胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断与治疗

孙秀梅

摘要：目的：评价胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断与治疗效果，总结诊治经验。方法：2014年1月～2015年12月，医院共收治胃与十二指肠溃疡急性穿孔患者174例，均立即查体，实验室检查，影像学检查，见检出游离气体129例，阴性者经胃内注气再次检查，腹腔穿刺阳性82.35%（28/34）;保守治疗16例，手术治疗158例，胃大部切除术25例、胃空肠吻合术6例、穿孔修补术120例，B超声引导引流管抽吸引流术7例。结果：死亡5例，其中并发休克死亡1例、十二指肠球部溃疡穿孔并发SIRS与MOD死亡4例，其余患者均成功出院;并发症发生率15.51%，并发症例次率18.39%，十二指肠溃疡穿孔、MODS成为独立影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）;手术患者，肠蠕动恢复时间（2.1±0.5）h，肛门排气恢复时间（8.4±2.5）h，住院时间（7.7±1.5）日。结论：胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断主要依据病史、临床表现、影像学检查，必要时联合穿刺检查;手术是主要治疗方法，并发MOD者死亡风险较高。

关键词：胃十二指肠溃疡;急性穿孔;诊断;治疗

【中图分类号】R574.63             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）13--01

消化溃疡一般是指胃与十二指肠溃疡，是临床常见病，成年人发病率是达10%～15%，且逐年上升[1]。胃与十二指肠溃疡患者以腹痛、饱胀为主要症状表现，久治不愈者可并发穿孔、出血，发病率约10%，若处置不及时，可致死亡[2]。临床上对于胃与十二指肠穿孔诊断并不困难，但尚无规范的治疗方法，总结经验非常必要。2014年1月～2015年12月，医院共收治胃与十二指肠溃疡急性穿孔患者174例，多数患者预后均较好，现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

本组174例患者，其中男131例、女43例，年龄14～84岁、平均（42.5±3.4）岁。<18岁17例，≥60岁63例。胃溃疡急性穿孔48例，十二指肠溃疡穿孔126例。患者以突发上腹疼痛为首发表现87例，出现板状腹征57例，高热54例，弥漫性腹膜炎体征130例，并发休克7例。有溃疡病史108例，有穿孔、出血病史30例。查体：心率≥90次/min者55例，呼吸频率≥20次/min者54例，外周血白细胞计数水平（WBC）>12.0×109个者34。并发SIRS45例，MODS 12例。饱餐后发作58例。

1.2方法

1.2.1 诊断

均立即查体，采样送检，进行血常规、凝血功能、血液生化检查，了解病史，立即进行床边超声检测，对于一般状况尚可者，立即安排立式胸腹透或腹部X 线片检查，部分联合CT检查。检出游离气体129例，阴性者经胃内注气再次检查确认有游离气体。34例有发热、腹部炎体征者，给予腹腔穿刺，阳性28例。拟诊后，立即安排胃镜检查，其余患者均急诊手术诊断。

1.2.2 治疗

保守治疗16例，给予胃肠减压、禁水食、胃肠道粘膜保护、抑酸治疗，部分患者联合抗感染治疗。严格体位管理，半坐卧位，禁止下床活动。给予静脉营养之支持，监测水电解质、肝肾功能，补液纠正水电解质紊乱，对于并发多器官功能衰竭、全身炎症反应综合征者急诊手术后安排ICU监护。其余158例均手术治疗，胃大部切除术25例、胃空肠吻合术6例、穿孔修补术120例，B超声引导引流管抽吸引流术7例。

2结果

死亡5例，其中并发休克死亡1例、十二指肠球部溃疡穿孔并发SIRS与MOD死亡4例，死于呼吸衰竭3例、心力衰竭1例。其余患者均成功出院，27例有并发症，并发症32例次，其中肺炎12例、切口感染10例、空肠口瘘2例、隔下气肿2例、肠梗阻2例、反流性胃炎2例、消化道出血1例、尿潴留1例。

有并发症者男性、板状腹征、高热、弥漫性腹膜炎体征、SIRS、MODS高于无并发症者，有并發症者胃溃疡急性穿孔、保守治疗史比重低于无并发症者。见表1。进行多因素Logistic回归分析，结果显示十二指肠溃疡穿孔[OR=2.04，95%CI（1.47～3.25）]、MODS[OR=13.47，95%CI（1.81～26.54）]成为独立影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。手术患者，肠蠕动恢复时间（2.1±0.5）h，肛门排气恢复时间（8.4±2.5）h，住院时间（7.7±1.5）日。

3讨论

详细了解病史、临床表现，结合影像学检查诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔并不困难，消化溃疡病史+餐后保障急性发作，高度怀疑为穿孔。腹部X线片是首选检查方法，可明确穿孔部位，不受肠气等因素干扰。胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗并不复杂，本组患者死亡率2.8%，处于正常水平，多见于病程较长的老年十二指肠球溃疡患者，因病程较长，内容物广泛出露，引起腹膜炎体征、腹腔感染等一系列病理变化，诱发器官衰竭，加之年龄较大，耐受差，死亡风险成倍增加。若送院及时，多数患者可获得显著疗效。从并发症发生情况来看，十二指肠溃疡穿孔、MODS成为独立影响因素，提示疾病本身才是并发症发生的绝对影响因素，手术治疗水平较高，患者明显获益，未带来明显的负面效应。手术治疗患者部分需接受切除手术，多为溃疡病情较严重、复发率较高的患者，切除、吻合手术严重影响患者术后生活质量[4]。近年来，越来越多的医师认识到保守治疗的价值，普遍认为对于空腹穿孔、腹腔渗液小或无的患者可采取保守治疗。

综上所述：：胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断主要依据病史、临床表现、影像学检查，必要时联合穿刺检查;手术是主要治疗方法，并发MOD者死亡分析较高。

参考文献：

[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胃溃疡中西医结合诊疗指南（草案）[J].中国中西医结合消化杂志，2011，19（l）：61-65.

[2]陈建英.难治性消化性溃疡病因与治疗[J].社区医学杂志，2010，8（18）：16-18.

[3]卢文中，谢文贤，李与勇.基层医院胃溃疡患者外科手术治疗探讨[J].中医医学工程，2011，19（7）：140-141.