妇科腹腔镜手术常见并发症的预防和护理研究进展

赖冬妙

(横州市中医医院，广西 横州 530300)

0 引言

腹腔镜手术属于微创技术，具有技术成熟、创伤小、恢复快、并发症少和适应证广等优点，能够明显减轻患者生理痛苦并促进术后康复，是治疗妇科疾病最为常见的方法[1]。由于手术的复杂性和难度的增加，以及受麻醉和CO2人工气腹等因素影响，患者术中或术后易发生恶心呕吐、腹胀、肩背痛、尿潴留、下肢静脉血栓、低体温等并发症[2-3]。并发症的发生在一定程度上影响了疾病的治疗效果，还给患者带来了痛苦，因此，采取有效的预防和护理措施来减少腹腔镜手术并发症的发生非常必要。

1 妇科腹腔镜手术常见并发症及发生原因

1.1 咽喉部不适

腹腔镜手术全身麻醉后行气管插管时会损伤气管黏膜，当导管套囊压力大于30cmH2O时，气管局部黏膜的灌注会明显降低，可致局部黏膜损伤[4]，使患者术后常感到咽喉部不适，主要表现为疼痛、咳嗽、痰多等症状。

1.2 恶心呕吐

术前紧张焦虑，术中应用麻醉药物、牵拉内脏、腹腔内CO2刺激膈肌，术后缺氧等是导致恶心呕吐的最常见原因[2]，其发生率可高达70%。

1.3 腹胀

腹胀是腹腔镜术后常见并发症之一。术前插胃管、急诊手术肠道准备不充分；术中使用气管插管-吸入复合麻醉，术后CO2残留气体使腹腔压力升高，胃肠蠕动受抑制，疼痛呻吟等，导致患者术后腹胀[5]。

1.4 肩背痛

据报道肩背痛发生率在35%～63%。手术头低足高位使腹腔内液体及残余CO2气体聚集上腹部刺激膈肌及膈神经，同时受重力影响，若手术时间长，可造成肩部疼痛[6-7]。另外，腹腔镜所需的高压气腹可导致膈肌功能障碍，在较大气腹压力下，膈肌因被动上抬而呈极度紧张状态，持续强烈牵拉膈下神经，导致神经缺血、水肿，术后患者可出现明显肩背和上腹部疼痛[8]。

1.5 低体温

导致低体温的主要原因有：环境、输液、药物、患者自身因素等。檀旭红等[9]报道：输液液体未加温，使用挥发消毒液，患者年龄＞50岁、手术时间≥2 h、麻醉时间(95～155min)、污染手术、术前未主动保暖等，是患者全麻期间发生低体温的独立危险因素。术前禁食、禁水，紧张、恐惧等情绪使血液重新分配，影响回心血量和微循环，易致低体温，若患者体质较差、情绪波动较大，机体对冷刺激的感应更明显，则术中体温降低显著[10-11]；手术室采用空气净化层流系统，为保障消毒效果，采取空气快速对流，患者裸露皮肤后环境温度较低，体温下降明显[12]；麻醉药品的扩血管作用，引起散热增加；术中反复大量的生理盐水冲洗，覆盖于患者身体上的手术铺巾部分被浸透，使机体热量散失[13]，导致低体温。

1.6 下肢静脉血栓

患者截石位时，下肢约束带捆绑过紧，压迫腘窝处的血管和神经[14]，同时，气腹时腹腔内压力增高，妨碍下肢静脉回流，小腿血液循环障碍，可造成下肢静脉血栓形成[6]。

1.7 尿潴留

腹腔镜手术使膀胱遭受刺激，导致膀胱膨胀感减低；术后镇痛泵的使用影响排尿系统的反射，及患者对导尿管机械性的不适宜等[15]是尿潴留发生的原因。

1.8 神经肌肉损伤

神经损伤多由手术体位导致，发生在腓总神和臂丛神经。由于腓总神经位置表浅，神经周围是坚硬的骨组织，因此极易损伤。截石位时腘窝搁至腿架上，膝关节弯曲，小腿下垂，夹角小，小腿的重力和躯干牵引力集中于腘窝顶部，受力面积小，压强大，或是体位摆放角度＞120°使腓总神经张力变高，导致腘窝的神经血管损伤[14,16]。长时间头低臀高位，在重力的作用下，患者会随着床位倾斜使头部滑向一侧，若巡回护士未能及时发现并调节托手板位置或外展的上肢随着床位倾斜而倾斜，一旦患者上肢外展＞85°时，臂丛神经就会遭受到第一肋骨、锁骨、胸小肌腱的牵拉和挤压出现臂丛神经损伤[16-17]。 人体两腿生理跨度为45°，麻醉状态下，手术摆放体位两腿外展过大，可致肌肉损伤[14]。

2 并发症的预防和护理

2.1 咽喉部不适

鼓励患者术后早下床活动，嘱患者6 h后深呼吸、多饮水，必要时口服含片及祛痰药，遵医嘱予雾化吸入地塞米松和吸氧，缓解咽喉部不适[18]。

2.2 恶心呕吐

有研究报道[19]于麻醉前10 min静脉滴入托烷司琼5mg可有效地降低术后恶心呕吐的发生率及严重程度，与术毕出恢复室前等同用药的Ⅱ组比较，效果更佳。韩叶芬等[20]认为，单用一种药物不能完全预防术后恶心呕吐的发生，且药物还会带来副作用，采用中医护理技术防治腹腔镜术后恶心呕吐效果显著。方法如下：对麻醉复苏返回病房的术后病人进行干预，取双内关、双足三里，中脘等穴行穴位按摩和艾灸。先用拇指指腹按压足三里、内关各2min，出现酸、麻、胀后再轻柔5s～10s，以中脘为中心向外辐射2cm用指腹反复揉压3min，60次/min，以指下有弹拨感为度；再用艾条对上述穴位行温和悬灸。穴位按摩联合艾灸，可“温经通络、强健脾胃、行气导滞、降逆止吐”，不仅能有效预防恶心呕吐的发生，还可减轻患者腹胀、肩痛等症状。

