老年髋关节置换病人术前预康复的研究进展

范彩丽，段玉梅，宋凌霞，王安素，朱 捷，张 莉

遵义医科大学附属医院,贵州563003

目前，我国60 岁以上人口占比为17.9%，65 岁以上人口占比为11.9%，预计21 世纪中叶我国老年人口将为4 亿人左右[1]。受年龄增长以及肥胖、机体代谢水平改变等因素影响，老年人骨关节发生病理性改变。已有研究显示：老年人骨关节炎总体发病率为30.4%，其中膝骨关节炎发病率为19.0%，髋关节骨关节炎发病率为5.9%[2]。受代谢水平改变、骨质下降、饮酒、睡眠不足等因素影响，老年人髋部骨折发生率较高，已构成老年人常见低能量骨折类型之一，预计到2050 年，每年新发生髋部骨折最高可达100 万例[3‐4]。髋关节置换术是通过手术将病损髋关节部分或全部由人工制造的关节假体代替，以重建关节功能、缓解疼痛，是治疗老年髋关节疾病的有效手段之一，可改善老年病人生活质量，已被骨科医生广泛采用[5]。髋关节置换手术发展至今已有近40 年历史，期间置换技术不断成熟，适应证不断扩大，目前，全球每年约140 万例病人接受髋关节置换手术[6]。老年病人身体机能下降，常合并基础疾病，其手术风险较大，术后康复障碍较多。本研究综述术前预康复的概念、背景、预期效果及具体内容等，以期为调理老年髋关节置换病人术前整体功能，提高手术耐受力、实现损害控制提供理论依据。

1 术前预康复概述

术前预康复本质是优化机体整体功能状态，目的是减轻术后机体康复压力，提高病人自身抗病能力，降低手术二次创伤，使病人在术后更快恢复肢体功能状态[7‐9]。DCO[10]是一个评估－调理－手术的过程, 而术前预康复是实现DCO 的重要步骤和环节。

2 老年髋关节置换病人实施术前预康复的原因

2.1 运动对术后恢复的影响 外科大手术作为一种创伤，可致病人失去日常活动自理能力，导致病人住院时间延长、术后生活质量下降、并发症增加甚至死亡等，同时外科大手术也可增加病人向康复病区的转入率和老年居家护理压力[11]。已有研究显示：缺乏运动是身体机能下降的主要原因之一[12]。而术前缺乏运动者术后会因害怕受伤对康复活动引起的疼痛更加敏感、更加焦虑[13]，长时间缺乏活动可能抑制主要器官，如心血管、肺部和肌肉骨骼的正常功能[12]，一个或多个器官系统功能下降也意味着整体功能下降[14]，进而导致病人功能恢复效果受限，甚至可能增加术后并发症发生率及死亡率[15]，反之，如果病人术前身体机能较好，术后对疼痛的敏感度较低，其功能恢复也会较好[16]。随着年龄增长，老年人活动能力下降，实施髋关节置换术对其影响较大，故应重视术前预康复。

2.2 同期双侧髋关节置换对手术安全性的影响 骨关节炎病人中约42%是双侧髋关节同时受累[17]。已有研究指出，条件成熟时，同期行双侧髋关节置换是安全可行的，且与分阶段行双侧髋关节置换相比，住院时间、住院费用、术后肢体长短差异有一定优势[18]。部分研究者认为，同期双侧髋关节置换更具成本效益，有利于减少整体麻醉时间、住院及康复时间[19]。但Thomas等[20]研究结果显示：同期双侧置换隐藏着较大风险，须对病人进行严格筛选，并增强知情同意程序，须使寻求双侧同时手术以预期更快恢复功能的病人意识到相关风险，并提供指导手术实践的证据。Meilyn 等[21‐22]认为，同期双侧髋关节置换病人的筛选标准应为年龄<75 岁、无心血管疾病或类风湿性关节炎等风险因素且麻醉风险低[美国麻醉医师协会（ASA）分级为1 级或2级]。可见，随着经济与科技发展、社会老龄化加剧，老年病人对健康质量和功能维持的要求提高，与此同时，为保证手术安全性，老年病人行同期双侧髋关节置换的要求也增高。

2.3 年龄及基础疾病对手术安全性的影响 老年病人可能合并心肺疾病或糖尿病等，在行髋关节置换前部分已罹患基础关节疾病，或已丧失活动能力，导致血流相对缓滞，血液呈现高凝状态。也有病人因髋部骨折、脱位等，肢体长时间处于扭曲、错位状态，加之术中对血管牵拉、术中及术后制动等易导致下肢静脉血栓形成。已有研究表明，老年髋关节置换病人深静脉血栓发生率为43%[23]。老年病人生理机能减退，麻醉风险增高，耐受手术打击的能力下降，术后并发症发生率及死亡率较高，给社会及个人造成了沉重医疗及经济负担[24]。陈小娇等[25]研究结果提示，高龄、多种合并症共存是影响老年髋关节置换病人疾病预后和生活质量的重要因素。Xiao 等[26]研究结果显示，即使在成功进行髋关节置换术后，接受该手术的老年病人仍会出现认知能力下降等并发症。另外，老年病人因合并糖尿病、肾病基础疾病等，术后常伴低蛋白血症，增加了手术部位感染风险[27]。老年髋关节置换病人术后6 个月死亡率为12%～23%，其中75%的病人并非死于髋部骨折或置换手术本身，而是死于术前合并症，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、阿尔兹海默症、视听障碍、糖尿病及高血压等[28]。因此，对老年髋关节置换病人而言，术前调理病人整体机能，为术后全身平衡状态恢复打好基础具有重要意义[29]。

