基于“肠肾轴”理论探讨金劲松教授治疗痛风性肾病的经验

陈幸萌

(湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430065)

0 引言

痛风性肾病，是痛风的常见并发症之一，是由于人体嘌呤代谢紊乱导致尿酸代谢障碍而蓄积体内，尿酸盐结晶沉积在肾脏而导致的肾功能损害，早期可表现为腰痛、血尿、蛋白尿等，晚期表现为肾衰竭的症状[1]。高尿酸血症被认为是导致和推动慢性肾衰竭发生和进展的独立危险因素[2]，且痛风发病频率逐渐升高，偏年轻化，成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。痛风性肾病的诊治越来越受到医家的关注，西医治疗以降尿酸为主，但对于临床症状的治疗效果欠佳，目前尚未有明确改善肾功能与延缓其进展的特效药。因此从中医角度论治痛风性肾病很有必要。

1 痛风性肾病与肠道菌群

人体主要通过肾脏和肠道两条途径排泄尿酸，约70%的尿酸通过肾脏排出，其余大部分随粪便排出或经肠道菌群进一步分解代谢。痛风患者日久，肾脏病理检查几乎均有损害，约41%患者伴有肾损伤[3]，出现肾脏症状，可导致慢性间质性肾炎、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病，甚导致肾衰竭，肾功能衰退，不可逆转。

1.1 肠道参与嘌呤及尿酸代谢

肠道既是尿酸的排泄途径之一，同时也是肠道菌群的生存环境。肠上皮细胞存在尿酸转运子，可以将尿酸从血液中转运到肠腔内，然后进一步排出体外。并且尿酸代谢过程中，黄嘌呤氧化酶(Xanthine oxidase，XO) 是尿酸生成的关键酶，其活性的增加会导致尿酸生成的增多。研究发现[4]，肠道菌群代谢物脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)水平升高引起的慢性炎症常伴XO活性的升高，可影响尿酸代谢，使尿酸升高。

1.2 痛风患者的肠道菌群特征

近年来有学者通过比较痛风患者和健康人肠道菌群组成发现，痛风患者的肠道菌群组成与健康人群有显著差异，予益生菌治疗后有效改善了关节炎症状[5]，提示痛风的发病与肠道菌群失衡有关。痛风患者的肠道菌群紊乱，其中柔嫩梭杆菌、普氏菌及双歧杆菌的缺乏，影响促炎性细胞因子的分泌及其介导的免疫反应，从而无法控制炎症，且痛风患者肠道菌群变化要早于外周血中尿酸的变化[6]。有人通过研究肾结石患者与健康对照组相比，发现肾结石患者具有独特的肠道菌群，拟杆菌在肾结石形成者中更为丰富，而在对照组中，普雷沃氏菌更为丰富[7]。Shao等[8]对26位健康人和26位痛风患者的肠道菌群进行研究而提出，痛风患者肠道内菌群的构成和某些菌群的丰度发生了一定变化，拟杆菌和其所属菌的丰度在痛风患者肠道内显著增高，相反地，弧菌科和其所属菌等的丰度在痛风患者肠道内显著降低对其发病有一定影响。

1.3 肠道菌群调节炎症反应

肠道菌群参与另外通过对痛风患者和健康人群的粪便样品进行分析后发现[9]，痛风患者体内乙酸盐、琥珀酸盐和葡萄糖3种肠道微生物代谢产物相对富集，均可为肠道上皮细胞提供 ATP，最终促进尿酸排泄，可能参与了急性痛风的自发缓解。Vieira 等及Cleophas等的研究显示[10,11]，短链脂肪酸(SCFA)是肠道微生物的代谢产物，包括丁酸盐、乙酸盐及丙酸酯，它们在调节机体对MSU晶体导致的炎症反应中发挥着重要作用。研究发现LPS可与受体CD14形成复合物，然后被免疫细胞表面的Toll样受体4进一步识别，从而诱发慢性低度炎症的发生[12]。

