国内尖端精准定位在中心静脉通路装置的研究进展

贾婷婷，徐锐化，王红倩，田双芬，方学文，关守萍

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民医院，云南 昆明 650032)

0 引言

静脉输液通路是治疗和抢救重症患者的重要方法[1]，由于输液工具的快速发展，临床上能选择的输液通道也随之增多[2]，根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗显得尤为重要[3]。虽然中心静脉通路装置在静脉治疗中有一定的优势[1]，但也存在感染及血栓等并发症的风险。导管尖端位置过深，易刺激心脏感应器，引起患者胸闷、心律失常；导管尖端位置过浅，易因患者活动导致尖端漂移引起导管异位[4]。因此理想的导管尖端位置是减少置管后并发症发生的关键，导管尖端位置的准确性是导管安全使用的保证。本文将从CVADs各类尖端定位技术的应用现状及优劣势进行综述，旨在为静脉治疗时尖端定位技术的临床决策提供参考。

1 中心静脉通路装置的概述

中心静脉通路装置(Central Venous Access Devices，CVADs)指导管尖端位于中心血管系统中(如上腔静脉或下腔静脉，透析导管尖端位于右心房)的输液装置[5]，临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管(central venous catheter，CVC)，经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，输液港(implantable devices)、中长静脉导管等多种形式的静脉导管[3]。其优势在于弥补了外周静脉-短导管(尖端位于外周血管内部)和外周静脉-中等长度导管(尖端位于腋窝水平或肩下部)不可用于持续输注腐蚀性药物和高渗性液的问题[6]。

2 中心静脉通路装置的尖端留置最佳位置

导管尖端的准确定位是确保静脉治疗的最佳效果和安全性的重要保障[4]，导管尖端位置的确定是根据患者的治疗需要和将导管相关性并发症降到最低等综合因素进行衡量考虑的[7]。各国对导管尖端位置的最佳定位因各国的国情和技术发展也不同[4]，美国输液护理学会(Infusion Nurses Society，INS)指出[8]，对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)。因CAJ附近静脉压小且血流量大，导管尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不撞击血管壁，从而降低静脉血栓的发生率[4]。

3 中心静脉通路装置的尖端定位技术

3.1 体外测量定位法

体外测量法主要包括L型测量法和卡尺测量法，是评估CVADs尖端位置的最简易有效的方法。L型测量法即Rountree法[9]，也是最传统的测量方法。病人取平卧位，手外展与身体成90°，测量从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙的长度，从而确定导管的留置长度和尖端位置。国内学者也不断研究其他改良测量方法，取得了一定效果。其中，武利君[10]采用改良式肘横纹测量法应用于肿瘤患者的PICC置管中，提高了置管成功率；魏凤[11]采用名片式置管长度测量卡尺留置PICC，提高置管有效率，并能减少并发症的发生。

3.2 胸部影像学定位法

3.2.1 X线定位法

目前置管后X线胸片定位作为导管尖端定位的“金标准”一直广泛应用于临床，导管尖端的位置主要是根据影像学的标志来进行判断，我国常用的影像学解剖标志有前肋、后肋、气管隆凸等[12]。目前临床上多以前、后肋作为导管尖端定位标志，其原因可能是因为置管者多为高年资护师，相对解剖标志而言，对前、后肋更易辨别。气管隆突位置较固定，位于上腔静脉和CAJ之间，不易受病人呼吸及观察者视差的影响[13]。王哓[14]以不同影像学标志定位PICC尖端最佳位置，将第3前肋及第3-4前肋肋间隙和第7、8后肋及其肋间隙作为前、后肋导管尖端最佳位置的定位区间，但因其在导管尖端位置上的诊断价值、灵敏度及特异度一般，最终将气管隆凸下1.2-2.8个胸椎单元视为定位PICC尖端位置的可靠参考范围[4]。

3.2.2 数字减影血管造影(DSA)定位技术

DSA是将计算机与常规X线心血管造影结合起来，通过特定的静脉注射对比剂清晰显示CVADs在静脉中的走向及状态，从而精准引导置管穿刺[15]。许莲琴[15]对重症患者行DSA引导下PICC置管，结果显示经DSA引导下留置PICC，一次性成功率高，平均置管时间15.3min，导管末端置管准确率为100%，李海峰[16]将DSA用于引导PICC导管异位的调整中证明此方法在缩减复位时间上的优越性。综上，足以表明在困难性PICC置管术中结合数字减影血管造影技术引导穿刺具有较好的效果。

3.3 腔内心电图(ECG)定位技术

腔内心电图定位技术是实现实时定位的一种新型定位技术，该定位技术最初应用于CVC的尖端定位[7]，越来越多的国内外学者[17-19]进行多项研究，表明经心电图引导CVADs尖端定位准确率、安全性和可行性均较高。腔内心电图定位技术是在中心静脉导管置管的过程中，将探测电极(金属导丝)送入上腔静脉及右心房处拾取心房P波，记录当下心腔内的心电图，通过导联连接转换器将心腔内心电图转变成体表心电图[20]。当导管尖端靠近右心房时，P波逐渐升高，到达右心房入口时P波振幅最大，进入右心房内P波呈现双向波或倒置波，因此置管者可通过观察操作过程中P波的特征性变化来判断导管尖端的实时位置[21]。

选择腔内心电图定位技术的前提是置管前心电图P波检测正常，而在临床实际操作中，腔内心电图定位技术的稳定性受到多种因素影响[20]，包括导丝进入患者上腔静脉时否有夹角存在；患者自身身高、贴电极片的皮肤情况及置管途径[22]；支撑导丝直径的粗细[23]等产生的干扰信号造成电信号的不稳定，从而影响导管尖端位置的准确判断，所以获取清晰且稳定的腔内心电图是引导CVADs尖端定位的关键。袁玲等[24]通过运用20mL注射器针头和生理盐水与导丝连接的方法来判断导管尖端的到位情况，具有极高的可行性，从而证实了血液和生理盐水的导电性，粗直径的注射器针头可以帮助获取稳定的腔内心电图。

