浅析仲景“栀子对药”之心得

苏莎 廖华君

《神农本草经》是中国现存最早的一部药物学专著，书中指出“药有七情”，在药物的配伍使用中，医家们逐渐发现两味药或三味药的配伍联合使用，比单用一味药的效果要显著，对药思想即产生于此。医圣张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》一直以来被列入中医界的“四大经典”之中，其所用药物多宗《神农本草经》[1]。自唐代以来，《伤寒论》和《金匮要略》被称为学习中医者的“必读之书”，甚至在国际上也具有深远影响。此两本经典医著中存在大量的对药使用，对药使用不仅为古往今来的医者开拓了用药处方的临床思路，也为现如今的医学工作者提供了丰富的思考空间，需要后人深入探索，悉心研究。文章通过追溯古代典籍《伤寒论》和《金匮要略》中有关栀子的药对和方剂，将“栀子对药”进行分类总结，可以一种新颖的角度分析书籍中栀子对药使用的方剂及其病因病机，再结合现代临床医家们有关栀子对药的使用经验，可以开拓固有的思维，帮助医者对栀子的功效特点具有更加系统的了解和认识，进一步明确栀子的使用方法，为栀子的现代临床运用提供愈加完善的思想内涵，方便临床工作的进展。

1 栀子、豆豉配伍

栀子与豆豉这一对药见于栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤、栀子大黄汤中。这五个方剂中均有栀子和豆豉，其病机为机体邪气内郁化热，热扰胸膈，胸膈居于肺胃之间,为外感之邪由肺向胃传变的必经之地。外感之邪在由手少阴肺向足阳明胃传变的过程中,已离肺而又未达胃时,可能会出现热邪扰胸,热郁胸膈的栀子豉汤证这一阶段，其证之病位在胸膈,所强调的是其并不是在某一个脏腑,可以说它是半表半里的一个阶段[2]。成无己在《注解伤寒论》中对第76条做出注释:“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中。谓之虚烦者，热也。胸中烦热，郁闷而不得发散者是也……与栀子豉汤以吐胸中之邪。”[3]主要症状为心烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼，或胸中窒，或心中结痛，舌苔薄黄或黄白相兼。梁代陶弘景在《名医别录》中记载：“栀子大寒，无毒。主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”叶天士所著《本草经解》中，对淡豆豉进行描述：“气寒，味苦，无毒。主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。”豆豉质轻，宣透力强，具解表邪宣郁热的功效，与栀子配伍，则清中有宣，宣中有降，可宣郁清热，解除火郁虚烦之证。煎煮栀子豉汤时，需先煮栀子，再入豆豉，才能发挥其清宣郁热的治疗作用。柯琴对栀子豉汤组成的解释：“栀子苦能泄热，寒能胜热，其形象心又赤色通心，故除心烦愦愦，懊结痛等症；豆形象肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之邪上出于恼口，一吐而心腹得舒，表里之烦热悉除矣”[4]。现在医学证实[5]栀子中的栀子苷可抑制心肌缺血再灌注后氧化应激及细胞凋亡从而发挥保护作用，淡豆豉具有抗凝血酶作用。两者均可用于心血管疾病的治疗。

2 栀子、干姜配伍

栀子与干姜这一对药见于栀子干姜汤，见于《伤寒论》原文第82条。柯琴在注释本条文时认为“攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知”[4]。可见此条文即说明“误下后上焦有热，中焦有寒的证治”[6]。陈修园言：“伤寒中有栀子证，医者不知用栀子汤，反以丸药大下之，则丸缓留于中而陷于脾矣。身热不去，此太阴脾土本脏之热发于形身也。微烦者，以脾为至阴，内居中土，上焦之阳不得内归于中土也。此热在上而寒在中，以栀子干姜汤主之。”[7]此证为外有表证而邪热内陷胸膈，又大下之，必伤中阳而脾虚下利，基本病机为上焦胸膈有热，中焦脾胃有寒，为热扰胸膈且中寒下利的证治。治以清解上焦之热，温补中焦之寒。《神农本草经》曰：“干姜：‘味辛，温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明’。”方中栀子苦寒，清上焦郁热而解除心烦；干姜辛热，温中焦之阳而散寒[8]。二药一清一温，一治上一治下，各司其职，且有相互监制之妙，既不使栀子之苦寒更伤中阳，也不令干姜之辛热更增郁热[9]。