肠道微生态是调控免疫系统的重要因素，与多种自身免疫性疾病和代谢性疾病相关。痛风性肾病作为一种代谢性疾病及免疫炎症性疾病，其发生发展也与肠道菌群有一定相关性。

2 肠肾轴

近年来大量研究揭示了慢性肾脏病中肾与肠道之间的双向作用，即“肠-肾轴”理论。Meijers等[13]根据慢性肾衰中出现的肠道代谢物异常于2011年的国际透析大会上提出“肠－肾轴”的理论，阐释了慢性肾脏病中肾肠之间在生理及病理上存在的密切关系肠道病变影响肾脏。肠肾之间主要的联系有：重要的尿毒症毒素，来源于肠道微生物的代谢；其他疾病导致肠道病变，诱发肾脏损伤；肠道对钠、钾、磷的吸收代谢紊乱，影响肾功能。

肾脏作为人体重要器官，与肠道之间关系密切且相互影响，这种相互作用关系构成“肠-肾轴”。包括肠道与肾脏任意一方发生变化，都会通过物质能量代谢、免疫炎症、肠道菌群等方面影响到另一方甚至产生不良后果，并可互为因果。而痛风性肾病可表现为三种形态：慢性间质性肾炎、尿路结石、急性肾损伤，均存在炎症反应，肠道菌群的变化可以通过免疫调节作用在痛风的发生、发展中发挥重要作用。而当痛风性肾病患者发展成为肾衰竭时，机体肾功能损伤可通过多种途径诱导肠道菌群的改变。当尿毒素蓄积时，大量尿素涌入肠道，经肠道代谢为氨，进而水解导致肠道pH升高，局部炎症产生。另外由于肾小球滤过率下降，大量尿酸和草酸盐进入肠道，肠道菌群分布显著发生改变，导致以能产生短链脂肪酸的菌群减少。因肾衰竭患者对含钾食物(水果和蔬菜)摄入的限制，对膳食纤维的摄入不足，严重影响了肠道菌群的结构功能和代谢。各种磷结合剂、抗生素的应用，亦能对患者肠道微生物环境产生影响[14]。高尿酸血症及痛风发生发展与肠道菌群均有关联，甚至后期，慢性肾衰竭与肠道也密切相关。

3 关于肠肾轴对痛风性肾病的中医理论

在传统中医理论中，根据痛风的症状可列入“痹证”“历节”“脚气”“痛风”等范畴。《张氏医通·痛风》指出：“痛风一证，灵枢谓之贼风，素问谓之痹，金匮谓之历节”。古代医学文献中确有痛风之名，但其范畴远不止如今西医所指，而是归属于痹证一类，医者多倾向于痛风即痛甚之痹证。

痛风性肾病的发生，是内因与外因共同作用的结果。患者先天体质或饮食劳倦，先后天之本受损，脾肾亏虚，运化气化功能失常，水谷精微难以输布而湿气内生，继而湿化热，感受风、寒、湿、热等实邪后诱发，水湿浊痰阻滞，合而阻于经脉关节、脏腑，发为诸症[15]。水湿痰浊不仅是慢性肾脏病产生的浊毒之邪，而内生的浊毒之邪又可进一步伤及肾元，损及肾络，气血运行不畅，瘀血内阻，肾失蒸腾气化，开阖无度，浊毒排泄失司，蓄积体内，进一步加重肾脏损害，从而造成痛风性肾病。国医大师朱良春亦认为，痛风多见于形体丰腴或有饮酒史、喜进膏粱肥甘之品的中老年人，是由于体内痰湿阻滞，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉所致[16]。湿、热、瘀、血是贯穿其中，是发生、发展的主线，密切影响疾病的进展、预后和转归，既是引起慢性肾脏病的致病诱因，又是病情进展中不断生成的病理产物，相互胶结，促进病程进展。

肠道菌群失调、肠道黏膜屏障功能异常，从中医脏腑而言主要涉及脾胃，是脾虚证的生理病理表现[17]。脾主输布精微，胃主受纳腐熟，脏腑相合，肾为“水脏，主津液”，又为胃关，“关门不利，故聚水而从其类也……水而生病也”。脾病可累肾，肾病也可及脾，终致脾肾两虚。其病性为本虚标实，病机为脾肾亏虚，湿浊内蕴。可因各种内外因导致脾肾亏虚，水湿内停，日久生浊，湿浊蕴结，升降失司，浊阴不降，浊毒内蕴而发病。