3.4 超声定位法

3.4.1 经食管超声心动图(TEE)

经食管超声心动图(TEE)是将超声探头置于患者食管内，通过观察患者心脏的结构和功能，直接观察导管尖端在上腔静脉区域内的位置[7]。在临床的疗效运用对比中表明，术后的特殊重症监护患者，利用TEE定位置入PICC尖端位置的成功率较其他类型患者高[7]。INS指南中指出因现有研究中的样本量小且缺乏技术规范，TEE在替代胸片定位方面尚有争议，需谨慎应用[4]。

3.4.2 经胸壁超声心动图(TTE)

经胸壁超声心动图是指通过将超声探头置于前胸上腔静脉的体表位置，借助超声观察上腔静脉血管显影，导管的走向及尖端位置[25]。王静等[25]采用同组自身对照法对留置PICC的157例患者进行PICC导管尖端定位的一致性比较，结果证实了经胸壁超声定位法与X线定位法具有一致性，值得在临床中推广使用。

3.5 中心静脉压定位法

中心静脉压(CVP)代表的是接近右心房上下腔静脉内的压力，位置与安全性最佳的CVADs的尖端留置位置一致。中心静脉压定位的原理是利用压力传感器描记导管在肺动脉时的特征性压力波形，显示出中心静脉压标志性的压力波形和数值来表示导管所在的位置[26]，从而实现对导管尖端的定位。导管置入过深，进入右心房内，测得的CVP值偏低；置入过浅，不到上腔静脉中下1/3处，或出现异位则测得CVP值偏高。白利平等[27]依据CVC的波形初步判断Power PICC导管尖端是否位于上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房的连接处，与X线结果判断符合率达100%。孙媛媛等[26]应用压力传感器测出中心静脉压压力波形和数值指导Power PICC尖端定位，结合成人上腔静脉长度5cm-7cm再置入4cm-6cm，位置准确率为97.1%，为导管尖端位置的判断提供了另一种选择方法。

4 各类尖端定位技术的优劣势分析

4.1 体外测量定位技术

体外测量法是根据患者体表标志从而估测出需置入体内的CVADs长度，其优势在于不需要特殊仪器便可进行基础定位，尤其适合在急诊和定位设备缺乏的情况下使用，也是每位置管操作者均需掌握的基本技能。其劣势是每位患者的体表标记与体内血管位置间的个体差异较大，测量准确性易受影响，故此方法多为粗略估计，无法做到精确无误。

4.2 X线定位技术

X线定位是根据骨性标记推断血管位置，CVADs在X线下可清晰显影，从而判断导管的走向和尖端实时位置。但是由于胸部X线需要在置管术后进行拍摄，出结果的时间上有一定的滞后性，且易受到读片者视觉和主观判断上的差异影响。其次对发生导管异位的患者，需重新反复调整再次行X线摄片定位，在增加患者费用及辐射暴露机会的同时也降低了医疗服务质量。由于疾病影响，对于昏迷、长期卧床的患者只能进行床旁摄片，而无条件进行床旁摄片的医院则不能进行X线定位[7]。

4.3 数字减影血管造影(DSA)定位技术

经DSA引导下的CVADs置管，具有稳定、图像清晰、X线辐射剂量低等优点[28]，可提高一次性置管成功率，减少调管时间及血管内膜损伤，从而降低置管所致的相关并发症。不过DSA定位技术仍存在适应证的局限、医疗费用的增加、X线辐射的危害及护士在导管操作技巧方面的缺乏等局限性[16]。因此对于在DSA引导下行CVADs置管，操作者要权衡利弊，综合考虑。

4.4 腔内心电图技术

腔内心电图定位技术根据P波的变化实现送管过程中对导管尖端的位置监测，可及时发现异位的导管并作调整，不需反复拍片确认和重新穿刺，减轻了患者的痛苦，同时还避免了X线对儿童和孕妇的伤害[7]。

腔内心电图定位技术要求置管者需要掌握相关心电图知识，且善于观察和分析心电图[29]，此外P波的存在是进行导管尖端位置定位的基础条件，不适用无P波或P波不可监测到的患者[7]。

4.5 超声定位法

经胸壁超声心动图定位法操作简便，可在床边由经过培训考核合格的置管护士自主完成。经食管超声心动图定位技术需要高级的设备及专业超声科操作人员协助，操作难度较大，患者不耐受，且限制了在重症患者中的普及，所以临床上较少采用经食管超声心动图发法进行定位[4]。

4.6 中心静脉压定位法

根据压力传感器监测压力波形改变判断导管是否进入上腔静脉，可实时初步判断导管尖端位置，提高导管准确到位率。尤其针对重症监护患者行CVP监测是常规操作，未额外增加患者的费用。此项操作技术需要专业护士准确识别CVC波形，并要求保证CVC监测的准确性，正确调节换能器管道中的气泡及零点位置。

5 小结

随着导管尖端定位技术的发展，各国的血管通路指南和各领域的专家共识中越来越认知到导管尖端在静脉治疗系统中的重要性，对CVADs尖端位置的要求也越精确[3]。各类导管尖端定位方法各有优劣势，实际应用中应更多结合临床情况综合考虑如何运用最佳尖端定位技术实现高效精准定位。相信伴随医疗技术方法的不断进步与完善，未来多种尖端定位技术的更新和联合使用也将实现。