2.3 腹胀

张海芹等[2]将80例接受腹腔镜手术的妇科病人等分为对照组和试验组，两组均执行常规护理，试验组再加予循证护理，即术后进食前，嘱患者先饮一杯温开水，然后口服少量流质饮食，以促进胃肠道功能恢复；术后早期协助患者进行主动及被动床上运动，术后6h鼓励患者下床活动，结果试验组仅1例发生腹胀(1/40)明显低于对照组(4/40)。黄建华[21]在患者术后6h鼓励其下床活动，并给予艾灸神阙、天枢、足三里、上巨虚穴，结果98例观察组患者肠鸣音恢复时间(h)及首次肛门排气时间(h)分别为(32.3±6.8)、(36.5±7.2)，明显少于对照组98例患者的(46.7±9.0)、(47.5±9.8)，促进了肠蠕动和肛门排气，减轻术后腹胀。此外，麻醉清醒后，给予患者咀嚼无糖口香糖2片/次，4次/d，每次嚼10～15min，可反射性地引起唾液分泌，刺激胃肠道释放胃泌素、胰多肽和神经加压素，促进了肠蠕动和肛门排气，避免腹胀并减轻患者痛苦，还可预防肠黏连、肠梗阻，消除口干、口臭等[22]。

2.4 肩背痛

尽可能将手术耗时控制在4h之内，一旦无需取截石位时，立即将受术者恢复至平卧体位。头低脚高位角度＜20°，同时辅以软垫肩托，既不影响手术视野及损伤，又可实现较好的气腹性肩部疼痛缓解效应[23]。在手术过程中满足操作的前提下尽量使用较低的气腹压力，可明显降低术后肩痛的发生率；术毕行常规腹腔冲洗时将体位调整为30°头高臀低位，有利于液体流入盆腔，可减少积血积液对膈肌的刺激，降低术后肩痛的发生。此外术后常规低流量吸氧，加速CO2排出，也可减轻不适。对于症状明显者协助其多活动，勤翻身，配合局部按摩、热敷、轻压腹壁，及时将残余气体排出。对于疼痛严重者指导其采取30°臀高头低位，让CO2气体向盆腔聚集，减少残余气体对膈肌、膈神经及肋间神经的刺激，缓解症状，同时进行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸，可以减轻肩痛的发生[24]。术后 6h 在床上翻身及平卧位做双手交叉于脑后伸举双上肢；双手置于身体两侧，伸直抬腿；双掌分别撑住身体两侧床铺，双腿平放，挺举腰部；膝胸卧位等保健操，可有效降低肩背痛的发生率[25]。

2.5 低体温

围术期低体温的预防和治疗是关系围术期患者安全以及手术成败的关键因素。将手术室温度维持28～30℃，预热被褥、无菌手术单；消毒液加温至37℃；患者脚部套保温套，对输入的血液、液体进行加热，使液温处于37℃左右；CO2气腹加温；严格控制手术操作时间，术中尽量减少裸露面积，及时覆盖毛毯，防止热量散失；手术后采用加温呼吸器；以上干预措施，可避免低体温，降低术后出现寒战的概率[26-27]。

2.6 下肢静脉血栓

据文献报道[16,23]术前对有高血压、糖尿病、高血脂等血液高凝状态患者应用低分子肝素钙、肢体上脉冲气压治疗仪；手术应用改良截石位，将受术者下垂位的小腿改为水平位，使踝关节略高于膝关节，以减轻小腿局部压力，促进下肢供血回流；或用弹力绷带对患者足趾到膝盖下行重叠均匀包带，手术完毕先打开固定带与弹力绷带，轻轻拍打或推揉患者腿部再缓慢放置床上，间隔8分钟后放下另一条腿；术后嘱患者早活动双下肢等护理措施，可防止下肢静脉血栓的发生。

2.7 尿潴留

术前指导患者进行提肛训练，并掌握盆底、会阴肌肉训练方法，增加逼尿肌收缩功能；术后嘱患者多饮水，增加排尿量；调整镇痛泵的剂量和流速，减少药物对膀胱反射功能的影响；拔除导尿管前行夹闭训练，促进膀胱功能恢复；拔管后借助温水刺激、流水声等使得患者自行排尿，从而解除尿潴留[15]。

2.8 神经肌肉损伤

安置头低臀高位时，注意双上肢外展角度不超过90°，以避免过度牵拉；在腿架上置软垫，妥善固定双下肢，外展应＜110°，支架不可过高，使小腿处于水平位；手术过程中，术者不得倚靠于患者外展的肢体，以免造成压迫而损伤神经。

3 结语

妇科腹腔镜术在我国临床应用已20余年，随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断发展完善，使得在临床诊疗中使用的途径越来越先进和广泛，手术并发症在有效的预防和护理措施干预下发生率越来越低，但仍是临床关注的重点，目前仍缺乏统一的并发症预防护理规范，有待于进一步深入研究。