2型糖尿病中心型肥胖的中西医研究概况

买尔古巴·吐尔逊麦麦提，杨立宏

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第一附属医药，新疆 乌鲁木齐 830000)

1 西医对2型糖尿病中心型肥胖的研究

糖尿病是常见的代谢性疾病。近30年来糖尿病的发病率一直在提高。相关数据显示，全球糖尿病发病率由1990年的11,303,084例增加到了2017年的22，935，630例，增加了102.9%[1]。2015-2017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率为11.2%[2]，其中以2型糖尿病为主。2型糖尿病不仅发病率高，并发症多，可导致心、脑、肾、眼、周围神经等全身多系统和多器官的损害，并且病情复杂、难治，危害性大。

2型糖尿病患病率的增加与肥胖人数的增加密切相关。据估计，约90%的2型糖尿病可归因于超重[3]。从病理生理学的来看，肥胖和糖尿病之间的联系主要归因于两个因素：胰岛素抵抗和胰岛素缺乏[4]。

随着生活水平的提高及饮食结构的改变，超重与肥胖成为了全世界重大的公共卫生问题之一，有流行病学调查显示，在发达国家，超重和肥胖的比例从1980年的28.8%到2013年的36.9%[5]。2010年的调查结果显示，BMI≥30kg/m2的人群占比为5.7%，2010至2017年调查示BMI≥30kg/m2的人群占比为6.3%，平均腰围从80.7cm增加到83.2cm[2,6-7]。流行病学调查显示，2010年中国中心性肥胖患者已经高达2.59亿[8]。

中心型肥胖是由瑞典学者 Bjorntorp 首次提的，表现为腰围增加的肥胖。他发现腹部脂肪的积累相比臀部脂肪的堆积，与心血管疾病、高血糖和其他疾病的相关性更为明显[9]。我国成年人的肥胖几乎都属中心型肥胖，尤其是在饮食偏肥甘厚味的西北地区中心型肥胖更为多见。相比西方人群，在同等BMI下，亚洲人群的体脂分布更倾向于集中在腹部[10]。中心型肥胖人群患糖尿病的风险为正常人的10.3倍，是肥胖人群的2.8倍[11]。糖尿病人群的腰围及腰臀比大于非糖尿病人群[12]。

有研究表明，糖尿病和中心型肥胖之间的关联性明显比BMI强[13]。同时也有多项大样本人群研究显示，相较于周围型肥胖的2型糖尿病患者，中心型肥胖的2型糖尿病患者的游离脂肪酸浓度较大[14]，胰岛素抵抗程度较为严重[15]。中心型肥胖与心血管疾病患病风险的关系更为密切[16]，同时也是糖尿病[17]及糖尿病肾病[18]的独立危险因素。有关于中心型肥胖与糖尿病周围神经病变的研究认为，中心型肥胖可能与糖尿病周围神经病变有关[19-20]。中心型肥胖可直接或间接地造成心脏结构和功能的改变[21]。2型糖尿病患者内脏脂肪面积增多，会导致心脏左房内径、室间隔厚度、左室舒张末期内径、左室后壁厚度的增加，会导致心脏结构异常。中心型肥胖也是导致左室功能减退的独立危险因素[22]。一些临床研究认为肥胖是维生素D水平下降的危险因素[23]。肥胖人群的25-羟维生素D水平随体重、BMI的增加而减少[24]。中心型肥胖与2型糖尿病伴动脉粥样硬化疾病密切相关[25]。Pinto-Sietsma SJ等[26]在肾和血管终末期疾病的预防研究中发现，非糖尿病人群中中心型肥胖个体发生大量蛋白尿的风险增加到1.7倍。在2型糖尿病患者中，腰围最高四分位组相比最低四分位组，发生大量蛋白尿的危险增加了75%[27]。

综上，中心型肥胖与糖尿病并发症有着密切的关系，可能会促使更为严重的糖尿病并发症的发生。

2 中医对2型糖尿病中心型肥胖的研究

2.1 病名认识

糖尿病属于中医“消渴”“肥胖”等范畴[28]。《黄帝内经》是现存最早记载“消渴”之病名的古代文献，且对此病的命名不一，有以症状命名的“消渴”，有以病位命名的“脾瘅”，有以病机命名的“消瘅”等[29]。而对于肥胖的认识《黄帝内经》也有记载，如《灵枢·逆肥顺瘦》中曰：“广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然；其血黑以浊，其气涩以迟”，描述了肥胖之人的特征。同时《灵枢·卫气失常》把肥胖分为一下三种：肥人即皮肉丰满之人、膏人即肥胖臃肿之人和肉人即健壮宽大而发育平衡的人。仝小林教授认为肥胖型2型糖尿病应属“脾瘅”范畴，其相关的脂代谢紊乱则属“膏浊病”范畴[30]。