2.4 心理因素对手术安全性的影响 老年病人对疾病的心理适应水平低于中年人，高血脂、高血压、糖尿病等均可影响其心理、社会适应水平[30]。徐英华等[31]研究发现，合并基础疾病的病人常因顾虑基础疾病对手术效果的影响而产生焦虑、敏感甚至恐惧等消极情绪。过度焦虑会干扰麻醉和手术顺利进行，引起心率、血压异常，手术不配合等，甚至引起机体调节功能减弱及免疫力下降、疼痛耐受力降低、术后并发症风险增加等[32‐33]。且研究结果显示：老年病人自住院起便会产生自卑情绪，在恢复的不同阶段，病人会相继出现沮丧、忧郁、绝望的感觉及对未来的恐惧感，一直延续到出院后数月，甚至成为病人康复的障碍[34]。

3 术前预康复内容

目前的术前预康复尚无标准化的锻炼方案[35]，其效果存在差异，可能与预康复锻炼计划周期或与康复锻炼的连贯性有关。

3.1 以肌力锻炼为主的术前预康复 Hoogeboom等[36]认为，术前为髋关节置换老年病人制定简短的锻炼计划，如中等强度的Borg 运动是可行的；Skoffer等[37‐39]研究后指出，基于8 周渐进式抗阻力训练的术前预康复对髋关节置换病人安全、可行，且可促进病人术后康复，该研究还指出，使用连续视觉模拟量表（VAS）评估疼痛，疼痛等级5 分是减少或暂停锻炼的标准。但也有研究者认为，基于8 周神经肌肉训练的术前预康复虽有益，但对术后疼痛及功能改善效果时间较短[40‐41]。

3.2 以运动为主，生理与心理相结合的术前预康复Hijazi 等[42]的研究通过实施调理营养、康复锻炼、心理护理相结合的术前预康复计划改善了老年病人焦虑、抑郁情绪，促进了术后病人整体功能恢复。早期预康复锻炼计划主要包括抗阻力训练、神经肌肉训练和心血管训练，其中，抗阻力训练主要强调功能锻炼和神经肌肉训练，如下蹲、平衡运动、膝关节伸展等，且研究提示有氧运动可作为预康复计划的热身活动，如骑自行车、步行、爬楼梯等，但也需根据个体差异量身定制、循序渐进，根据耐受程度调整进度[43]。

3.3 以调理生理、管理基础疾病为基础的术前预康复 董晨辉[9]运用DORSSSP 3.0 风险评估软件计算老年髋关节置换病人术后并发症发生率及死亡率，筛查风险级别、确定生理调理的具体内容，如改善贫血、调节肝肾功能、控制血、糖血压等，提高了机体整体功能。

4 术前预康复的预期效果

4.1 改善呼吸功能，增强肌肉力量 术前预康复可改善病人心血管、呼吸及肌肉状况，提高病人术后应激反应承受能力[44]。对髋关节置换病人实施术前预康复，可增强病人腿部肌肉力量,尤其是股四头肌力量[37,45]。赵媛等[46‐47]对老年髋关节置换病人实施术前进行性肌肉力量训练，如股四头肌收缩练习、直腿抬高及踝泵运动等，结果显示干预有利于预防病人肌肉力量减弱，改善病人呼吸功能，使病人更快适应术后康复锻炼。

4.2 缓解疼痛，改善功能，提高出院准备度 Wallis等[48]通过术前实施预康复锻炼减少了病人关节置换前疼痛。Clode 等[49]研究结果证明，术前康复锻炼可改善病人术后疼痛和功能。Gill 等[50‐51]研究后发现，基于运动的术前预康复不仅有利于改善疼痛，而且有利于降低术后并发症和死亡率。Soeters 等[52]指出，术前预康复可通过提高出院准备度以缩短住院时间。

4.3 改善焦虑心理，提高锻炼积极性 Hijazi 等[42]研究表明，术前预康复计划可有效改善老年病人焦虑、抑郁情绪，这可能与运动[53]对心理具有积极影响有关。Clode 等[49]主张通过充分的术前预康复准备改善老年病人对康复的期望值及自信心，从而提高其遵医嘱行为及参与锻炼的积极性。吕汐妍等[54]研究证明，术前2周进行康复锻炼能提高髋关节置换病人术后对康复锻炼的依从性，缩短术后卧床时间。

5 “互联网+”应用于术前预康复的展望

随着我国信息科技的快速发展及智能手机的广泛普及，“互联网+”技术已渗透至医疗健康服务事业，为优化护理服务流程、提高护理服务效率、改善护理服务体验等创造了有利条件[55]。Soeters 等[52]通过互联网微型网站对关节置换病人开展术前功能锻炼教育课程，改善了病人出院准备度。近年来，我国研究者通过“互联网+”技术提供健康教育信息的方式越来越流行，但术前预康复与“互联网+”技术相结合用于完善髋关节置换病人术前准备的相关文献较少。随着我国社会老龄化形势日益严峻，日益增加的老年病人健康需求与相对紧缺的医疗护理资源逐渐成为当今医疗的重要矛盾，而“互联网+”技术成本低、效率高，可以使医疗机构在有效控制成本的前提下实施术前预康复，从而使病人更大限度获益。

6 小结

老年髋关节置换病人受自身机体功能及心理状态特点影响，手术风险较高，术后康复阻碍较多，对围术期护理质量管理的提高提出了挑战。帮助老年髋关节置换病人保持生理及心理最佳状态越来越受到骨科护理工作者关注。术前预康复能使老年髋关节置换病人最大限度地维持机体整体功能，控制手术损害，帮助病人重拾自信，实现早日康复。因此，骨科专业护理人员要在立足我国具体国情基础上，借鉴国际先进理念，探索适合我国老年髋关节置换病人的术前预康复干预模式，以进一步提高老年髋关节置换病人围术期安全，从而使老年病人最终获益。