，则正气不足，御邪乏术，则癌毒滋生，客于肠道，久淤成积，积久成瘤，乃成肠蕈。

1.2 气机紊乱，毒结留滞是致病之源

《丹溪心法》云“一有怫郁，诸病生焉……人身诸病，多生于郁”，张从正认为“积之成之，或因暴怒喜悲思恐之气”，七情内伤，肝气郁结，气机不畅，久郁于内，影响脏腑，则衍生百病，积之所成。现代流行病学研究显示，肿瘤患者常伴随情志障碍[6]，而情志障碍在中医学上多将其归为气机紊乱所致。纵观古今，均有提及情志不畅，气机紊乱与积聚之间存在联系。

杜怀棠教授认为，大肠癌之所成，乃气滞、痰凝、血瘀，毒结，久郁互作，胶结留滞。痰凝、血瘀的形成与气机紊乱相关，肝气郁结，气滞不行，脾失健运，水液不化，水津聚而为痰；“气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞”，营血的运行，依赖卫气的统帅与推动，气机失调，血液运行障碍，停滞为瘀；而痰凝、血瘀的形成又可影响气机的运行。气的升降出入是人体生命活动之根本，五脏六腑，皆有经气，气的运行，存在于人体全身各处。气机不畅，郁滞肠腑，腑气不通，癌毒留滞，久踞化而为瘤，堵塞肠道，则出现腹部包块，肠道梗阻；肠道壅塞，不通则痛，则见腹痛症状；腑气不通，传导失常，则大便习惯改变；《临证指南医案》云“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，肿瘤乃积久而成，病久入络，伤及血分，则出现便血。由此，杜怀棠教授指出，气机失调是大肠癌的始动因素，毒结留滞是大肠癌的最终表现。

2 “调气”与“通腑”是大肠癌的重要治则

杜怀棠教授认为大肠癌辨证在于气机失调，毒结留滞；辨病则为肠道堵塞不通。基于“百病生于气”的观点，遵循“六腑以通为用”的理论，结合大肠癌的病机特点，杜怀棠教授强调在大肠癌的治疗中应以“调气为要”，法当“调气通腑”。

2.1 调气

杜怀棠教授指出，所谓“调气”，一为疏肝气，畅腑气，二为理脾气、和胃气。《医学入门》云“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”，强调肝与大肠之间的联系。《医碥》记载“郁则不舒，则皆肝木之病矣”，气机失调与肝有关，肝为风木之脏，主疏泄条达，有调畅全身气机的功能。肝气郁结，气机不畅，肠腑阻滞，传导失常，如《血证论》言：“大肠之所以能传送者，全赖于气”。基于此，杜怀棠教授强调，大肠癌“调气”之法当以疏肝气、畅腑气为主；肝气疏泄调畅，气机升降有序，脏腑功能协调，痰瘀毒结不留，则肠腑之气通行畅达；治疗首当选取疏肝解郁，理气通腑之剂，临诊之际亦可对患者进行言语疏导。

脾胃为气机升降之枢纽，在气机畅达过程中起着宣上导下的作用，疏肝气、畅腑气之际，理脾气、和胃气亦为重要。杜怀棠教授常言“脾气升则健，胃气降则和”，临证组方配伍时注重升降相宜，使得脾升胃降，气机协调，肠腑通达，腹痛、便秘、梗阻诸症皆得缓解。此外，杜怀棠教授将“养正积自除”理念应用到大肠癌的治疗中，指出理脾气，和胃气又蕴含扶正之意。脾胃为“后天之本”，乃气血生化之源，脾胃健，气血足，则正气盛。

2.2 通腑

《素问》曰“六腑者，传化物而不藏”“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠为六腑之一，司水谷浊气传导之职，有通为用、降为和的生理特点。杜怀棠教授认为，大肠癌乃痰瘀毒结久踞肠道而成，阻碍肠道通降功能，出现腹部包块、肠道梗阻等症状。肠道阻滞，又可影响气机的运行，加重腹胀、便秘等。因此，大肠癌患者腑气壅塞，传导不顺，应以“通腑”为法，“通腑”又包括通下与消积；同时强调大肠癌患者存在正气亏虚，“通腑”忌投峻猛，当缓缓图之，以平为期；治疗当选轻缓通腑导下之剂。