3 栀子、黄柏配伍

栀子、黄柏这一对药见于栀子柏皮汤、大黄硝石汤。本方病机为阳明里热炽盛，且与湿相搏，熏蒸肝胆，疏泄失调，中焦气机失常，运化不利，故出现黄疸，该证中虽湿与热相搏结，然热更胜于湿，所以栀子柏皮适用于治疗热胜于湿的阳黄证[10]。方中栀子清上焦，泻心火，黄柏清下焦，泻相火。关于黄柏，历代药物学著作中均有记载，《神农本草经》曰：“味苦，寒。主五脏，肠胃中结热，黄疸，肠痔。止泄利，女子漏下赤白，阴阳伤，蚀疮。”吴仪洛在《本草从新》中云：“黄柏，阴沉下降，泄膀胱相火，除湿清热，疗下焦虚，骨蒸劳热，诸痿瘫痪，消渴黄疸，水肿便闭。”[11]《长沙药解》参考文献谓其：“泄己土之湿热，清乙木之郁蒸，调热利下重，理黄疸、腹满、伤寒。”[12]栀子、黄柏二药相配，功在清利三焦湿热而退黄。栀子、黄柏之苦寒，得炙甘草之甘缓，可消损伤脾胃之虞[13]。这一类型证候与茵陈蒿汤证的差别在于瘀热尚轻，湿热较重，且病位偏在下焦肝胆或大肠，故不以茵陈利湿退黄，而以栀子、黄柏着重清利下焦大肠湿热。栀子与黄柏对药相伍，用于湿热蕴结大肠或熏蒸肝胆，最为合机。清·吴瑭《温病条辨》卷二的中焦篇《风温 温热 温疫 温毒 冬温》中提出“栀子清肌表，解五黄，又治内烦；黄柏泻膀胱，疗肌肤问热；甘草协利内外。三者其色皆黄，以黄退黄，同气相求也。”[14]杨宏丽[15]在阅读文献中发现，栀子柏皮汤不仅可以清泄胃与大肠之湿热，还可以清肌表，疗肌肤间热。栀子柏皮汤在临床中广泛应用于黄疸、病毒性肝炎、胆囊炎等疾病的治疗，与《伤寒论》中的“身黄，发热者，栀子柏皮汤主之”相符。

4 栀子、厚朴、枳实配伍

栀子与厚朴、枳实此三味药组成的对药见于栀子厚朴汤。本方由栀子豉汤与小承气汤化裁后合方而成。表邪经治误下，半居于上,郁于胸膈化热则心烦；火热之邪入里，迫于脘腹，半陷于下，气滞而无腑实则腹满。故仲景取栀子豉汤清热除烦之意而不用功偏宣透之淡豆豉，采小承气汤除满消痞之能而不用力峻泻下之大黄。方中栀子清热除烦，涌邪上出。厚朴在《神农本草经》中被这样描述：“味苦，温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。”下气宽中，消积导滞，解除腹部之胀满。而枳实在《神农本草经》中被论为：“味苦，寒。主大风在皮肤中如麻豆，苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。”功用破气消积散痞。厚朴、枳实二药合用行气除满，通导下气。柯琴在《伤寒来苏集》中称赞此方为“两解心腹之妙剂也”[4]。临床表现为心烦，腹满，卧起不安，此时病变已涉及脘腹，不再仅限于胸膈，因此不用轻宣透热的豆豉，而加入消痞除满之厚朴、枳实，以收获药力直达病所的功效。药理研究表明[16]，栀子厚朴汤具有抗抑郁、保肝利胆、抑菌、增加冠状动脉血流量、改善心肌代 谢及增加胃肠节律性蠕动等作用。栀子厚朴汤现代临床常用于治疗神经官能症、抑郁症、焦虑症、传染性肝炎、慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎，反流性食管炎等，显示出较好疗效[16-21]。