4 金劲松教授治疗痛风性肾病经验

金劲松教授认为痛风性肾病本虚标实，以本虚为主，夹以湿热、瘀血为标。病邪由浅入深，伤及肾阴，阴虚内热，热灼津液，易结为砂石，而见石淋；湿热浸淫，损伤肾络，迫血妄行则会发为血淋；疾病迁延，伤及脾肾，封藏失职，精微流失而见蛋白尿，血尿；脾肾虚弱，水液运化失常可发为水肿；当疾病进一步发展时，脾肾两亏，浊邪内蕴而发展为关格[18]。本病初期症状以关节疼痛为主，伴发热红肿，故病程早期注重清热化湿、祛痰通络，中后期健脾益肾，活血利水。

4.1 湿热痰阻证

以二妙散加味：怀牛膝、车前子、黄柏、苍术、威灵仙、桑寄生、杜仲、川断、土茯苓、秦艽、忍冬藤、薏苡仁；痰浊偏甚者加半夏、陈皮、茯苓，湿热偏重者加滑石、半枝莲、草果，湿热下注伴有尿频尿痛者加萹蓄、瞿麦、蒲公英。

4.2 瘀血内阻证

以桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归，生地、泽泻、川芎、赤芍、怀牛膝、薏苡仁、车前子，血瘀重者加王不留行、丹皮。

4.3 脾肾亏虚证

以参苓白术散加减：党参、白术、山药、薏苡仁、扁豆、陈皮。尿蛋白较多者加金樱子、芡实，血尿明显者加白茅根、茜草、仙鹤草、地榆炭、腰痛者加川断、杜仲。

4.4 气阴两虚证

以参芪地黄汤加减：党参、黄芪、生地、泽泻、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞；平素气虚容易感冒者，加玉屏风散(炙黄芪、白术、防风)；阴虚火旺者，可加知母、女贞子 、墨旱莲；心烦失眠者加夜交藤、酸枣仁；易盗汗者加煅龙牡。

在治疗过程中，本病的发生发展与患者个人体质有关，先天不足，后天调养适宜，以后天水谷之精，弥补先天不足。脾司健运，则生清降浊得宜，运化水湿，肾气盛则固摄有权，水液循常道而行，有效避免水湿痰浊等病理产物的肾病。痛风性肾病主要病机脾肾两虚，瘀浊凝滞，治法强调泄浊化瘀，标本兼治，同时患者还需饮食控制、保持心情平和，劳逸结合，防止情志、劳累、外邪伤及脾肾致病。

5 小结

痛风起病与津液代谢及气机运化功能相关，而脾为枢纽，运化精微，肝主疏泄，畅达气机，肾居下源，调控阴阳，三脏又分别主筋、肌肉、骨节，紧密相连，互为前后，发为痛风。治法初期清热化湿、祛痰通络，中后期健脾益肾，活血利水。标本兼治，以从而达到扶正、祛邪、通络的目的。胃肠道与肾脏之间关系密切且相互影响，这种相互作用关系构成“肠-肾轴”。包括肠道与肾脏任意一方发生变化，都会影响到另一方甚至产生不良后果，可互为因果。现代医学发现人体肠道内生活着难以计数的肠道菌群，在人体内发挥着巨大的作用，与宿主共生、共栖，并且肠道菌群在代谢性疾病中的影响已被广泛研究，对于痛风的发生发展其亦起到了重要作用。在疾病发展过程中，由于人体肠道菌群有差异，存在个体差异化，相当于中医中体质不同，痛风性肾病的发生发展与个人体质有关，但总的病因病机不外乎此，四诊合参，辨证论治大多效果甚佳。如今针对发展过程中的肠道变化研究也越来越深入为代谢性疾病及免疫性疾病患者生活、用药、治疗等方面提供了更好的指导。