3 大柴胡汤兼具“调气”与“通腑”功效

大柴胡汤首见于《伤寒论》与《金匮要略》，方中共柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜八味药，功可和解少阳，内泻热结，主治少阳阳明合病。现代医者多将其用于治疗胰腺炎、胆系疾病、肝癌等[7-9]。杜怀棠教授从药物组成及功效出发，重新对大柴胡汤进行认识，认为大柴胡汤乃“调气通腑”之剂。大柴胡汤乃小柴胡与小承气化裁而来，方中又蕴含四逆散之意，而柴胡剂调气机，善和解，承气类调气机，善泻下。临证应用之时，杜怀棠教授常常补足人参、甘草、厚朴三味药，旨在“调气通腑”之际，又可辅助正气。将其用于大肠癌的治疗，每获良效。

柴胡升散，入少阳经，少阳之气循行于上、中、下三焦，柴胡可助少阳经气畅达调顺，则上下、表里、内外全身气机协调。柴胡又可疏肝解郁，枳实行气散结，与柴胡相伍，一升一降，升者助脾气健，降者辅胃气和，使得脾胃相合，升降相宜，枢机得利；黄芩善清郁热，与柴胡相伍，一清一开，清郁热不壅滞，开气结不壅遏；芍药入血分，缓急而止痛，守而不走，枳实破气消积，入气分，走而不守，一动一静，气血调和；半夏降气下行，可助枳实行肠腑积滞；人参、大枣、甘草健脾和中，一助正气充足，二助枢机升降相宜。诸药相合，共调全身气机。

承气汤类为通腑泻下之剂，但有峻下、轻下、缓下之别。大柴胡汤仅含承气汤类方中大黄、枳实两药，杜怀棠教授临证用药常加厚朴，组成小承气汤之意，大黄荡涤肠道积滞，枳实疏利肠道腑气，厚朴行气宽中散满。杜怀棠教授认为，枳实行肠道纵轴之气滞，厚朴理肠道横轴之气痞，大黄与两药相伍，枳实、厚朴导大黄泻下通积，大黄领枳实、厚朴行气通腑。取小承气汤轻缓通下之效，与善于“调气”之柴胡剂相合，将其应用于大肠癌的治疗中，收效斐然。

4 临证加减

4.1 大肠癌早期患者

大肠癌早期患者常表现为大便习惯改变，腹胀食少，便血等。杜怀棠教授认为此乃气机紊乱，当升不升，当降不降，则大便习惯改变，腹胀食少；癌毒留结肠道，损伤肠络，则见便血。根据大肠癌病因病机，杜怀棠教授以“调气通腑”为法，予大柴胡汤化裁，腹泻者，大黄、枳实减量而用，加升麻，助柴胡载气上行以缓腹泻；便秘者，加厚朴、瓜蒌助枳实携大黄导滞外出；腹胀者，予枳壳、橘皮理气宽中，消胀除满；便血者，予地榆炭、槐花炭等清肠止血之剂。

4.2 大肠癌术后患者

肿瘤属于消耗性疾病，癌毒久踞体内，势必耗伤人体正气，外科手术又多损耗气血，加重正气亏损。杜怀棠教授认为，大肠癌术后患者调气通腑的同时，宜加人参、黄芪等益气健脾药物，既可正气辅助，又可助枢机运转；术后吻合口粘连、狭窄，则可表现为便秘，甚者出现不完全性肠梗阻，表现为痛、呕、胀、秘等，仍当以调气通腑为法，通则不痛，通则不胀，通则不秘；大柴胡汤含小半夏汤之药半夏、生姜相伍，取其降逆止呕之义，如《金匮要略》言：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”