2.2 病因病机的认识

发病因素：

中医认为糖尿病发生的原因有五脏柔弱、禀赋异常、素体阴虚、饮食不节、情志不调、久坐少动等。其内因为禀赋异常，外因为饮食情志失调，内外因相合而致糖尿病[28]。

中医认为肥胖的发生多与饮食、劳逸、情志、地域、先天禀赋等有关，是由多种因素导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加的一类病症。

病机认识：

“中满内热、膏浊为患”是糖尿病的基本病机[30]。嗜食肥甘、好逸恶劳，胃纳太过、脾运不及、中焦壅滞而气机不畅，易生湿生痰，日渐壅盛于中焦，则令人中满，中焦壅满日久则化生内热，因此，“中满内热”是肥胖型2型糖尿病的核心病机，病理中心在胃肠。2型糖尿病与脂代谢紊乱常常相互伴随发生。

中医认为肥胖是由食积内停、阻遏气机、痰湿内生，进而膏脂内聚而发病症。《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人则膏梁之疾也。”后世诸多医家也受此启发提出了“肥白人多痰湿”“高粱过厚之人多痰湿”等观点。

2.3 证候研究

仝小林院士团队一项对2518例肥胖2型糖尿病的调查分析显示肥胖2型糖尿病病程初期是以肝胃郁热证为主[31]。姚淑红等人通过比较，发现2型糖尿病肥胖组中所占比例最高的证型是肝胃郁热型 (31. 3%)，其次为痰浊阻遏型(26.3%)[32]，此结果与仝小林院士团队研究成果相符。而另一项研究发现2型糖尿病合并肥胖的主要证候特点是郁热，以气郁化热证为主要证型，占到33.0%[33]。2型糖尿病合并代谢综合征患者中证候是以气虚与阴虚为主，其虚损程度随病程的延长而加重[34]。而另一项研究发现，伴2型糖尿病的代谢综合征患者常见中医证型为气阴两虚证、痰热互结证、瘀血内停证、热盛伤津证、阴阳两虚证。其中气阴两虚证与痰热互结证最常见[35]。综上，2型糖尿病肥胖患者中医证候是以气虚、阴虚、痰热为主。气虚，无力推动体内气血津液，津液积聚为痰，继而进一步阻遏气机，痰郁而化热；阴虚内热，灼液为痰、痰郁化热。

3 治疗进展

2型糖尿病病症结合诊疗指南(2020年)指出2型糖尿病中医按早中晚分期辩证治疗。一项研究发现，黄连解毒汤治疗肥胖型2型糖尿病不仅能够稳定血糖，也可以有效控制体重[36]。单留峰在120例2型糖尿病肥胖患者接受西格列汀联合中医汤剂治疗观察中发现相比单纯用西格列汀，配合中药汤剂治疗可以有效降低2型糖尿病肥胖患者的血糖、血脂水平，提高血清脂联素、鸠尾素水平[37]。采用以“脾壅络滞”为基础的中医治疗能够有效的改善肥胖2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，空腹血糖、餐后两小时血糖以及糖化血红蛋白水平的降低更为明显，提升临床治疗效果和临床治疗效率[38]。配合中医治疗糖尿病肥胖相比单纯西医治疗有一定的优势。西医治疗如长期使用胰岛素将产生胰岛素耐受，长期口服降糖药物也会发生继发性失效，不利于血糖的控制，长期使用会引起脏器损害[39]。

4 研究与展望

综上所述，目前中医证候及治疗研究对于2型糖尿病肥胖探讨有声有色，而对2型糖尿病中心型肥胖的研究仍有欠缺，目前对于2型糖尿病中心型肥胖中医证候研究还有更多有价值的空间值得我们去探索，在中医辨证论治思维体系中，精确的辨证论治，施术有道，优化临床疗效的目的。作为临床上最常见的代谢性疾病，2型糖尿病中心型肥胖通过中医证候研究分析，将在临床上得到更好的中西医结合干预及预防。