5 栀子、茵陈、大黄配伍

栀子、茵陈、大黄此三味药组成的对药见于茵陈蒿汤。本证属于湿热发黄，为湿热并重邪入血分，因此谓“瘀热在里”。本方虽药不过三味,却配伍严谨,用药精当。依据黄疸形成的机理仲景提出“诸病黄家,但利其小便”,“热湿在里者, 法当下”,治宜清热、利湿、退黄。《神农本草经》谓茵陈：“味苦，平。主风、湿、寒、热邪气，热结黄疸。久服轻身，益气，耐老。”故茵陈为治疗黄疸之要药。茵陈淸湿热利胆腑除黄，为治黄专药，且不论阳黄、阴黄均可使用。大黄在《神农本草经》中被记载为：“味苦，寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《本草思辨录》曰：“茵陈、栀子皆走小便，大黄自亦不走大便矣。”[22]陶御风[23]指出，大黄能通利小便，清导湿热。治湿热黄疸，常配茵陈、栀子； 湿热淋证，常配木通、滑石、瞿麦、栀子等。均表明茵陈蒿汤条件下的大黄，由于用量和配伍的制约，药力为利小便[24]，诚如《成方切用》所言“茵陈发汗利水，以泄太阴阳明之湿热，故为治黄主药。栀子为臣，大黄为佐，分泄前后，则腹得利而解矣”[25]。方中重用茵陈至六两为君,取其清热利湿退黄之功效,使湿热之邪从小便而出；栀子用至十四枚为臣,苦寒而质轻，善清泄三焦之热，兼能通利小便，驱逐湿热下行，以导邪从小便而出；佐以大黄,用至二两,一方面取其清热化瘀之功,使瘀热得去、黄疸得消,另一方面取其推陈致新泻下,使谷疸不留宿食[26]。三药合用，清热利湿退黄，使瘀热、湿浊之邪从小便排出。

6 讨论

6.1 栀子方剂的加减变化

在《伤寒论》和《金匮要略》中使用栀子对药的9个类方中，虽以热郁胸膈证为主治，但其中的病机却各不相同，要认真体会其精妙之处。栀子豉汤是《伤寒论》治疗热郁胸膈证的代表方，适用于伤寒汗吐下后，余热郁于胸膈，出现身热懊恼、虚烦不得眠、甚至胸中窒或心中结痛的证候；兼少气者，加甘草以补中益气；兼呕吐者，加生姜辛散止呕；劳而复作者，重用豆豉加枳实破气除痞；酒黄疸宿食积滞，热重于湿者加大黄、枳实；兼腹满、卧起不安者，去豆豉加厚朴、枳实行气除满；兼中焦虚寒者，去豆豉加干姜温中益气；兼湿热发黄，湿热并重且邪入血分者去豆豉加茵陈、大黄；兼湿热身黄者，去豆豉加黄柏清热利湿退黄[13]。由此而见，栀子对药的9个类方，增减各异，其本质皆不离栀子本药，于异曲同工之中又增添相异之妙。

6.2 栀子本药的功效探讨

栀子始载于《神农本草经》,被列为中品。其味苦,性寒。归心、肺、三焦经。功用泻火除烦,清热利尿,凉血解毒，外用消肿止痛。《本草纲目》谓栀子：“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热瘀，行结气。”[27]通过栀子对药的思考比较，栀子善清之热邪应为“郁瘀”之热，“郁”意为气机宣畅不得，而“瘀”有两种理解，第一种为淤滞之淤，第二种为瘀血之瘀。《本草纲目》曰：“栀子其用有四：去心经客热一也。除烦躁二也，去上焦虚热三也。治风四也”[27]。《神农本草经疏》称栀子：“此药味苦气寒，泄一切有余之火”[28]。现代《伤寒论》教材中认为瘀热：瘀与郁可通用，瘀热即邪热郁滞在里的意思[29]。均未提及栀子可清瘀血，再结合五种栀子对药包含的病变机理，笔者认为第一种理解更为贴切。因此，栀子善清之热应为“郁瘀”之热，且“瘀”应为淤滞之意，而非瘀血之意。

6.3 栀子对药的功效特点

栀子对药中所呈现的功效特点，笔者认为主要分为两个方面：一是栀子性寒，可清无形虚扰之热；二是栀子味苦，可燥淤滞夹热之湿。栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，此6个方均有无形邪热郁扰胸膈的共同病机；茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、大黄硝石汤，此3个方均包含瘀热兼湿的相同病机；而栀子大黄汤则兼有以上两种病机，既有无形之邪热郁扰胸膈，也有瘀热之湿壅于胃肠。清代医家邹澍所撰《本经疏证》中记载：“仲景用栀子实具此二义，于热邪烦燠证，取其于土中收清肃之气以胜之，则栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤皆是也。于湿热成黄证，取其于郁中鼓畅发之气而开之，则茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤皆是也”[30]。临床辨证论治之时更需医者慧眼识珠，认清病机，灵活化裁，不可拘泥于一方一证一病，而使仲景之良方弃没于幽远！