4.3 大肠癌化疗患者

奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物是大肠癌的标准化疗方案[10]，其主要副作用有胃肠道反应、外周神经毒性及血液毒性等。杜怀棠教授认为化疗药在消灭肿瘤细胞的同时，也耗损人体正气，加重正气亏虚，损及脏腑功能，表现为食欲减退、恶心呕吐、手足麻木、血细胞减少等。杜怀棠教授从固护正气，减毒增效角度出发，同时兼顾大肠癌本病。方选大柴胡汤加减，配以人参、红景天固护正气；食欲减退者，加白术、神曲健脾和胃；恶心呕吐者，小半夏汤中加代赭石、旋复花降逆和胃止呕；手足麻木者，加伸筋草、路路通通络活血；血细胞减少，加女贞子、覆盆子等填精益髓养血。

4.4 大肠癌放疗患者

放射性肠炎典型症状为腹泻、腹痛、黏液血样便等[11]。杜怀棠教授认为放射线属中医“火热毒邪”范畴。大肠主津，“火热毒邪”内侵与肠道湿气相互搏结，湿热蕴结，不通则痛；肠道不通，传导失常，水液旁流，则见腹泻；湿热胶结，损伤肠络，则见黏液血样便。杜怀棠教授方选大柴胡汤，治疗重视清热除湿以通腑。湿热胶结，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，大黄清热，半夏燥湿，黄芩清热又燥湿，三药合用，湿热分解，壅滞得散，肠腑畅通，通则不痛；热势明显者，加生石膏、知母清热泻火；腹痛明显者，投元胡、甘草加强芍药止痛效果。

此外，杜怀棠教授指出，西医治疗旨在清除、杀伤肿瘤细胞，中医治疗亦不可忽略抗癌散结，药物常选山慈菇，白英，猫爪草，藤梨根等。有文献指出，在大肠癌的不同治疗阶段，合理配伍使用抗癌散结中药可进一步提高中医药治疗大肠癌的临床疗效[12]。

5 验案举隅

患者，男，62岁。初诊：2019年2月22日，发现结肠癌1年余，已行手术治疗，术后未行放化疗。性格内向，不善言辞。症见：腹胀，大便10日未行，乏力，嗳气，恶心，纳食不香，睡眠尚可，小便调。舌质紫黯，舌黄厚腻，脉沉细数。诊断：肠蕈(气机不畅，积滞内结)。治法：调气通腑。处方：生黄芪20 g、柴胡10 g、生大黄10 g、枳实20 g、白芍30 g、黄芩10 g、法半夏10 g、生姜6 g、火麻仁30 g、生白术20 g、厚朴15 g、瓜蒌15 g、生石膏30 g、水蛭10 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。

2019年3月1日二诊，药后第4日排便1次，大便呈球形，排便困难，腹胀减轻，乏力较前稍好转，嗳气仍有，恶心时有，食欲仍差。舌质黯，苔白厚腻，脉沉细。上方去生石膏，加芒硝10 g。7剂，水煎服，日1剂。

2019年3月8日三诊，大便3～4日1行，便干，偶有腹胀，嗳气已无，恶心缓解，纳食仍较差。舌质偏暗，苔腻，脉沉。效不更方，二诊方加焦山楂15 g、鸡内金20 g。14剂，水煎服，日1剂。

2019年3月22日四诊，大便1～2日1行，呈香蕉软便，无明显腹胀恶心，偶矢气多，乏力好转，纳食少，眠可。舌质淡黯，苔腻微黄，脉滑。继服三诊方7剂。其后多次复诊，每次根据病情变化调整用药，始终不离调气通腑，至今患者饮食可、睡眠佳、二便调、肿瘤未复发。

按 患者性格内向，不善言辞，属肝郁体质，气机郁滞，肠腑不能畅行，则腹胀、便秘；胃气壅遏，则恶心、嗳气、食少；加之手术多耗气，虚则乏力，虚则无力助肠腑蠕动，加重腹胀、便秘症状；大肠癌术后，有形毒结虽除，观其舌脉，痰瘀仍存；四诊合参，辨证为气机不畅，积滞内结；治以调气通腑，兼顾扶正祛邪，方选大柴胡汤加减；诸药合用，气机畅达，腑气通降，正气得助，痰瘀得除，诸症缓解。